章征兵，萬彩云，郭晨，許凱，唐芳，馮應(yīng)輝，李明，胡華琨

(江西省兒童醫(yī)院，南昌 330006)

隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，新生兒微創(chuàng)外科水平也逐年提高，尤其是新生兒胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)在臨床中廣泛的應(yīng)用[1]，但其給麻醉帶來了巨大的挑戰(zhàn)，最明顯的是氣道的管理。胸腔鏡手術(shù)原則上應(yīng)實施單肺通氣（OLV)，目前臨床上使用較多的是單腔氣管導(dǎo)管主氣管插管結(jié)合二氧化碳人工氣胸的方法來實現(xiàn)的。但這種方法存在肺萎陷不全、肺內(nèi)分流增加、低氧血癥發(fā)生率高等缺點。為尋求更理想的氣道管理方法，本研究將單腔氣管導(dǎo)管行支氣管插管以實施單肺通氣應(yīng)用于新生兒胸腔鏡手術(shù)中以觀察其臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患兒家長或合法監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。選擇2016年1月至2018年5月我院在胸腔鏡下輔助下行手術(shù)治療的新生兒患者40例，病種包括先天性食道閉鎖，先天性膈疝；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在氣胸、氣道畸形和嚴(yán)重心臟畸形及肝、腎功能異常者。將患兒隨機(jī)分為支氣管插管組（A組）和主氣管插管組（B組)，每組20例。

1.2麻醉及插管方法 所有患兒均采取氣管插管全麻，入室后予以長托寧0.01mg/kg、咪唑安定0.1mg/kg、瑞芬太尼 2μg/kg、維庫溴胺 0.1mg/kg誘導(dǎo)后行氣管插管。其中A組選擇較正常小0.5號的單腔氣管導(dǎo)管插入支氣管實施OLV。方法為：利用氣管導(dǎo)管管芯將氣管導(dǎo)管塑形，使導(dǎo)管尖端偏向手術(shù)對側(cè)，塑形角度控制在10-20度，在氣管導(dǎo)管過聲門后將其順自然曲度轉(zhuǎn)向目標(biāo)側(cè)支氣管，然后往里插直至有明顯阻力停止，根據(jù)聽診雙肺呼吸音確定導(dǎo)管位置；B組按常規(guī)選擇氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管插至主氣管，術(shù)中由術(shù)者在手術(shù)操作同時用鈍性胸腔鏡器械推移壓迫術(shù)側(cè)肺及結(jié)合二氧化碳人工氣胸的方法使術(shù)側(cè)肺萎陷，以實施OLV。插管成功后接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，建立中心靜脈通道和有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，術(shù)中泵注瑞芬太尼0.5μg/kg·min，右美托嘧啶 0.5μg/kg·h，維庫溴銨 70μg/kg·h 維持麻醉；兩組患兒OLV期間均采用壓力控制通氣模式，RR30-50次/min，通氣壓力控制在15-30cmH2O，吸氣和呼氣比值為 1：1～2， 吸入純氧，PEEP3～5cmH2O，根據(jù)血氣值調(diào)整呼吸參數(shù)，術(shù)中人工氣胸壓力在滿足手術(shù)的條件下維持在最低水平。A組待主要手術(shù)操作結(jié)束將氣管導(dǎo)管退至主氣管，恢復(fù)雙肺通氣。術(shù)中監(jiān)測膠體滲透壓，使之維持在20mmHg以上。

1.3監(jiān)測指標(biāo) ⑴記錄兩組患兒氣管插管成功的時間、手術(shù)時間、術(shù)中氣胸壓力、拔管后聲嘶發(fā)生率及住院時間等臨床指標(biāo)；⑵記錄OLV前(T0)、OLV 15min(T1)、OLV30min(T2)、OLV60min(T3)及術(shù)畢恢復(fù)雙肺通氣后10min(T4)各時點的HR、MAP、呼吸頻率(RR)、吸氣峰壓(PIP)、PEEP；測動脈血氣值并記錄pH、PaO2、PaCO2；⑶術(shù)中單肺通氣時術(shù)野暴露及肺萎陷情況（以Campos法表示，差：術(shù)側(cè)肺部分或完全未萎陷，影響手術(shù)操作；良：術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍有部分氣體殘存，但肺并無通氣，術(shù)野暴露基本滿意；優(yōu)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，術(shù)野暴露滿意）

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，資料結(jié)果用（x±s）表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時點比較采用重復(fù)測量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患兒一般資料比較 兩組患兒在年齡、體重、病種構(gòu)成、術(shù)后住院時間方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05)；而在手術(shù)時間方面A組低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)。見表1。

2.2兩組臨床指標(biāo)比較 兩組患兒氣管插管成功時間、拔管后聲嘶發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)中氣胸壓力，A組較B組低（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患兒各時點呼吸參數(shù)、血氣值及生命體征比較 組間比較，A 組 MAP、PIP 在 T1、T2、T3較 B組高，HR 在 T1、T2、T3較 B 組低；pH、PaO2在 T1時較B組低，而PaCO2在T1時較B組高；P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在其他時點無統(tǒng)計學(xué)差異；RR、PEEP在各時點比較均無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）；組內(nèi)比較，兩組患兒 PaCO2在 T1、T2、T3時較 T0時高，而 PaO2、pH 則較 T0時低，；B 組 HR 在 T1、T2、T3時較T0時高，MAP較T0時低，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表1　兩組患兒一般資料比較（x±s）

表2　兩組患兒臨床指標(biāo)比較（x±s）

表 3 患兒各時間點 HR、MAP、pH、PaO2、PaCO2及呼吸參數(shù)的比較（x±s）

2.4兩組患兒術(shù)野暴露情況比較 A組術(shù)野暴露優(yōu)良率上高于B組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4　兩組患兒術(shù)野暴露優(yōu)良率比較

3　討論

隨著胸腔鏡在新生兒外科的應(yīng)用，手術(shù)優(yōu)越性被充分證明，如切口美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等，但這也給現(xiàn)代麻醉學(xué)帶來了前所未有的挑戰(zhàn)，如何實施單肺通氣便是一大難點。由于缺乏適合于新生兒應(yīng)用的雙腔氣管導(dǎo)管或Univent導(dǎo)管，目前臨床上主要使用主氣管內(nèi)插管輔以人工CO2氣胸的方法行單肺通氣，這種通氣并非嚴(yán)格意義上的單肺通氣，而且存在許多缺點，尤其是肺的反復(fù)彭脹會影響手術(shù)的操作。為了提供更佳的術(shù)野，本研究將單腔氣管導(dǎo)管插入支氣管以實施單肺通氣。

研究結(jié)果顯示A組在術(shù)野暴露優(yōu)良率上明顯高于B組，即單腔氣管導(dǎo)管插入支氣管以實施單肺通氣可以提供更好的術(shù)野，這同時也使得手術(shù)進(jìn)展更加順利，A組手術(shù)時間也低于B組。但如何提高插管的成功率是本研究的一個關(guān)鍵難點，由于新生兒右側(cè)支氣管與主氣管夾角較左側(cè)小，故在插管時插入右側(cè)相對容易。而對于食道閉鎖或右側(cè)膈疝的患兒由于術(shù)野在左側(cè)胸腔，必須將氣管導(dǎo)管插入左支氣管行單肺通氣，但因為解剖的原因操作起來存在一定難度。本研究將氣管導(dǎo)管通過管芯塑形增加了插管的成功率和可控性。塑形角度十分重要，角度太小降低插管成功率，太大容易傷損氣管內(nèi)壁，經(jīng)過反復(fù)嘗試，我們認(rèn)為塑形角度控制在10-20度最佳。本研究結(jié)果也顯示該方法插管成功率高；與B組比較，插管時間及聲嘶等插管并發(fā)癥的發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異。但同時結(jié)果也顯示A組PIP高于B組，這是由于A組支氣管插管選擇的氣管導(dǎo)管較正常小0.5號，從而造成通氣時氣道壓力更大。

結(jié)果顯示B組在人工氣胸后即T1、T2、T3時均出現(xiàn)了HR增快，MAP下降；而A組HR、MAP未見明顯改變，即A組術(shù)中的血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，這可能與B組術(shù)中所需氣胸壓力高于A組有關(guān)。因為氣胸壓力的增加會影響回心血量，導(dǎo)致心排量下降[2]。B組 PaO2、pH 在 T1時較 A組高，而PaCO2在T1時較A組低。這可能與單肺通氣剛開始B組在T1時術(shù)側(cè)肺萎陷不全仍可進(jìn)行一定的通氣及機(jī)體HPV機(jī)制還未完全發(fā)揮作用有關(guān)，而后通過機(jī)體自身代償機(jī)制及調(diào)整呼吸參數(shù)使兩組患兒的 pH、PaO2、PaCO2無統(tǒng)計學(xué)差異。

兩組患兒在OLV后都出現(xiàn)了不同程度的PaO2下降和PaCO2升高。主要原因為單肺通氣時上側(cè)肺無通氣但仍有不同程度的血液灌流，造成肺內(nèi)分流；加之側(cè)臥位的體位影響，造成下側(cè)肺通氣小于灌流，進(jìn)一步導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加[3]。而對于術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病的患兒術(shù)中更容易出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳滯留[4]。所以為防止單肺通氣時低氧血癥的發(fā)生，必須加強通氣管理：⑴維持氣道通暢，及時清除氣道分泌物；⑵術(shù)中保證肌松，有利于增加下側(cè)肺及胸壁順應(yīng)性；⑶加強肺的保護(hù)a維持一定的膠體滲透壓，減少肺間質(zhì)的水腫；b術(shù)中通氣模式選擇，研究表明定壓通氣摸式是單肺通氣較為合理的模式，更有利于改善肺泡氧合，減少機(jī)械通氣期間肺的氣壓性損傷[5]；⑷吸入純氧通過提高通氣側(cè)肺的吸入氧濃度可引起通氣側(cè)肺血管擴(kuò)張改善通氣血流比；⑸維護(hù)好HPV機(jī)制缺氧性肺血管收縮(HPV)是肺循環(huán)對缺氧的代償性反應(yīng)，通過收縮缺氧的肺血管減少肺內(nèi)分流改善通氣血流比值，對減少OLV過程中低氧血癥的發(fā)生有重要的作用。但HPV一般在缺氧30min至1h后才起效，作用緩慢[6]。影響HPV的因素較多，其中所有吸入麻醉藥均可抑制HPV，而靜脈麻醉藥的影響則極小[7]，故在麻醉時優(yōu)先選用靜脈麻醉藥以減少對HPV的影響。本研究的結(jié)果顯示兩組患兒在T2、T3時的PaCO2較 T1時下降， 而PaO2較 T1時升高，可能與HPV起效時間有關(guān)。

綜上所述，單腔氣管導(dǎo)管支氣管插管單肺通氣可以安全的應(yīng)用于新生兒胸腔鏡手術(shù)中，而且可以提供更為理想的術(shù)野和穩(wěn)定的循環(huán)，但要掌握好插管技巧及加強術(shù)中通氣管理。