陳粲一 徐斌 徐洪港 姜少偉 張瀚元

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科（安徽合肥 230022）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是關(guān)節(jié)鏡外科中最常見(jiàn)的手術(shù)之一。術(shù)后引流有利于減輕術(shù)肢的疼痛和腫脹，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，甚至能降低感染風(fēng)險(xiǎn)[1]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)，而關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后放置引流并未形成共識(shí)[2]。為探討引流對(duì)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者恢復(fù)的影響，本研究選擇在我科行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療的73例患者，通過(guò)分組比較，觀察術(shù)后放置引流對(duì)患者早期康復(fù)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2016年5月～2017年3月我院運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科收治的行ACL單束重建術(shù)的73例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，無(wú)對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷；②僅有膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，無(wú)其他韌帶損傷；③若合并半月板損傷，半月板切除小于1/2；④膝關(guān)節(jié)軟骨損傷程度Outbridge≤II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷史；③膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷；④半月板全切術(shù)；⑤膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎。將患者按住院號(hào)末位奇偶數(shù)分成兩組，一組放置引流，另一組未放置引流。所有患者均對(duì)試驗(yàn)及治療知情同意，試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。如患者在4周內(nèi)受傷，手術(shù)延遲到急性創(chuàng)傷后炎癥和腫脹消退，膝關(guān)節(jié)達(dá)到完全活動(dòng)度。所有患者術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度已達(dá)完全角度，股四頭肌肌力鍛煉至與健側(cè)相同。所有患者術(shù)前血常規(guī)和止凝血均未見(jiàn)異常。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 引流組與未引流組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在我科同一高年資醫(yī)師的參與和指導(dǎo)下完成。所有患者于全麻下，患肢止血帶加壓，常規(guī)膝前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路探查，確定前交叉韌帶斷裂，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做切口取出完整半腱肌腱和股薄肌腱，并編織為四股移植肌腱，套入袢鋼板預(yù)張備用。極度屈膝位，經(jīng)前內(nèi)側(cè)低位入路使用股骨定位器定位髁間窩外側(cè)壁、原ACL足印中心、約2點(diǎn)方向，打入克氏針至股骨外髁皮膚外，使用φ4.5 mm空心鉆鉆穿骨皮質(zhì)，股骨隧道總長(zhǎng)度35～45 mm，預(yù)定骨道內(nèi)肌腱長(zhǎng)度，并使用鉆頭制備股骨粗隧道。再用ACL脛骨定位器定位于ACL下止點(diǎn)中心后內(nèi)約2 mm處，關(guān)節(jié)面下4 cm與平臺(tái)面成50°、矢狀面20°，打入克氏針，并以此為引導(dǎo)，使用鉆頭制備脛骨隧道。在穿線器輔助下將肌腱移植物經(jīng)脛骨隧道拉入至股骨隧道內(nèi)，確認(rèn)位置后翻轉(zhuǎn)袢鋼板，完成肌腱的股骨端固定，屈膝30°收緊肌腱尾端，在脛骨隧道內(nèi)擠入可吸收螺釘固定脛骨端。放置引流管[3]：引流組患者均在關(guān)節(jié)鏡視野下，于患肢髕外上入路用刀片刺穿皮膚肌肉直達(dá)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再使用髓核鉗將引流管夾入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，直至髕上囊內(nèi)側(cè)，再于皮膚固定引流管，并外接引流袋，見(jiàn)圖1。未引流組患者均不放置引流管?？p合所有手術(shù)切口，所有患者脛骨結(jié)節(jié)取腱區(qū)均未放置引流。所有患者都在一次止血帶加壓下完成手術(shù)，并使用彈力繃帶加壓包扎[4]（從患肢脛骨結(jié)節(jié)下緣15 cm加壓包扎至髕骨上緣15 cm），膝關(guān)節(jié)卡盤(pán)支具0度完全伸直位固定。引流組患者術(shù)后引流無(wú)夾閉，通暢引流，并于術(shù)后48 h拔出引流管。術(shù)后24 h內(nèi)使用氟比洛芬酯100 mg靜滴鎮(zhèn)痛，24 h后不予以相關(guān)止疼藥物。兩組患者于手術(shù)后均未行關(guān)節(jié)腔穿刺等膝關(guān)節(jié)有創(chuàng)操作。

圖1 前交叉韌帶術(shù)后放置引流

術(shù)后康復(fù)鍛煉方案（所有康復(fù)鍛煉均于術(shù)后第1天開(kāi)始）：①踝泵運(yùn)動(dòng)：放松踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)先背伸至最大角度再跖屈至最大角度，最后以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾做360度環(huán)繞。每次練習(xí)5分鐘為1組，每天練習(xí)8組。②股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)保持伸直，踝關(guān)節(jié)保持背伸，收縮股四頭肌10秒，再放松10秒為一次動(dòng)作。每組練習(xí)10個(gè)動(dòng)作，每天8組。③直腿抬高運(yùn)動(dòng)：患肢在膝關(guān)節(jié)卡盤(pán)支具伸直位固定保護(hù)下，于術(shù)后第1天即行直腿抬高運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)保持伸直，踝關(guān)節(jié)保持背伸，使股四頭肌收緊，緩慢抬起整個(gè)下肢15 cm并保持10秒，再以同樣姿勢(shì)緩慢放下為1次。每組練習(xí)10次，每天10組。

1.3 數(shù)據(jù)采集

大腿周徑于髕骨上緣上5 cm測(cè)取，小腿周徑于脛骨結(jié)節(jié)下5 cm測(cè)取[5]。分別由同一醫(yī)生于術(shù)前，術(shù)后第2、第5天測(cè)量大小腿周徑。由同一醫(yī)生于術(shù)后第2、第5天對(duì)患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分。所有患者于術(shù)前、術(shù)后第2天、第5天采集靜脈血標(biāo)本送檢，查C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者大腿周徑差值、小腿周徑差值、VAS評(píng)分、CRP用±s表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

引流組患者均于術(shù)后48 h拔出引流管，引流量平均值為156.7 ml（50～320 ml），術(shù)后引流通暢，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均于術(shù)后第6天出院。引流組術(shù)后第2、第5天大腿周徑與術(shù)前差值均小于未引流組（P＜0.01，表2）。引流組術(shù)后第2、第5天小腿周徑與術(shù)前差值均小于未引流組（P＜0.05，表2）。引流組術(shù)后第2、第5天VAS值均小于未引流組（P＜0.01，表3）。引流組術(shù)后第2、第5天CRP值均小于未引流組（P＜0.01，表4）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、傷口感染不愈合等并發(fā)癥。

表2 兩組大、小腿周徑差值比較（cm）

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

表4 兩組術(shù)后CRP比較

3 討論

盡管目前關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建短期和長(zhǎng)期效果的研究較多[6]，但對(duì)其術(shù)后引流的放置暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常見(jiàn)的骨科手術(shù)如關(guān)節(jié)置換手術(shù)、關(guān)節(jié)重建手術(shù)、骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和脊柱手術(shù)等均常規(guī)使用引流[7]。引流的目的是引流出手術(shù)切口中殘留液體，避免局部淤積而引起切口腫脹、感染，并可及時(shí)觀察切口部位滲出量，常需由手術(shù)部位放置引流管充分引流。然而，引流管的放置增加了手術(shù)部位與外界接觸的機(jī)會(huì)，易導(dǎo)致相關(guān)性感染的發(fā)生[8]。因此，目前對(duì)于ACL重建術(shù)后是否放置引流存在爭(zhēng)議。一方面，積極引流滲血滲液，可降低關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，引流又有可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)或造成膝關(guān)節(jié)移植物和關(guān)節(jié)面的損傷。

一項(xiàng)來(lái)自Cochrane圖書(shū)館納入36項(xiàng)研究包含5464名參與者和5697例手術(shù)傷口的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，引流組和未引流組在傷口感染、血腫、開(kāi)裂、再手術(shù)的發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。因此，骨科術(shù)后是否放置引流需結(jié)合患者的臨床情況做出相應(yīng)的處理。在Karahan等[5]的臨床試驗(yàn)中，分別對(duì)2組ACL重建患者放置引流與未放置引流進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACL術(shù)后放置引流能給患者帶來(lái)更好的活動(dòng)、舒適度及更少的痛苦。Tatari等[10]的研究表明，對(duì)于半月板成形、軟骨消融、滑膜清理的患者不需放置引流，但對(duì)于交叉韌帶重建、軟骨鉆孔、半月板全切等關(guān)節(jié)鏡操作時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)術(shù)后放置引流很有必要。而在Clifon等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)節(jié)ACL術(shù)后引流的Meta分析中，并沒(méi)有直接依據(jù)支持ACL術(shù)后常規(guī)放置引流，需要進(jìn)行更多的研究以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，才能作出關(guān)于ACL術(shù)后常規(guī)放置引流的明確結(jié)論。有研究者認(rèn)為ACL術(shù)后不應(yīng)放置引流，因?yàn)槿コ鞴軙r(shí)會(huì)給病人帶來(lái)不適，且引流的放置會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究結(jié)果顯示，引流組術(shù)后第2、第5天大腿周徑與術(shù)前差值均小于未引流組（P＜0.01），小腿周徑與術(shù)前差值也均小于未引流組（P＜0.05）。這說(shuō)明術(shù)后放置引流可有效減輕術(shù)肢腫脹。肌肉組織的滲血是血腫形成的重要來(lái)源，特別是手術(shù)難免會(huì)損傷筋膜層和肌肉層的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致筋膜和肌肉的完整性和密閉功能被破壞，從而使得血腫向四周滲出。術(shù)中股薄肌和半腱肌的剝離、鉆頭打穿股骨和脛骨的皮質(zhì)等都會(huì)導(dǎo)致出血，淤血聚集在大腿遠(yuǎn)端，最后由于重力和活動(dòng)的作用匯聚于小腿處。術(shù)肢的水腫和淤血可能持續(xù)數(shù)周，是ACL重建術(shù)后患者不適的主要原因，影響術(shù)后康復(fù)。本研究引流組的腫脹程度較未引流組輕，術(shù)后第2、第5天VAS值均低于未引流組（P＜0.01），說(shuō)明引流有效減輕了術(shù)后疼痛。水腫會(huì)導(dǎo)致ACL重建術(shù)后康復(fù)延遲。盡管國(guó)內(nèi)外暫缺乏大量的研究支持，但Bohy等[13]的研究顯示，ACL重建術(shù)后患者會(huì)因?yàn)閲?yán)重的腿部水腫需進(jìn)一步行住院治療。引流組術(shù)后第2、第5天CRP值均小于未引流組（P＜0.01）。CRP是在組織感染和損傷時(shí)血漿濃度快速、急劇升高的主要急性期蛋白，被認(rèn)為是炎癥標(biāo)記物[14]。引流組患者CRP低于未引流組，ACL術(shù)后放置引流，可以充分引流關(guān)節(jié)內(nèi)積血，并減輕局部炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)患者早期康復(fù)。

本研究不足之處：樣本量有限，有待進(jìn)一步大規(guī)模、長(zhǎng)期的臨床研究；其次，測(cè)量分析的項(xiàng)目較少，更多體征、化驗(yàn)項(xiàng)目能增加試驗(yàn)的準(zhǔn)確性；其次，測(cè)量指標(biāo)多為短期指標(biāo)，缺乏長(zhǎng)期隨訪的結(jié)局指標(biāo)；最后，本試驗(yàn)分組并未明確區(qū)分陳舊性ACL損傷和急性ACL損傷患者，可能會(huì)帶來(lái)一定誤差。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后早期放置引流能有效改善術(shù)后肢體腫脹，緩解術(shù)后疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。