李運(yùn)江，周坦洋，張?jiān)懒?，王薇薇，孫軍輝*

(1.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰介入中心，浙江 杭州 310003；2.杭州市西溪醫(yī)院放射科，3.肝病科，浙江 杭州 310023)

肝硬化患者最常見的并發(fā)癥是脾功能亢進(jìn)，目前治療脾功能亢進(jìn)仍以外科手術(shù)切除脾臟為主，創(chuàng)傷大，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥較多。隨著血管腔內(nèi)介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，部分性脾動脈栓塞術(shù)(partial splenic embolization, PSE)不僅適用于急診栓塞治療脾破裂出血，也適用于治療脾功能亢進(jìn)，且創(chuàng)傷小；治療脾功能亢進(jìn)時(shí)，PSE可最大程度保留脾臟的免疫和過濾功能，同時(shí)改善外周血細(xì)胞數(shù)目下降，被稱為內(nèi)科性脾切術(shù)[1]。PSE所用栓塞材料主要有長效、中效和短效3類。作為短效栓塞劑的明膠海綿價(jià)格便宜，應(yīng)用最為廣泛，但也存在不足，如其大小無法精準(zhǔn)控制，導(dǎo)致栓塞體積無法精準(zhǔn)掌握；短時(shí)間內(nèi)會被吸收，易造成短期內(nèi)栓塞血管再通，無法達(dá)到永久栓塞部分脾臟組織的目的。Embosphere栓塞微球?yàn)殚L效性栓塞劑，具有很好的組織相容性，大小較均勻，可用于對脾臟進(jìn)行準(zhǔn)確、永久的部分性栓塞。本研究探討采用不同粒徑Embosphere栓塞微球?qū)Ω斡不⒐δ芸哼M(jìn)患者行PSE的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年1月因肝硬化脾功能亢進(jìn)而接受PSE治療的40例患者，其中A組20例使用直徑為300～500 μm的Embosphere栓塞微球；B組20例使用直徑為500～700 μm的Embosphere栓塞微球。全部患者均通過實(shí)驗(yàn)室檢查、CT或MRI、肝臟穿刺、骨髓穿刺等證實(shí)診斷，其中原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，血吸蟲性肝硬化1例，余38例均為乙型肝炎肝硬化。2組患者的性別、年齡及肝功能Child-Pugh分級等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

1.2 儀器與方法 囑患者仰臥，采用改良Seldinger技術(shù)在局部麻醉下經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動脈，于DSA機(jī)下采用4F Yashiro導(dǎo)管超選至脾動脈并造影，觀察脾動脈走行，評估脾臟大??；再以超滑導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合選擇性進(jìn)入脾動脈中下極分支并造影，若脾動脈走行紆曲、導(dǎo)管超選插入困難，則配合微導(dǎo)管進(jìn)入脾動脈中下極分支并造影。明確導(dǎo)管或微導(dǎo)管位置后，將栓塞劑與對比劑混合均勻，于透視下緩慢推注。術(shù)中反復(fù)造影觀察，如脾動脈分支末段已栓塞、呈枯枝狀改變，對比劑流速減慢、顯影變濃，再結(jié)合C臂CT掃描，估算栓塞面積為60%左右，即停止栓塞；如栓塞不足，則適當(dāng)追加栓塞劑，直到栓塞滿意為止[2-4]，見圖1。

1.3 術(shù)后隨訪 分別于術(shù)前和術(shù)后第3天、第7天、第1個(gè)月和第3個(gè)月行實(shí)驗(yàn)室檢查，記錄外周血白細(xì)胞(white blood cell, WBC)和血小板(platelet, PLT)計(jì)數(shù)，觀察患者術(shù)后疼痛及發(fā)熱的情況。根據(jù)體溫將發(fā)熱分為低熱(37.4℃～38.0℃)、中熱(38.1℃～39.0℃)和高熱(>39.0℃)。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)將疼痛劃分如下：0度，無疼痛；I度，癥狀輕微，無需鎮(zhèn)痛處理；Ⅱ度，口服鎮(zhèn)痛劑即可緩解；Ⅲ度，劇烈疼痛，需經(jīng)常使用鎮(zhèn)痛劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，對同組患者不同時(shí)間WBC及PLT計(jì)數(shù)先采用雙因素方差分析，再進(jìn)行各組均數(shù)間多重比較；對組間年齡和不同時(shí)間WBC及PLT計(jì)數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)后患者發(fā)熱及疼痛情況采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)比較性別及肝功能分級。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組外周血WBC、PLT計(jì)數(shù)變化見表2。2組患者PSE后第3天、第7天、1個(gè)月及3個(gè)月血WBC、PLT計(jì)數(shù)較術(shù)前均明顯升高(P均<0.05)；同組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)WBC、PLT計(jì)數(shù)比較，僅1個(gè)月與3個(gè)月間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；2組間相同時(shí)間點(diǎn)WBC、PLT計(jì)數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。A組術(shù)后發(fā)熱及疼痛的發(fā)生率及程度明顯輕于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

3 討論

脾臟實(shí)質(zhì)分為紅髓及白髓。紅髓主要位于外周，由脾索及血竇(脾竇)組成，內(nèi)含大量的吞噬細(xì)胞，具有強(qiáng)大的濾血功能，而血竇內(nèi)則充滿了血液，具有儲血功能。白髓主要位于中央部小動脈周圍，含有大量淋巴細(xì)胞，具有對抗外來微生物及感染的免疫功能。當(dāng)脾功能亢進(jìn)時(shí)，吞噬細(xì)胞增多，濾血功能增強(qiáng)，同時(shí)脾臟增大，脾竇增多，血液滯留增多，其共同作用使外周血細(xì)胞數(shù)量減少，引起相應(yīng)臨床癥狀[5]。脾動脈呈節(jié)段性分布，在脾門處逐級分為葉、段和亞段分支，分別供應(yīng)相應(yīng)區(qū)域的脾實(shí)質(zhì)。PSE時(shí)，將導(dǎo)管超選至脾動脈分支，用栓塞劑對脾動脈分支末梢進(jìn)行栓塞，使外周脾組織部分壞死，不僅可緩解由于脾功能亢進(jìn)引起的外周血細(xì)胞減少，而且可保留脾臟大部分正常功能[6]。

表1 2組患者一般情況(n=20)

表2 手術(shù)前后WBC、PLT比較(×109/L，±s，n=20)

表2 手術(shù)前后WBC、PLT比較(×109/L，±s，n=20)

組別WBC術(shù)前術(shù)后3天7天1個(gè)月3個(gè)月A組2.10±0.587.81±1.786.56±1.495.53±0.835.22±0.68B組1.91±0.668.02±2.527.02±1.656.11±1.225.34±0.73t值0.96-0.29-0.94-1.78-0.55P值0.340.770.350.080.58組別PLT術(shù)前術(shù)后3天7天1個(gè)月3個(gè)月A組42.60±18.6178.30±18.76135.65±63.23155.35±40.97145.80±28.05B組33.30±11.4176.30±14.60144.95±62.75158.50±42.04144.45±26.74t值1.910.38-0.47-0.240.16P值0.070.710.640.810.88

表3 術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)，n=20]

圖1 采用Embosphere栓塞微球行PSE A.術(shù)前脾動脈主干造影; B.超選至脾動脈中下極分支造影; C.術(shù)后脾動脈中下極分支造影; D.PSE術(shù)后脾動脈主干造影

周瑤軍等[7]對肝硬化脾功能亢進(jìn)患者采用不同粒徑明膠海綿顆粒行PSE，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大顆粒栓塞短期臨床效果與小顆粒相當(dāng)，而遠(yuǎn)期療效欠佳。小顆粒栓塞物易滯留于直徑為1 mm的動脈，即脾動脈分支遠(yuǎn)端，而脾段、亞段脾動脈靠近脾功能區(qū)脾竇，吻合支較少，即使存在吻合支，栓塞與吻合支相連的1支脾段或亞段脾動脈后，另1支也無法通過吻合動脈向其支配的脾實(shí)質(zhì)供血，因此，采用小顆粒明膠海綿栓塞可不考慮吻合支的影響[8]。大顆粒栓塞劑經(jīng)導(dǎo)管推注困難，可能導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，尤其當(dāng)脾動脈走行紆曲時(shí)，普通導(dǎo)管難以靠近脾門；且如果僅栓塞脾動脈近端，可能導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立，脾實(shí)質(zhì)血流再通而影響栓塞效果[9]。

Embosphere栓塞微球?yàn)榍蛐稳┧峋酆衔铮煞€(wěn)定于血管中而實(shí)現(xiàn)永久栓塞。該微球有彈性，表面有親水涂層，使顆粒之間不黏連、聚集，能順暢地通過血管，甚至通過狹窄處，從而到達(dá)血管遠(yuǎn)端，實(shí)現(xiàn)完全、均一的栓塞；顆粒表面有生物涂層，具有很好的組織相容性，可降低對血管內(nèi)壁的刺激和炎性反應(yīng)，從而有效降低血管痙攣發(fā)生率，明顯減輕并發(fā)癥。PSE中，Embosphere栓塞微球經(jīng)變形漂浮，可到達(dá)脾血竇末梢，栓塞的血管深度優(yōu)于其他栓塞劑，可實(shí)現(xiàn)脾血竇末梢栓塞。肝硬化導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)時(shí)，因脾血竇內(nèi)的巨噬細(xì)胞大量吞噬血細(xì)胞，導(dǎo)致血小板或白細(xì)胞減少。脾血竇處血管缺乏側(cè)支循環(huán)，粒徑更小的栓塞微球可對脾實(shí)質(zhì)亞段血管進(jìn)行充分栓塞[10]。本研究中兩種Embosphere栓塞微球直徑均小于1 mm，既能栓塞脾動脈末梢，又能減少因吻合支供血導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的可能，所以栓塞效果明顯；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)外周血WBC及PLT計(jì)數(shù)較術(shù)前均有明顯上升，而同組患者術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PSE后1個(gè)月開始外周血WBC及PLT計(jì)數(shù)趨于穩(wěn)定；但2組間相同時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2組療效無明顯差異。

脾栓塞后易出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛及惡心、嘔吐等栓塞后綜合征，常持續(xù)5～7天，其中以發(fā)熱和疼痛最為常見。發(fā)熱與脾組織缺血、壞死所產(chǎn)生的吸收熱有關(guān)，疼痛與栓塞后梗死導(dǎo)致腫脹、包膜緊張度增加有關(guān)[11]。本研究2組患者均有不同程度發(fā)熱和疼痛，但A組疼痛較輕，主要是由于粒徑較小的栓塞劑可以到達(dá)脾動脈更遠(yuǎn)端的分支末梢，栓塞過程中可較均勻地栓塞脾臟組織，不易形成大片節(jié)段性栓塞，可在一定程度上避免因局部大片栓塞而引起的疼痛；A組術(shù)后發(fā)熱程度亦較輕，且發(fā)生率相對較低，可能與更小顆粒栓塞劑能夠更接近栓塞脾臟紅髓區(qū)域，對白髓區(qū)域損傷較低，保留了脾臟大部分免疫功能，有利于降低感染發(fā)生率有關(guān)[7,12]。

綜上所述，對肝硬化脾功能亢進(jìn)患者行PSE治療時(shí)，使用兩種粒徑的Embosphere栓塞微球均有很好的療效，但粒徑300～500 μm微球術(shù)后發(fā)熱及疼痛發(fā)生率較低，程度較輕，故安全性較高，在臨床應(yīng)用中具有優(yōu)勢。