李 佳

(東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 大連 116025)

一、引 言

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)自2003年試點(diǎn)到全面推開實(shí)施進(jìn)程中的日益完善，農(nóng)村的健康風(fēng)險(xiǎn)管理體系逐漸構(gòu)建，有效緩解了農(nóng)民看病貴和看病難問題。“新農(nóng)合”與“舊農(nóng)合”最顯著的不同之處在于農(nóng)民繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼的需方補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的側(cè)重“補(bǔ)供方”向“補(bǔ)需方”的制度轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變正是在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革市場化整體背景下的現(xiàn)實(shí)選擇，即從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程中，與經(jīng)濟(jì)改革相配套的社會保障領(lǐng)域強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任逐漸成為一種普遍選擇，醫(yī)療保障領(lǐng)域也不例外。那么，在醫(yī)療領(lǐng)域市場化改革的大背景下，農(nóng)民對這種作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供的更注重“補(bǔ)需方”的“新農(nóng)合”福利供給機(jī)制現(xiàn)狀滿意嗎？與“舊農(nóng)合”相比，“新農(nóng)合”是否重新獲得了類似于“舊農(nóng)合”的福利認(rèn)同？本文嘗試從福利認(rèn)同視角對農(nóng)民的滿意度加以考察。

目前關(guān)于“新農(nóng)合”滿意度評價(jià)研究主要可以概括為兩個(gè)方面：滿意度直接評價(jià)和滿意度間接評價(jià)。滿意度直接評價(jià)是指通過設(shè)置調(diào)查問卷的相關(guān)問題直接考察農(nóng)民對“新農(nóng)合”的滿意程度。王紅漫等[1]利用2005年調(diào)查數(shù)據(jù)分析認(rèn)為，年齡、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、政策知曉度、報(bào)銷情況滿意度以及主觀期望共付率顯著影響農(nóng)民的滿意度。樊麗明等[2]結(jié)合2007年調(diào)查數(shù)據(jù)分析認(rèn)為，農(nóng)民對“新農(nóng)合”的滿意度為90.3%，因此絕大多數(shù)農(nóng)民對“新農(nóng)合”表示滿意，但更多的是帶有對這種恢復(fù)性制度認(rèn)同的特征，所以是對“新農(nóng)合”供給“量”的滿意而非“質(zhì)”的滿意。俞彤和張曙光[3]利用2008年調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)合ACSI模型指出農(nóng)民期望的醫(yī)療保健服務(wù)具有“強(qiáng)彈性”，因此對農(nóng)民的滿意度影響較大。段春陽等[4]認(rèn)為，報(bào)銷比例、封頂線等給付水平以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)以及報(bào)銷手續(xù)的繁雜程度是影響農(nóng)民滿意度的重要因素。張佳佳和陶田[5]認(rèn)為，農(nóng)民的去年人均收入水平、期望繳費(fèi)額、實(shí)際報(bào)銷比例、是否主動加入“新農(nóng)合”和“新農(nóng)合”服務(wù)是否到位，與“新農(nóng)合”整體滿意度顯著正相關(guān)。

滿意度間接評價(jià)是對滿意度綜合評價(jià)體系的完善。滿意度間接評價(jià)研究與直接評價(jià)相對應(yīng)，主要通過設(shè)置相關(guān)調(diào)查問卷問題間接考察農(nóng)民對“新農(nóng)合”的滿意程度。這類研究的重點(diǎn)主要考察農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同。彭國勝[6]認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會福利制度背景、文化傳統(tǒng)和人口結(jié)構(gòu)等不同層次因素顯著影響居民的福利認(rèn)同。由于福利認(rèn)同是通過社會成員對其所占據(jù)的社會角色的權(quán)利與義務(wù)感知來體現(xiàn)的，所以不同個(gè)體福利認(rèn)同存在差異。盡管福利認(rèn)同屬于心理學(xué)概念，但其仍在很大程度上遵循農(nóng)民的理性邏輯[7]，即農(nóng)民會根據(jù)自身實(shí)際情況對福利認(rèn)同做出評價(jià)。而針對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同視角研究并不多，于長永[8]利用2009年中部四省調(diào)查數(shù)據(jù)分析認(rèn)為，居住自然環(huán)境、醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷總額、醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕程度、健康改善程度和應(yīng)住院未住院等因素影響福利認(rèn)同，并指出農(nóng)民實(shí)際收益水平與福利認(rèn)同關(guān)系密切?？梢?，“新農(nóng)合”的滿意度與農(nóng)民的受益程度、服務(wù)水平等密切相關(guān)。也有學(xué)者設(shè)計(jì)了滿意度評價(jià)體系，具體涉及到評價(jià)指標(biāo)的選取、權(quán)重的設(shè)定以及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等[9]-[11]。

本文認(rèn)為，社會福利是指一個(gè)社會全體成員的個(gè)人福利的總和或個(gè)人福利的集合，社會福利中能夠直接或間接用貨幣衡量的那部分社會福利叫作經(jīng)濟(jì)福利。“新農(nóng)合”具有明顯的經(jīng)濟(jì)福利性，具體主要體現(xiàn)在繳費(fèi)機(jī)制和報(bào)銷機(jī)制兩個(gè)方面。繳費(fèi)機(jī)制方面，“新農(nóng)合”在強(qiáng)調(diào)個(gè)人繳費(fèi)的同時(shí)政府予以一定補(bǔ)貼，這種補(bǔ)償機(jī)制不僅能提高農(nóng)民參與的積極性，也能提高農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同。報(bào)銷機(jī)制方面，“新農(nóng)合”結(jié)合不同層級的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、不同的治療方式以及不同的疾病狀況給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，不僅有助于減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能提高農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同?？梢?，“新農(nóng)合”顯然具有明顯的福利性特點(diǎn)，但有關(guān)“新農(nóng)合”福利認(rèn)同視角研究仍不多見。本文擬用實(shí)地調(diào)查數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同程度及其影響因素，進(jìn)而從福利認(rèn)同視角豐富“新農(nóng)合”滿意度評價(jià)體系研究。

二、理論分析與模型構(gòu)建

本文擬用調(diào)查問卷中設(shè)定的問題，即“您認(rèn)為‘新農(nóng)合’成為您提高健康水平、抵御疾病的有效手段了嗎？”度量農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同。該問題以健康的視角試圖讓農(nóng)民回答“新農(nóng)合”對降低農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高自身健康狀況的積極影響，故包含健康水平和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)兩個(gè)不同維度。鑒于“新農(nóng)合”目標(biāo)就是降低農(nóng)民經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、提高農(nóng)民健康水平，因此該問題可以體現(xiàn)農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同程度，問題選項(xiàng)包括“否”和“是”，分別代表否定和贊同。鑒于福利認(rèn)同屬于主觀感受范疇，故容易受到不同個(gè)體特征差異的影響。本文在已有研究的基礎(chǔ)上將影響農(nóng)民福利認(rèn)同的因素概括為兩大類：一類是個(gè)體特征因素，如教育程度、收入水平、慢性病、是否參加其他保險(xiǎn)、繳費(fèi)水平等個(gè)體或家庭特征。另一類是個(gè)體經(jīng)歷因素，如報(bào)銷經(jīng)歷、整體評價(jià)、信息認(rèn)知、應(yīng)住院未住院、是否患過大病等因素。各影響因素對福利認(rèn)同可能的作用機(jī)制分析如下：

教育程度代表個(gè)體綜合分析能力，不同教育水平的農(nóng)民對“新農(nóng)合”機(jī)制認(rèn)知可能存在差異，如對“新農(nóng)合”繳費(fèi)補(bǔ)貼、報(bào)銷機(jī)制等方面更容易獲得信息認(rèn)知，因此高教育水平的農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同可能越高。

收入水平代表個(gè)體的支付能力，不同收入水平的農(nóng)民在繳費(fèi)能力和給付能力方面存在差異。由于“新農(nóng)合”制度在報(bào)銷比例、報(bào)銷額度等方面進(jìn)行了門檻設(shè)置，本文認(rèn)為，收入水平越高的農(nóng)民其繳費(fèi)能力和給付能力越強(qiáng)，更可能享受到“新農(nóng)合”政策福利，因此對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同可能越高。

慢性病代表農(nóng)民健康差異，患有慢性病的農(nóng)民發(fā)生醫(yī)療支出的概率更高且相對比較頻繁，如果慢性病患者受到的醫(yī)療補(bǔ)償越多，其對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同可能越高。

自評健康代表農(nóng)民健康狀況，隨著“新農(nóng)合”補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，健康狀況較差的農(nóng)民獲得“新農(nóng)合”補(bǔ)償?shù)臋C(jī)會和額度更大，因此健康越差的農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同可能越高。

是否患過大病代表了農(nóng)民真實(shí)的醫(yī)療需求，如果農(nóng)民患過大病并得到了“新農(nóng)合”的報(bào)銷，那么由于大額支出所獲得補(bǔ)償額較大，所以更可能表現(xiàn)出對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同。

是否參加其他保險(xiǎn)代表農(nóng)民風(fēng)險(xiǎn)意識差異，是否參加其他保險(xiǎn)可能與收入水平、健康狀況、風(fēng)險(xiǎn)意識有關(guān)。如果參加其他保險(xiǎn)受到收入水平的制約，那么由于“新農(nóng)合”作為其唯一的保險(xiǎn)機(jī)制，可能對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較高。如果參加其他保險(xiǎn)受到自評健康影響，那么健康水平較差的農(nóng)民可能對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較低。如果參加其他保險(xiǎn)與健康風(fēng)險(xiǎn)意識有關(guān)，那么健康風(fēng)險(xiǎn)意識較強(qiáng)的農(nóng)民可能由于“新農(nóng)合”與商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償差異較大而導(dǎo)致對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較低。如果參加其他保險(xiǎn)視為對“新農(nóng)合”的重要補(bǔ)充，那么其對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同可能較高。

報(bào)銷經(jīng)歷代表農(nóng)民受益程度差異，由于受益程度不同，只報(bào)銷門診或住院的農(nóng)民可能比門診住院均報(bào)銷過的農(nóng)民福利認(rèn)同較低，而僅報(bào)銷門診的農(nóng)民可能比有住院報(bào)銷經(jīng)歷的農(nóng)民低。

整體評價(jià)代表農(nóng)民滿意度差異，綜合評價(jià)是個(gè)綜合指標(biāo)，還包括“新農(nóng)合”外的其他因素，故整體評價(jià)越高的農(nóng)民可能越發(fā)表現(xiàn)出對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同。

住院狀況代表農(nóng)民住院需求，一般大病治療需要住院，如果出現(xiàn)醫(yī)生建議住院而患者沒有住院的情況，多數(shù)原因可能是患者的經(jīng)濟(jì)承受能力有限，那么農(nóng)民的受益程度就會受到限制，導(dǎo)致其對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較低。

繳費(fèi)水平代表農(nóng)民的支付意愿，不同繳費(fèi)水平的農(nóng)民可能受到繳費(fèi)能力和自身健康水平的雙重影響。如果繳費(fèi)水平受到繳費(fèi)能力的制約，那么其對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較低，因?yàn)橛捎诶U費(fèi)能力導(dǎo)致其可能存在相應(yīng)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。如果繳費(fèi)水平與自身健康水平相關(guān)，導(dǎo)致健康狀況越差的農(nóng)民所能承受的繳費(fèi)水平可能越高，那么其對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同可能較高。

信息認(rèn)知代表農(nóng)民信息認(rèn)知差異，本文通過農(nóng)民是否了解“新農(nóng)合”的報(bào)銷比例度量其信息認(rèn)知度。如果農(nóng)民比較了解“新農(nóng)合”的報(bào)銷比例，那么其對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同可能越高。

以上影響機(jī)制的理論分析還需要具體實(shí)踐的檢驗(yàn)，因?yàn)椴煌蛩赜绊懜＠J(rèn)同的機(jī)制可能受到其他因素的制約。本文擬用二元離散變量為被解釋變量，即是否認(rèn)同“新農(nóng)合”的福利作用。在以上理論分析中的影響因素作為基本解釋變量的基礎(chǔ)上，構(gòu)建福利認(rèn)同影響因素的基本計(jì)量經(jīng)濟(jì)模型(1)。

(1)

其中，Y代表農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同，即用“新農(nóng)合”成為您提高健康水平、抵御疾病的有效手段了嗎？”度量農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同狀況。被解釋變量主要有“是”和“否”。X為解釋變量，包括個(gè)體特征因素和個(gè)體經(jīng)歷因素。為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

三、數(shù)據(jù)說明與基本統(tǒng)計(jì)描述

(一)數(shù)據(jù)說明

本文數(shù)據(jù)主要來源于東北財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院2012年9月開展的“新農(nóng)合”實(shí)施效果調(diào)研，并于2015年進(jìn)行了跟蹤調(diào)查訪談，豐富了一手?jǐn)?shù)據(jù)。該調(diào)查采用隨機(jī)抽樣選擇樣本。具體抽樣辦法是將大連市各縣市按照經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平分為三類，并在每類中隨機(jī)選擇一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，然后在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取一個(gè)行政村，最終選取經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的旅順口區(qū)李家村、“新農(nóng)合”開展較好的金州區(qū)大魏家村，以及經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的瓦房店市元臺鎮(zhèn)。本次調(diào)查共發(fā)放問卷230份，其中有效問卷201份，有效問卷率為87%。此外，調(diào)查員通過與市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道等衛(wèi)生部門的工作人員進(jìn)行深入訪談，詳細(xì)了解最新的“新農(nóng)合”政策以及實(shí)施中存在的問題。通過與基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生等基層醫(yī)療工作者的深入訪談，詳細(xì)了解農(nóng)民對“新農(nóng)合”的認(rèn)知情況及其在具體工作中存在的問題。這些素材為本文的分析奠定了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

(二)基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)描述

由表1可知，調(diào)查對象男女占比相當(dāng)，大約各占50%；40歲以上農(nóng)民占80%，由于這部分農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求較多，因此更能真實(shí)反映“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同現(xiàn)狀；初中及以下教育水平占比達(dá)到84.6%，農(nóng)民的教育程度仍然較低；家庭年均收入3萬元以下達(dá)到65.2%；63.2%的農(nóng)民患有慢性病，農(nóng)村慢性病狀況不容忽視；56.7%的農(nóng)民自認(rèn)為健康狀況較好；11.9%的農(nóng)民患過大病；81.1%的農(nóng)民只參加“新農(nóng)合”；從來沒有報(bào)銷過的農(nóng)民達(dá)到44.2%，門診和住院均報(bào)銷過占比為10.0%；41.3%的農(nóng)民并不了解報(bào)銷比例；69.1%的農(nóng)民對“新農(nóng)合”整體評價(jià)較高；15.4%的農(nóng)民出現(xiàn)過應(yīng)該住院未住院的情況；32.3%的農(nóng)民能夠承受的繳費(fèi)水平在100元以上；87.1%的農(nóng)民認(rèn)為“新農(nóng)合”是提高健康水平、抵御疾病健康風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較高。

(三)福利認(rèn)同影響因素交叉分析

為了初步了解不同因素的作用，本文主要選擇報(bào)銷經(jīng)歷、自評健康、信息認(rèn)知、應(yīng)住院未住院、繳費(fèi)水平等因素與福利認(rèn)同做交叉分析(如表2所示)，探討各因素對福利認(rèn)同的影響程度。

報(bào)銷經(jīng)歷。沒有報(bào)銷經(jīng)歷的農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同最低，達(dá)到68.0%，而有門診住院報(bào)銷經(jīng)歷的農(nóng)民則表現(xiàn)出很高的福利認(rèn)同，全部選擇贊同。只有門診報(bào)銷經(jīng)歷的農(nóng)民福利認(rèn)同更高，只有住院報(bào)銷經(jīng)歷的農(nóng)民福利認(rèn)同與福利不認(rèn)同的占比相當(dāng)。原因可能是只有住院報(bào)銷經(jīng)歷的農(nóng)民對實(shí)際報(bào)銷比例較低不滿意，因?yàn)樽≡褐委熤性S多醫(yī)藥品并不在基本的醫(yī)療保障藥物報(bào)銷范圍內(nèi)，進(jìn)而影響農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同的判斷。

自評健康。健康較好的農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較高，健康不佳的農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同基本一致，所占比率均為24.0%。

信息認(rèn)知。農(nóng)民對“新農(nóng)合”報(bào)銷比率不了解導(dǎo)致對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較低的比率為52.0%，而對“新農(nóng)合”報(bào)銷比率比較了解的農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較高，所占比率達(dá)到60.6%。這說明信息認(rèn)知在一定程度上影響福利認(rèn)同。

應(yīng)住院未住院。如果出現(xiàn)醫(yī)生建議住院而沒有住院的現(xiàn)象，那么農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同就會明顯較低，所占比率僅為14.9%，而沒有出現(xiàn)這種問題的農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較高的比率則達(dá)到85.1%。這說明如果減少農(nóng)民未住院現(xiàn)象，便能極大地提高農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同。對于放棄理應(yīng)住院治療的農(nóng)民而言，一般情況下經(jīng)濟(jì)因素是最大的就醫(yī)障礙，貧困群體更是如此。

繳費(fèi)水平。繳費(fèi)水平越高的農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同越低，而繳費(fèi)水平越低的農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同反而更高。從實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因可能是，繳費(fèi)水平越高的農(nóng)民支付能力越強(qiáng)，或自評健康狀況不佳，繳費(fèi)意愿較強(qiáng)。如果是第一種原因，那么這部分農(nóng)民很可能會購買商業(yè)保險(xiǎn)，從保障水平角度而言，“新農(nóng)合”顯然不具有優(yōu)勢，故對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較低。如果是第二種原因，那么可能是農(nóng)民對“新農(nóng)合”的期望較大，心理預(yù)期的差距導(dǎo)致福利認(rèn)同較低。而繳費(fèi)水平越低的農(nóng)民認(rèn)同較高也可能有兩種原因：一是農(nóng)民支付能力較差；二是身體健康較好，不愿意支付更高水平的繳費(fèi)。第一種原因可能是“新農(nóng)合”確實(shí)能夠減輕自己的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較高。第二種原因可能源于農(nóng)民對“新農(nóng)合”的制度信任，認(rèn)為一旦發(fā)生疾病問題應(yīng)該能夠得到“新農(nóng)合”的及時(shí)報(bào)銷與補(bǔ)償，故對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同也會較高。可見，貧困群體對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較高， “新農(nóng)合”對農(nóng)民的積極作用值得肯定。

表2福利認(rèn)同影響因素交叉分析

四、實(shí)證分析

利用Eviews6.0對模型(1)進(jìn)行二元離散Probit模型實(shí)證分析，估計(jì)結(jié)果如表3所示。

由表3可知，影響福利認(rèn)同的因素中比較顯著的變量主要有繳費(fèi)水平、自評健康、慢性病，整體評價(jià)以及有門診報(bào)銷經(jīng)歷等變量。各變量的影響機(jī)制如下：

繳費(fèi)水平與福利認(rèn)同負(fù)相關(guān)，表明繳費(fèi)水平越高，福利認(rèn)同越低。按照理論分析，如果繳費(fèi)水平與繳費(fèi)能力相關(guān)，那么繳費(fèi)水平越高其福利認(rèn)同越低。這意味著隨著繳費(fèi)水平的不斷提高，可能降低農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同。鑒于繳費(fèi)水平提高是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金、提高保障待遇的重要選擇，短時(shí)間內(nèi)提高保費(fèi)仍是政策趨勢，所以一定要注意繳費(fèi)水平的合理增長，避免因繳費(fèi)水平增長幅度擴(kuò)大而降低農(nóng)民的福利認(rèn)同，致使農(nóng)民放棄參加“新農(nóng)合”，因?yàn)榻】递^好的農(nóng)民出于短期的理性選擇的需要而發(fā)生“逆向選擇”效應(yīng)，最后會導(dǎo)致“新農(nóng)合”的不可持續(xù)性。

表3 “新農(nóng)合”福利認(rèn)同影響因素分析結(jié)果

變 量系 數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Z統(tǒng)計(jì)量P值教育程度-0.3270.403-0.8120.416收入水平0.1920.2730.7030.481慢性病-1.3130.750-1.7510.079自評健康0.8020.4191.9140.055是否患過大病-0.5640.796-0.7080.478是否參加其他保險(xiǎn)0.5490.9140.6000.548門診報(bào)銷 1.8480.8312.2230.026住院報(bào)銷-0.0200.729-0.0280.977門診住院報(bào)銷40.5004.99E+080.0011.000整體評價(jià)-2.0670.454-4.5490.000應(yīng)住院未住院-0.1320.834-0.1580.873繳費(fèi)水平-0.6150.279-2.2030.027信息認(rèn)知0.2290.6220.3680.712截距項(xiàng)7.2021.9983.6030.000

注：門診報(bào)銷、住院報(bào)銷、門診住院報(bào)銷均以沒有報(bào)銷經(jīng)歷為參照組。

自評健康與福利認(rèn)同正相關(guān)，表明農(nóng)民健康狀況越差，福利認(rèn)同越高。健康越差的農(nóng)民利用醫(yī)療服務(wù)的可能性越高，獲得的“新農(nóng)合”補(bǔ)貼的可能性和額度越大，進(jìn)而表現(xiàn)出了較高的福利認(rèn)同。這說明“新農(nóng)合”確實(shí)發(fā)揮了分散農(nóng)民健康風(fēng)險(xiǎn)的重要作用，尤其獲得了健康狀況不佳者的福利認(rèn)同，可以說實(shí)現(xiàn)了“新農(nóng)合”健康保障的基本目標(biāo)。

地膜綜合利用和污染治理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，影響因素多，涉及面廣，在實(shí)際工作中應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌推進(jìn)地膜推廣應(yīng)用和殘膜回收利用。

慢性病與福利認(rèn)同正相關(guān)，表明慢性病患者福利認(rèn)同較高。隨著疾病譜從傳染病向慢性病轉(zhuǎn)變，農(nóng)民的慢性病患者比重呈顯著的遞增趨勢。大連市的“新農(nóng)合”對慢性病報(bào)銷給予了一定的優(yōu)惠措施，經(jīng)過近年的政策實(shí)施，說明“新農(nóng)合”在向慢性病患者傾斜的過程中獲得了慢性病患者的福利認(rèn)同。

整體評價(jià)與福利認(rèn)同負(fù)相關(guān)，表明整體評價(jià)越低，福利認(rèn)同越低。整體評價(jià)既包括“新農(nóng)合”政策本身，也包括“新農(nóng)合”的管理體制，如果“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較好，但由于管理體制的不順，如報(bào)銷手續(xù)比較麻煩，同樣會影響農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同?？梢?，在加強(qiáng)“新農(nóng)合”政策建設(shè)完善的同時(shí)必須重視相關(guān)的服務(wù)配套措施，如加強(qiáng)政策宣傳，簡化報(bào)銷手續(xù)，提高基層醫(yī)療服務(wù)可及性等。

有門診報(bào)銷經(jīng)歷的農(nóng)民比沒有任何報(bào)銷經(jīng)歷的農(nóng)民表現(xiàn)出更高的福利認(rèn)同。門診報(bào)銷受益較為直接，農(nóng)民的受益感最強(qiáng)，因而應(yīng)該在合理控制醫(yī)藥費(fèi)的同時(shí)不斷擴(kuò)大農(nóng)民門診報(bào)銷的范圍比率，通過定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等增強(qiáng)農(nóng)民可選擇范圍，讓更多的農(nóng)民直接受益。

其余變量的影響則表現(xiàn)得不顯著，各變量的影響機(jī)制如下：

教育程度與福利認(rèn)同負(fù)相關(guān)，表明教育程度越高，福利認(rèn)同越低。按照理論分析，教育程度越高的農(nóng)民由于更熟悉“新農(nóng)合”的福利性，導(dǎo)致其對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較高，實(shí)證結(jié)果與理論分析不一致的主要原因可能是教育程度越高的農(nóng)民對“新農(nóng)合”的期待越高，而“新農(nóng)合”在報(bào)銷限制等方面的設(shè)計(jì)可能與其期望存在差異，進(jìn)而導(dǎo)致其對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較低?？梢?，“新農(nóng)合”在制度設(shè)計(jì)上需要不斷地優(yōu)化。

收入水平與福利認(rèn)同正相關(guān)，表明收入水平越高，福利認(rèn)同越高。目前，“新農(nóng)合”的報(bào)銷機(jī)制仍受制于收入水平，隨著“新農(nóng)合”報(bào)銷水平的提高，農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用支出也隨之增加，導(dǎo)致農(nóng)民實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍在增加。按照醫(yī)療服務(wù)籌資和利用的公平性理念，籌資水平與收入相關(guān)和醫(yī)療服務(wù)利用與需求相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)體系才是相對公平的制度，從目前看，高收入者對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較高說明可能存在醫(yī)療服務(wù)利用的不平等性[12]。

是否參加其他保險(xiǎn)與福利認(rèn)同正相關(guān)，表明參加其他保險(xiǎn)(如商業(yè)保險(xiǎn))的農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同越高。參加多種保險(xiǎn)的農(nóng)民健康風(fēng)險(xiǎn)意識較強(qiáng)，這部分群體可能將“新農(nóng)合”作為醫(yī)療健康風(fēng)險(xiǎn)保障中的重要組成部分，總體上比較認(rèn)可“新農(nóng)合”的福利性。

是否患過大病與福利認(rèn)同負(fù)相關(guān)，表明患過大病的農(nóng)民福利認(rèn)同越低?！靶罗r(nóng)合”的補(bǔ)償重點(diǎn)是大病，一般以住院治療為標(biāo)準(zhǔn)衡量。大病治療意味著醫(yī)療費(fèi)用較高，說明這部分群體獲得的大病實(shí)際補(bǔ)償與心理預(yù)期有差距，甚至大病補(bǔ)償后仍使家庭承受了較大的經(jīng)濟(jì)壓力，導(dǎo)致其對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同較低。這也在一定程度上說明，“新農(nóng)合”的大病補(bǔ)償機(jī)制仍有待完善。

應(yīng)住院未住院與福利認(rèn)同負(fù)相關(guān)，表明如果出現(xiàn)應(yīng)住院而未住院的情況，農(nóng)民的福利認(rèn)同越低。造成這種現(xiàn)象的原因大多是出于經(jīng)濟(jì)承受能力考慮。不容忽視的是，農(nóng)民小病拖成大病，最后導(dǎo)致大病開支過多或放棄治療現(xiàn)象并不少見。盡管這屬于主觀原因，但也說明一旦出現(xiàn)放棄住院的情況，農(nóng)民便自然地降低“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同。可見，讓農(nóng)民看得起病，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性將會提高農(nóng)民的福利認(rèn)同。

住院報(bào)銷和門診住院報(bào)銷的農(nóng)民福利認(rèn)同越高。有報(bào)銷經(jīng)歷的農(nóng)民是“新農(nóng)合”的直接獲益者，沒有報(bào)銷經(jīng)歷的農(nóng)民顯然會由于沒有受益而導(dǎo)致較低的認(rèn)同度，當(dāng)然這也是可以理解的，只要不影響農(nóng)民的參合意愿，根據(jù)大數(shù)定律原則，一般農(nóng)民均會得到“新農(nóng)合”的補(bǔ)償?？梢?，提高政策宣傳，做好輿論引導(dǎo)，提高參合意愿，以提高農(nóng)民的福利認(rèn)同。

五、結(jié)論與建議

在實(shí)地調(diào)研基礎(chǔ)上，本文實(shí)證分析了農(nóng)民“新農(nóng)合”福利認(rèn)同的影響因素，研究結(jié)果表明，農(nóng)民個(gè)體特征和個(gè)人經(jīng)歷一定程度影響了農(nóng)民對“新農(nóng)合”的福利認(rèn)同。繳費(fèi)水平、自評健康、慢性病、整體評價(jià)以及有門診報(bào)銷經(jīng)歷等變量非常顯著，而教育程度、收入水平、是否參加其他保險(xiǎn)、是否患過大病、應(yīng)住院未住院、住院報(bào)銷和門診住院報(bào)銷等變量則不顯著。盡管各變量顯著與否存在差異，但研究結(jié)論仍具有一定的啟示意義。

作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供的“新農(nóng)合”為什么存在福利認(rèn)同的差異值得系統(tǒng)思考。

第一，合理確定作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的“新農(nóng)合”的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。主要涉及醫(yī)療費(fèi)用增長機(jī)制、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療費(fèi)用籌資機(jī)制。目前首先要制定醫(yī)療費(fèi)用合理增長機(jī)制，在明確政府、社會、參保人的權(quán)責(zé)基礎(chǔ)上，制定合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和籌資標(biāo)準(zhǔn)。這意味著“新農(nóng)合”的制度設(shè)計(jì)必須是科學(xué)合理的。制度的合理性是“新農(nóng)合”福利認(rèn)同的基礎(chǔ)。

第二，增強(qiáng)農(nóng)民的健康風(fēng)險(xiǎn)管理意識。雖然“新農(nóng)合”具有一定的福利性，但并非是“免費(fèi)的晚餐”。農(nóng)民參加“新農(nóng)合”更多的是化解自身經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，與其說是國家鼓勵(lì)參保，不如說是農(nóng)民為了自身健康自愿參保。故這種健康意識的轉(zhuǎn)變還有待改進(jìn)?；鶎诱M織應(yīng)利用多種手段宣傳培育健康風(fēng)險(xiǎn)管理意識的重要性，避免部分農(nóng)民由于漏保而導(dǎo)致因病致貧。使農(nóng)民從“要我參保”向“我要參?！鞭D(zhuǎn)變，觀念的變化必然會導(dǎo)致“新農(nóng)合”的良性發(fā)展。

第三，采取多種措施提高制度吸引力。面對農(nóng)民面臨的門診住院報(bào)銷中存在的問題，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)及其管理者必須多管齊下，切實(shí)解決醫(yī)保報(bào)銷的便利性、醫(yī)保支付的有效性、醫(yī)療監(jiān)督的及時(shí)性，在簡化手續(xù)、擴(kuò)大基層藥品目錄范圍、增強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管等方面，切實(shí)讓農(nóng)民感受到“新農(nóng)合”的便捷性與受益性。

第四，推動農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，尤其是村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建設(shè)?？h級公立醫(yī)院改革被賦予了重要職責(zé)，但基層的村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給能力匱乏更不容忽視。完善基層醫(yī)療服務(wù)體系不僅是分級診療的重要組成部分，更是農(nóng)民最迫切的現(xiàn)實(shí)需要。目前，縣級醫(yī)院在某種程度上對農(nóng)民而言仍是遙不可及的，農(nóng)村最缺乏的是最基層的醫(yī)療服務(wù)體系，尤其是醫(yī)療服務(wù)人才嚴(yán)重供給不足，如何將優(yōu)秀醫(yī)療服務(wù)人才吸引到農(nóng)村是不得不思考的重要現(xiàn)實(shí)問題。利用市場化手段，結(jié)合政府調(diào)控引導(dǎo)，制定出臺具體的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才支持計(jì)劃應(yīng)盡早提上日程。