王乙紅，李力達(dá)，董藝?yán)?，張軍，方穎

(1、上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200031；2、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

醫(yī)療科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展，其“風(fēng)險(xiǎn)無處不在”。有關(guān)調(diào)查顯示，2007年，美國醫(yī)療和藥物差錯(cuò)率高達(dá)28%，加拿大也達(dá)25%，澳大利亞和新西蘭也都達(dá)23%[1]。目前，我國雖尚無大宗有關(guān)醫(yī)療差錯(cuò)調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國源于醫(yī)療的差錯(cuò)事故已影響到3%～5%的住院病人[2]。相對(duì)而言，國外對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范的研究趨向成熟，美國、澳大利亞、加拿大等國家已形成較為完善的醫(yī)療安全不良事件評(píng)估防范系統(tǒng)，達(dá)到保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的[3]。

1　醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)研究?jī)?nèi)容

我國處于醫(yī)改深化時(shí)期，并未建立完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，政府或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)也缺乏能夠確切評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的工具，無法通過監(jiān)控監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)發(fā)出警示，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)給醫(yī)患雙方帶來的危害，故亟待建立完善的醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。以“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”為檢索詞，檢索CNKI數(shù)據(jù)庫（1999-2015），排除會(huì)議通知和重復(fù)文獻(xiàn)（見表1），國內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)研究較多的內(nèi)容依次為“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和處理措施”、“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成因和影響因素”2項(xiàng)，反映目前國內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的成因以及防范和處理途徑更重視和感興趣。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象、風(fēng)險(xiǎn)范疇和對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的研究方法在國內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)中涉及的內(nèi)容較少[4]，但防控機(jī)制是當(dāng)前研究的趨勢(shì)，如何做到未雨綢繆，將醫(yī)療安全不良事件對(duì)患者、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的影響降到最低程度，是值得探討的課題。目前，國內(nèi)在合理用藥、建立用藥質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系方面有很多的舉措和成效，例如建立醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)通報(bào)、臨床科室用藥監(jiān)控公示、重點(diǎn)藥品用藥總量監(jiān)控等[5]，為此，可以借鑒用藥質(zhì)量和安全評(píng)估體系建立的思路和方法，通過對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特征進(jìn)行分析，構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，可以全面、客觀、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不同疾病病種、特殊人群的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)變化的形態(tài)，從而事先控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生[6]。

表1　醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)研究?jī)?nèi)容頻次統(tǒng)計(jì)

2　醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特征分析

2.12013年至2017年醫(yī)療事故分析

2.1.1過失環(huán)節(jié)分析 2013年至2017年201起醫(yī)療事故涉及16類過失環(huán)節(jié)351次，其中手術(shù)操作不當(dāng)發(fā)生82次，占23.36%；觀察不細(xì)與處理不力發(fā)生60次，占17.09%；告知不當(dāng)發(fā)生56次，占15.95%；漏診誤診發(fā)生37次，占10.54%；病史缺陷發(fā)生27次，占7.69%。

2.1.2涉及學(xué)科分析 2013年至2017年201起醫(yī)療事故涉及17類一級(jí)學(xué)科210次，其中外科91次，占43.33%；內(nèi)科30次，占14.29%；婦產(chǎn)科29次，占13.81%；眼耳鼻喉科13次，占6.19%；兒科10次，占4.76%。

2.1.3責(zé)任人情況分析 2013年至2017年醫(yī)療事故涉及責(zé)任人230人，其中醫(yī)師222人，占96.52%；護(hù)士 6人，占 2.61%；醫(yī)技人員 2人，占 0.87%。責(zé)任人中具有高級(jí)職稱121人，占52.61%；中級(jí)職稱84人，占36.52%；初級(jí)職稱25人，占10.87%。所有責(zé)任人中具有碩士及以上學(xué)歷的有80人，占34.78%；本科學(xué)歷 129人，占 56.09%；大專學(xué)歷15人，占6.52%；中專及以下學(xué)歷6人，占2.61%。

2.22013年至2017年醫(yī)患糾紛發(fā)生情況分析

2.2.1涉及場(chǎng)所分析 2013年至2017年醫(yī)患糾紛上報(bào)信息中，注明糾紛涉及醫(yī)療場(chǎng)所共18001次。位列前三的分別是住院病房8944次，占49.69%；門診5467次，占30.37%；急診1951次，占10.84%。其余糾紛涉及頻次較高的場(chǎng)所有輔助科室檢查處319次（1.77%）、重癥監(jiān)護(hù)室300次（1.67%）、手術(shù)室245次（1.36%）等。

2.2.2涉及學(xué)科分析 2013年至2017年全市醫(yī)患糾紛涉及的二級(jí)學(xué)科中，普外科2412次，占13.07%；骨科 1778次，占9.63%；產(chǎn)科1261次，占6.83%；婦科1106次，占5.99%；心血管內(nèi)科699次，占3.79%。（詳見表2）

表2　2013年至2017年醫(yī)患糾紛涉及學(xué)科構(gòu)成

2.2.3涉及治療問題投訴的事由分析 2013年至2017年醫(yī)患糾紛中涉及治療問題11009次，其中發(fā)生頻次占10%以上的有：手術(shù)方式不當(dāng)4381次，占39.79%；治療延誤2018次，占18.33%；用藥不合理1162次，占10.56%（詳見表3）

表3　2013年至2017年醫(yī)患糾紛涉及治療問題投訴的事由構(gòu)成

2.2.4涉及制度執(zhí)行問題投訴的事由分析 2013年至2017年醫(yī)患糾紛中涉及制度執(zhí)行問題1017次，位列前五位的有：告知不足510次，占50.15%；搶救延誤126次，占12.39%；報(bào)告單信息有誤或有涂改57次，占5.6%；轉(zhuǎn)診不恰當(dāng)49次，占4.82%；投訴病史篡改或偽造20次，占1.97%。

就上述對(duì)醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛情況的統(tǒng)計(jì)分析，可獲悉醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在以下特點(diǎn)：⑴醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率與醫(yī)院的工作量、開展的診療科目、病情的疑難程度等因素相關(guān)。⑵大多數(shù)的醫(yī)患糾紛爭(zhēng)議以手術(shù)科室為主，如普外科、婦產(chǎn)科等，手術(shù)治療效果直接影響器官功能，患者對(duì)手術(shù)的期望值較高；并且由于手術(shù)科室的醫(yī)生往往重視治療過程，對(duì)患方的知情權(quán)重視不夠，醫(yī)患溝通不足，成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高發(fā)生的科室。⑶從醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所涉及的人員分布情況來看，醫(yī)護(hù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的主體，也成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主體。此外，易發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要為高級(jí)職稱醫(yī)師，主要是因?yàn)槁毞Q級(jí)別越高的醫(yī)療技術(shù)人員開展的較高難度技術(shù)和應(yīng)對(duì)疑難雜癥的機(jī)率越高，故醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生比例與職稱高低相持平[7]。

3　醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析

3.1社會(huì)因素 醫(yī)療工作的高風(fēng)險(xiǎn)性沒有得到民眾深度認(rèn)可、患者及家屬對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有限等因素造成人們對(duì)醫(yī)學(xué)給患者帶來的利益均深信不疑，但對(duì)醫(yī)療過程中存在的必然風(fēng)險(xiǎn)卻表現(xiàn)為認(rèn)識(shí)不足甚至故意忽略。同時(shí)，患者本身的狀態(tài)也是決定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高低的重要因素，就高危孕產(chǎn)婦來說，≥35歲孕產(chǎn)婦的合并癥及危重癥發(fā)生率較高，不同年齡組、孕次、產(chǎn)次及產(chǎn)檢次數(shù)的孕婦其合并癥及危重癥發(fā)生率具有明顯差異[8]。近年來，社會(huì)輿論的導(dǎo)向也成為引起醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一[9]。

3.2管理因素 醫(yī)療管理的內(nèi)容與方式方法決定著醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療運(yùn)行狀態(tài)，管理者和被管理者、管理工具以及硬件設(shè)施的應(yīng)用在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中均有一定程度的影響。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[10]，相比較發(fā)達(dá)國家而言，國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及上級(jí)行政主管部門醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠強(qiáng)，在醫(yī)療重點(diǎn)管理環(huán)節(jié)和醫(yī)療過程中未形成相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方案，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)來臨時(shí)，難以進(jìn)行迅速有效的應(yīng)對(duì)。就醫(yī)療運(yùn)行的主體，廣大醫(yī)務(wù)工作者而言，在醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)行的教育模式中，多重專業(yè)而輕職業(yè)人格塑造，未將足夠的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)和相關(guān)法律政策作為必要掌握的內(nèi)容納入教程，使其在從事醫(yī)療工作后缺乏足夠的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要因素之一[11]。

3.3技術(shù)因素 首先，醫(yī)學(xué)科學(xué)是實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)性科學(xué)，新技術(shù)、新項(xiàng)目在不斷完善中進(jìn)步，在經(jīng)驗(yàn)的積累過程中可能會(huì)有失敗或欠缺，對(duì)醫(yī)患雙方來說都存在不同意義上的風(fēng)險(xiǎn)。其次，疾病發(fā)生發(fā)展具有復(fù)雜、多變的特征。在臨床上經(jīng)?？梢钥吹?，相同的疾病會(huì)具有不同癥狀，而不同的疾病卻有類似表現(xiàn)，造成臨床診治中出現(xiàn)難以避免的誤判、誤診和誤治。即使隨著醫(yī)學(xué)水平、診斷水平、醫(yī)療設(shè)備不斷進(jìn)步，臨床誤診率依然會(huì)存在，而且必然保持著一定的百分比[12]。再者，一些高新技術(shù)和新型醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用實(shí)踐，在提高診療水平的同時(shí)，也在一定程度上提升了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。此外，對(duì)醫(yī)護(hù)人員本身而言，也有部分人員因責(zé)任心差、玩忽職守導(dǎo)致診療水平嚴(yán)重失誤；也有醫(yī)護(hù)人員因交流溝通水平有限而引發(fā)醫(yī)患矛盾，這些都增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。

4　建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的思考

目前，國內(nèi)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的研究重在從結(jié)果上探討如何處理應(yīng)對(duì)，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因缺乏根源性、系統(tǒng)性的研究，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)中管理部門和臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的界定和預(yù)測(cè)缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[13]。該文通過對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特征的分析發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高低不同、影響因子不同；同時(shí)，不同影響因子在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的作用程度和患者本身狀態(tài) （年齡、性別以及是否合并其他疾?。?duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估都有很大程度的影響。比如，患者的年齡與其PO(原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥)病程呈緊密相關(guān)性，即患者的年齡越大，其PO病程相應(yīng)會(huì)越長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松的癥狀和體征就會(huì)越嚴(yán)重[14]。因此，本文認(rèn)為可按疾病病種、特定人群等分類建立針對(duì)性強(qiáng)、具體化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。某一病種、某特定人群的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系至少應(yīng)包涵以下4方面的內(nèi)容：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響因子（指標(biāo)）、影響因子分類、影響程度（權(quán)重）、綜合因素的標(biāo)化。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，要基于典型案例的薈萃分析、專家經(jīng)驗(yàn)的積累萃取、科學(xué)統(tǒng)計(jì)方法的綜合運(yùn)用；同時(shí)建立的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系要應(yīng)用到醫(yī)療行為和醫(yī)療管理的實(shí)踐中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別和綜合評(píng)估，對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)，從而有效預(yù)警和防范、降低乃至規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。