殊疾病藥品（簡稱特藥）藥房的發(fā)展現(xiàn)狀和特點，借鑒美國（相關(guān)藥學(xué)服務(wù)工作開展較好）的經(jīng)驗和做法，探索充分發(fā)揮我國執(zhí)業(yè)藥師作用及保障公眾合理使用特藥的路徑。1 我國特藥藥房發(fā)展現(xiàn)狀截至2021 年底，我國已有零售藥店超58 萬家［4］。2021年上半年陸續(xù)發(fā)布的《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》［5］、《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》［6］（簡稱《指導(dǎo)意見》）在加強執(zhí)業(yè)藥師配備使用，發(fā)揮定點零售藥店與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為補充作用，以及

100%報銷抗癌特藥的，可以選醫(yī)享無憂和長相安。想要特色增值服務(wù)的，可以選平安e生保。圖投保方便的，可以選好醫(yī)保（20年版），但操作要謹(jǐn)慎。萬一買不到這4款，就可以買尊享e生2023。醫(yī)療險比較好挑，產(chǎn)品大同小異，只抓幾個關(guān)鍵點就行。最近就有一位護(hù)士姐姐，想給全家配上百萬醫(yī)療險。我用10分鐘給她解答了所有疑問。她很滿意，花點小錢就讓全家人都有了幾百萬的醫(yī)療保障。下面復(fù)盤一下過程，也介紹下全網(wǎng)最優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品，相信也能幫你輕松買對百萬醫(yī)療險！人人都要買保證續(xù)保的

障。將百種海內(nèi)外特藥納入保障范圍，包括25 種國內(nèi)醫(yī)保目錄外特藥和75 種海外進(jìn)口特藥，患者能用上全球創(chuàng)新藥。具體保障范圍、保障額度和報銷比例見下表。如何進(jìn)行理賠針對醫(yī)保內(nèi)理賠：“北京普惠健康保”醫(yī)保內(nèi)保障（自付一+自付二）與大病保險實現(xiàn)一站式結(jié)算，無須參保人提交任何索賠流程和單據(jù)。針對醫(yī)保外理賠：參保人在出院后可通過線上提交理賠材料，也可攜帶理賠相關(guān)材料至“北京普惠健康?！狈?wù)中心線下網(wǎng)點申請理賠。針對特藥理賠：參保人持規(guī)定醫(yī)院開具的處方，在指定特藥服務(wù)

撐公司規(guī)模擴(kuò)張的特藥藥房業(yè)務(wù)“賺錢難”，利潤較高的健康保險業(yè)務(wù)短期內(nèi)規(guī)模擴(kuò)張難度大。未來，公司在加強賦能醫(yī)生的服務(wù)能力、強化技術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施及數(shù)據(jù)洞察能力、構(gòu)建可持續(xù)健保模式等方面仍需下大力氣。思派健康科技有限公司（下稱“思派健康”或公司）是中國領(lǐng)先的醫(yī)療科技及健康管理公司，通過技術(shù)及數(shù)據(jù)賦能的運營能力，將中國醫(yī)療健康系統(tǒng)的患者、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制藥公司及商業(yè)保險公司聯(lián)系起來，初步建立了健康保險+醫(yī)療健康管理的雙輪驅(qū)動體系（圖表1）。思派健康主要開發(fā)了三條業(yè)務(wù)

殊藥品（以下簡稱特藥）指治療重大疾病、臨床必需、療效確切、價格昂貴、治療周期較長、用藥人群和用藥指征明確的藥品[1]。2017年9月，陜西省發(fā)布《關(guān)于省級醫(yī)療保險特殊藥品管理有關(guān)問題的通知》[2]，首次將利拉魯肽等36種國家談判藥品及?？颂婺岬?種常規(guī)乙類藥品共計43種藥品納入陜西省特藥管理范圍。此后根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰蛥⒈Ｈ藛T用藥需求，每年對特藥目錄進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。截至2021年4月，陜西省特藥目錄中共有126種藥品，包括95種國談藥品和31種常規(guī)乙類藥

股·宸汐健康提供特藥服務(wù)。即日起至2022年7月31日，18-65周歲（含）有基本醫(yī)療保險并在北京生活的女性均可關(guān)注“北京京惠?！蔽⑿殴娞栐诰€參保，保障日期為2022年8月1日至2023年7月31日。據(jù)介紹，此次升級，“愛她?！睂⒈Ｈ巳簲U(kuò)展至北京“新市民”群體——無需北京戶口或北京醫(yī)保，只要有全國基本醫(yī)保，在北京生活就可以參保。點評：“愛她?！痹凇盎菟！钡膬纱蟊Ｕ县?zé)任基礎(chǔ)上實現(xiàn)了“兩擴(kuò)一增”：一是醫(yī)保外自費保障責(zé)任由女性特定6種疾病擴(kuò)展至全癌種，覆蓋

醫(yī)保目錄內(nèi)保障、特藥保障、醫(yī)保目錄外住院保障與其他保障[11,12]。1.1 醫(yī)保目錄內(nèi)保障普惠險對罕見病用藥的主要保障模式之一是醫(yī)保目錄內(nèi)保障。幾乎所有的普惠險都對醫(yī)保目錄內(nèi)個人自付醫(yī)療費用進(jìn)行保障。在具體實踐中，廣東佛山的“平安佛”較為典型。在佛山市政府指導(dǎo)下，平安養(yǎng)老保險股份有限公司承辦的“平安佛”于2019 年12 月正式推出，保費為185 元/人/年，目前已升級至2022 年版本。新版本的超高額醫(yī)療費用補償起付線由20 萬元大幅下降至8 萬元，醫(yī)

殊藥品（以下簡稱特藥）的管理成效，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理提供參考。1 三方聯(lián)審工作模式介紹1.1 人員構(gòu)成在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，三方聯(lián)審工作由醫(yī)保辦、藥學(xué)部、信息科等組織實施。醫(yī)保人員7 名，其中6 名負(fù)責(zé)辦理特藥報銷相關(guān)工作，1名為聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)溝通與培訓(xùn)等。藥師5 名，均具有3 年以上藥學(xué)工作經(jīng)驗，主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)庫規(guī)則制定、特藥前置審核等。信息網(wǎng)絡(luò)人員1 名，負(fù)責(zé)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)。1.2 工作框架三方聯(lián)審工作框架從功能上分為“硬件”和“軟件”兩部分?！坝布?/div>

中國醫(yī)療保險 2022年6期2022-07-09

療藥品和海外腫瘤特藥納入保障，保費為129元一年，可獲得醫(yī)保范圍外最高310萬元的醫(yī)療保障。開啟預(yù)約投保后僅5小時，投保人數(shù)就已達(dá)到100萬。作為上海首款城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險，滬惠保堅持“政府指導(dǎo)、商業(yè)運作、惠民利民”的原則，由上海市醫(yī)保局指導(dǎo)，上海銀保監(jiān)局監(jiān)督，上海市大數(shù)據(jù)中心提供技術(shù)支持，上海市保險同業(yè)公會協(xié)調(diào)，中國太保壽險為首席承保單位，中國人壽、新華人壽、平安養(yǎng)老、人保健康、泰康養(yǎng)老、平安健康、太平養(yǎng)老、建信人壽8家保險公司共同承保，面向上海

付占比相對較小，特藥責(zé)任賠付占8.8%，質(zhì)子重離子醫(yī)療責(zé)任賠付占3.4%。?表1 滬惠保理賠情況（三）滬惠保社會效應(yīng)周年分析1.踐行普惠初心滬惠保堅守普惠初心，延續(xù)“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產(chǎn)品特性，不限年齡、職業(yè)、戶籍、健康狀況，覆蓋人群廣。滬惠保補充了基本醫(yī)保的保障責(zé)任，2021版滬惠保個人一年僅需支付115元保費，即可獲醫(yī)保目錄外最高230萬元的醫(yī)療保障，比一般的商業(yè)保險費用低，以惠民價格為上海市基本醫(yī)保參保人員罹患重病大病再增加一份高額自費醫(yī)療費

第一款“藥神通”特藥險起，先后經(jīng)歷三次迭代，從最初的覆蓋境內(nèi)特藥，到目前已將境外特藥納入保障，以及針對價格昂貴的CRA-T 藥品的特定保障，持續(xù)不斷拓寬升級保障范圍，暢通藥商找藥、服務(wù)商送藥服務(wù)的途徑。公司“醫(yī)保通”百萬醫(yī)療險系列產(chǎn)品更是保障全、保額高、性價比高的代表，針對老年群體連續(xù)投保問題，將不間斷投保年齡上限擴(kuò)展至100 歲，先后推出的四款產(chǎn)品廣受市場青睞。2020 年，德華安顧人壽正式提出銀發(fā)市場策略，致力為老年人打造安心安享的銀發(fā)市場體系。公司針

追溯至江蘇省的“特藥管理制度”。2013年，江蘇省創(chuàng)新推出“特藥管理制度”，首次提出將赫賽汀等在內(nèi)的3個特藥品種，由基本醫(yī)療保險參?；颊咛峁┮?guī)定材料在特定藥店取藥，并按既定比例報銷?！度肆Y源社會保障部關(guān)于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》[1]《國家醫(yī)療保障局關(guān)于將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》[2]明確規(guī)定，采取有效措施鼓勵定點零售藥店為參保人員提供藥品，要求各統(tǒng)籌

產(chǎn)品——泰山慢病特藥保。記者了解到，近年來，慢性病已成為國民健康頭號殺手，居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例高達(dá)86.6%。從全國范圍來看，我國高血壓人群已近4億人，高血糖人群也達(dá)到了2億，是全球糖尿病第一大國，如何做好慢病防控至關(guān)重要。同時，我國《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》也提出要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。因此，本次交流會除了期望引起社會對糖尿病為代表的慢病人群的重視，也是商業(yè)保險公司積極探索“保險+

00種海內(nèi)外高額特藥費用等。如此低廉的保費，如此高額的保障，是否真的物有所值？稍加留意就會發(fā)現(xiàn)，與“北京普惠健康?！鳖愃频谋ｋU產(chǎn)品在全國很多城市都能看到。這便是近年來被稱為“網(wǎng)紅”保險的惠民保。2020年3月份印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。隨后，惠民保在各地政府大力推動下迅速復(fù)制，遍地開花，掀起了全民投保熱潮?；菝癖５耐瞥?，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系提供了一種有益探索。就目前情況看，我國商業(yè)健

00種海內(nèi)外高額特藥費用等。如此低廉的保費，如此高額的保障，是否真的物有所值？稍加留意就會發(fā)現(xiàn)，與“北京普惠健康?！鳖愃频谋ｋU產(chǎn)品在全國很多城市都能看到。這便是近年來被稱為“網(wǎng)紅”保險的惠民保。2020年3月份印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。隨后，惠民保在各地政府大力推動下迅速復(fù)制，遍地開花，掀起了全民投保熱潮。惠民保的推出，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系提供了一種有益探索。就目前情況看，我國商業(yè)健

是百種高額海內(nèi)外特藥。包括25種國內(nèi)特藥和75種海外特藥，患者不出國門、赴海南博鰲樂城就能同步用上全球創(chuàng)新藥。四是既往癥人群可保可賠。有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病、免疫系統(tǒng)疾病的五類特定既往癥參保人與健康人群形成差異化保障，特定既往癥人群通過提高免賠額、降低賠付比例的方式，實現(xiàn)“可投保、可理賠”?！氨本┢栈萁】当！北ｎ~共計300萬元，除基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)高額個人自付醫(yī)療費用（保額100萬元）外，還有基本醫(yī)療保險目錄外住院自費費用（

殊疾病藥品（簡稱特藥）的人員與培訓(xùn)、經(jīng)營服務(wù)環(huán)境、信息系統(tǒng)管理、冷鏈藥品管理、藥學(xué)服務(wù)管理、藥物警戒管理、制度建設(shè)等，并在全國范圍內(nèi)進(jìn)行了首批特藥藥房驗收檢查。2020 年1 月和7 月，協(xié)會對《規(guī)范》進(jìn)行了2 次修訂，使之更貼近實際?！兑?guī)范》實施2 年多以來，達(dá)標(biāo)藥房和示范藥房越來越多，但由于此規(guī)范僅是行業(yè)自定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致部分醫(yī)院周邊藥店缺乏認(rèn)同感，執(zhí)行力度欠佳。本研究中在《規(guī)范》的基礎(chǔ)上對特藥藥房可能存在的問題進(jìn)行了分析，以促進(jìn)特藥藥房的合規(guī)發(fā)展?，F(xiàn)報道

貿(mào)港博鰲樂城全球特藥險上線開售（下稱“樂城全球特藥險”）。其中，海南島民版以29元保費，撬動高達(dá)100萬元、涵蓋70種抗癌特藥適用35種癌癥的健康保障；全國版也具有藥店直取、送藥到家、藥品直賠等亮點服務(wù)。巨大的實惠，令“樂城全球特藥險”一經(jīng)推出，迅速成為國內(nèi)熱門話題?！皹烦侨?span id="j5i0abt0b" class="hl">特藥險”上線僅2天，島內(nèi)參保人數(shù)就超過10萬人；上線1個月，島內(nèi)參保人數(shù)超過60萬人。不少了解保險的業(yè)內(nèi)人更是搶著投保。事實上，“樂城全球特藥險”是我國第一款省級定制的惠民型全球特藥

正式揭牌。醫(yī)療、特藥、保險與民生有機(jī)結(jié)合2019年9月，海南省省長沈曉明在國務(wù)院新聞辦公室發(fā)布會上指出：“全國每年大概有60萬人去國外看病，為的是尋求國外最好的藥物、最好的醫(yī)療器械。”根據(jù)目前國內(nèi)監(jiān)管現(xiàn)狀，最好的藥物和器械進(jìn)入國內(nèi)市場，至少需要5年左右時間。隨后，9月17日《關(guān)于支持建設(shè)博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)的實施方案》（以下簡稱《方案》）正式印發(fā)。《方案》明確指出：“加快先行區(qū)藥品、醫(yī)療器械進(jìn)口審批?！薄霸诨颊邆浒赋兄Z基礎(chǔ)上，有條件地允許先行區(qū)醫(yī)療機(jī)

新主險選擇 緩解特藥用藥壓力2019年底，中宏保險完美升級長保系列明星產(chǎn)品，隆重推出“中宏長保安康/福星鉅惠版2020保險產(chǎn)品計劃”，同時開發(fā)全新的特藥保險可供投保人選擇。據(jù)悉，此次投?！爸泻觊L保安康/福星鉅惠版2020保險產(chǎn)品計劃”，投保人可選擇投保?“中宏特定藥品費用醫(yī)療保險”，特定藥品費用保障最高可達(dá)300萬元，可有效減輕患病后的用藥費用壓力，保障范圍覆蓋多種高發(fā)疾病的特藥，全面突破醫(yī)保目錄，令人安枕無憂。此外，“中宏特定藥品費用醫(yī)療保險”還可為客戶

判藥品落實情況、特藥管理等5名管理人員2018年5月30日-6月5日西安市社會保險管理中心、上藥科園信海陜西醫(yī)藥有限公司西安新特大藥房、西安醫(yī)藥股份大藥房連鎖有限公司東二店、陜西眾信醫(yī)藥超市有限公司西安賽好健康醫(yī)藥店西安市談判藥政策落實情況、談判藥過渡期報銷流程等2名社保中心管理人員、3名藥店管理人員、3名藥店營業(yè)員、2名患大病的市參保者2017年7月13日，國家人力資源社會保障部將36種談判藥品納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017

詢服務(wù)，二是特治特藥審批工作。在醫(yī)保咨詢服務(wù)方面，醫(yī)保辦取消了獨立的醫(yī)保咨詢辦公室，將醫(yī)保咨詢服務(wù)功能前置到門診大廳，患者既可以在“一站式服務(wù)中心”享受到專業(yè)的人工醫(yī)保咨詢服務(wù)，也可以向接受過醫(yī)保業(yè)務(wù)專業(yè)化培訓(xùn)的機(jī)器人進(jìn)行語音智能咨詢。此外，針對不同參保類別、不同醫(yī)保待遇的患者印制個性化的醫(yī)保常識宣傳冊，并自制醫(yī)保宣傳視頻通過LED屏滾動播放，豐富政策宣傳形式，提高政策宣傳的可及性與趣味性。通過一系列的改革，醫(yī)院醫(yī)保咨詢工作取得了一定成效，滿足了患者在咨詢

元購藥款。“在新特藥上，支付手段的改變是最能減輕患者壓力的方式，也是鎂信健康商業(yè)模式的切口。從臨床藥物依從性角度看，真實的現(xiàn)狀是沒有那么多人付得起高昂的藥品，金融分期是最好的解決方法?！睆埿澑嬖V《21CBR》記者，藥康付平臺覆蓋了全國90%以上的DTP藥房，并與10多家全球藥企巨頭合作了超過20款新特藥的藥品福利項目。記者查詢其他創(chuàng)新支付平臺，服務(wù)項目也主要集中在新特藥領(lǐng)域，提供不同類型的金融分期、購藥補貼或者事先墊付服務(wù)?！搬t(yī)藥分期只是一種入門手段，我

藥品(以下簡稱“特藥”)保障政策，將慢性髓性白血病治療的TKIs類靶向藥物中的格列衛(wèi)(伊馬替尼)、達(dá)希納(尼洛替尼)納入藥品目錄乙類藥品管理，從保障特藥的角度保障特大疾病。本研究對南京市2013年1月-2015年3月享受特藥報銷的CML人群進(jìn)行費用分析，從特藥費用、門診費用、住院費用及用藥類型、報銷比例、年醫(yī)療資源利用情況等多個方面進(jìn)行量化研究，以“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”為指標(biāo)評估南京市特藥保障政策的實施成效，為其他省市提供借鑒。1 資料來源與方法1.1 資料來

及慈善援助藥品在特藥藥房管理經(jīng)驗，提出納入特藥藥房統(tǒng)籌結(jié)算的政策建議，以促進(jìn)國家醫(yī)保談判藥品惠民政策落地。1 福建省本級醫(yī)保談判藥品應(yīng)用現(xiàn)狀1.1 醫(yī)保談判藥品可及性有待提高據(jù)統(tǒng)計，2016-2017年國家醫(yī)保談判西藥及列入福建省門診特殊用藥管理的西藥計37種（僅統(tǒng)計西藥部分，以下簡稱：醫(yī)保談判藥品）。福建省醫(yī)療保障基金管理中心（以下簡稱：省醫(yī)保中心）參保職工2018年1-9月期間使用上述藥品的參保人數(shù)同比增長93.72%，使用了醫(yī)保談判藥品的參保人員統(tǒng)計

障重特大疾病患者特藥待遇，制定本辦法。一、特藥保障對象特藥保障對象為全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，以及醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌的離休人員中符合特藥使用適應(yīng)癥的患者。二、特殊藥品范圍（一）特藥品種范圍將《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄代碼（2017年版）》中涉及重大疾病臨床治療必需、價格昂貴的27種乙類藥品納入基本醫(yī)療保險特殊藥品管理范圍。今后，根據(jù)國家和省人社廳統(tǒng)一部署，適時對特藥品種及醫(yī)保結(jié)算價進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。（二）特藥適應(yīng)

提升用藥科學(xué)性的特藥險服務(wù)。平臺還協(xié)同再保險公司共同開發(fā)符合市場需求的新型醫(yī)療健康險產(chǎn)品，并為保險產(chǎn)品后續(xù)服務(wù)提供支持。核心優(yōu)勢：“暖陽健康”的團(tuán)隊主要來自醫(yī)學(xué)和計算機(jī)兩大領(lǐng)域，擁有完善的海外新藥網(wǎng)絡(luò)、豐富的國內(nèi)營銷渠道以及專業(yè)的咨詢服務(wù)和傳播能力。目前，平臺已搭建海外醫(yī)療及藥品一站式服務(wù)體系，與60余家海外頂尖合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、10余家原研/仿制國際龍頭藥企、300余種腫瘤新特藥品種渠道合作。線下自建推廣團(tuán)隊已經(jīng)覆蓋四川、湖北、廣東、上海、江蘇等地，線上覆蓋

治療藥品（簡稱“特藥”）納入醫(yī)保支付范圍，以解決重特大疾病、罕見病患者的就醫(yī)需求。徐州市自2013年起逐步將伊馬替尼等3種藥物5種藥品納入特藥范圍管理，并于2017年9月1日起執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》，將36種談判藥物納入醫(yī)保支付范圍，明確將曲妥珠單抗等18種藥物21種藥品納入特藥管理范圍。1 特藥待遇“空窗期”的處置措施由于2017版醫(yī)保藥品目錄施行后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法及時采購、藥品的待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尚未制訂操作指引、

。8.合理使用新特藥有些老年人特別信服新特藥，一旦廣告上出現(xiàn)了某種新特藥馬上要求使用。新特藥雖有新特藥的療效，但新藥的副作用、毒性往往也不大清楚，用藥后可能造成不良后果。9.重視開展對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測通過儀器可以檢測出每個人的最佳血藥濃度，使用藥物更加合理化。在用藥過程中，如發(fā)現(xiàn)一些新的癥狀，與疾病聯(lián)系不大就應(yīng)考慮到有可能是出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時采取措施，避免藥物不良反應(yīng)的損害?？傊夏昊颊邞?yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)老年人個體差異，科學(xué)合理

，100875)特藥納入我國醫(yī)療保障體系的價值判斷與方法陳誠誠 劉躍華*(清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100875)特藥納入我國醫(yī)療保障體系如一把雙刃劍。特藥既能夠?qū)χ卮蠹膊〉闹斡兴鶐椭?，避免因大病致貧、返貧的情況發(fā)生；但醫(yī)保又不能應(yīng)保盡保，造成醫(yī)保資源無法可持續(xù)。建立特藥納入醫(yī)療保障體系的價值取向應(yīng)為：堅持本著醫(yī)保要承擔(dān)化解參保人疾病風(fēng)險的政策目的，又要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、保證資金的可持續(xù)性。因此，建立科學(xué)化的藥品遴選機(jī)制尤為重要。本文通過國外的實際

／本刊記者 張苗特藥支付：長沙執(zhí)行力亮了文?圖／本刊記者 張苗意外補報一筆藥費家住在長沙市天心區(qū)的鐘女士最近省卻一樁煩心事兒。鐘女士是長沙市職工醫(yī)保參保人員，2015年10月發(fā)現(xiàn)罹患HER2陽性乳腺癌。在長沙市一家醫(yī)院住院并手術(shù)治療后，到2016年底一共花去醫(yī)療費26萬元。其中不在現(xiàn)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》之內(nèi)的特殊藥品費用，總額達(dá)到11萬元，因此在基本醫(yī)保為鐘女士報銷了12萬元住院醫(yī)療費的情況下，鐘女士依然負(fù)擔(dān)沉重。但2017

率。大病救助； 特藥特材； 大額救助對重大疾病救助機(jī)制的研究一直是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點，重大疾病不僅嚴(yán)重影響患者的健康水平和生活質(zhì)量，還給個人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[1]隨著近幾十年來全球范圍內(nèi)藥品費用的飛速上漲，重大疾病的藥品費用占據(jù)了醫(yī)療服務(wù)支出的絕大部分，患者經(jīng)濟(jì)壓力巨大。[2]為完善重大疾病補償機(jī)制，健全醫(yī)療保險體系，近年來我國部分省市相繼開展各具特色的試點，形成了“太倉模式”、“湛江模式”、“江陰模式”等典型模式。[3]青島市于2012

售。什么是新藥、特藥？行業(yè)內(nèi)也有一些新藥、特藥不斷涌現(xiàn)，其獨特的療效很受一些患者的看重，不過專家建議，對這兩種藥的購買和服用還是要慎重為好。那么，什么是新藥和特藥呢？新藥有兩層含義，其一是指未曾在中國境內(nèi)上市銷售的藥品；其二是藥品雖已上市，但劑型、給藥途徑有了改變或增加了新的適應(yīng)癥的藥品，均按照新藥管理。如果是新研制的、在我國境內(nèi)未上市的藥品，雖然在療效上可能較為獨特，但在臨床應(yīng)用時間較短，其缺點和毒副作用尚未被完全認(rèn)識，這類藥是不可能劃分為非處方藥范圍內(nèi)

16年拓展到7種特藥16個規(guī)格品種。特藥準(zhǔn)入是社會保障底線思維、醫(yī)療保險精準(zhǔn)扶貧、大病保險精準(zhǔn)施策的具體體現(xiàn)和有力抓手，應(yīng)該作為一項長期的制度安排，從一開始就要建章立制，規(guī)范運作。從江西省建立特藥管理制度的經(jīng)驗看，嚴(yán)把“三關(guān)”十分重要。嚴(yán)把“特藥品種準(zhǔn)入關(guān)”特藥是治療重特大（罕見）疾病臨床必需、療效確切、價格昂貴，不在《醫(yī)保藥品目錄》之內(nèi)，通過談判機(jī)制納入大病保險基金支付范圍的特殊藥品。江西省在確定特藥品種時，綜合考慮醫(yī)療保險基金承受能力和重特大疾病患者臨

云用“監(jiān)管”保障特藥待遇文／張白云隨著全民醫(yī)保工作逐步推進(jìn)，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，但一旦遭遇重特大疾病，面對高額醫(yī)療費用時則不堪重負(fù)。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，“因病致貧、因病返貧”人群中有70%是由于罹患重特大疾病導(dǎo)致的。如何減輕這部分患者的醫(yī)療費用，保障其特殊用藥需求，成為解決因病致貧、返貧問題的關(guān)鍵。為此，許多省市都啟動了大病保險特殊藥品支付工作（以下簡稱“特藥工作”）。需要關(guān)注的是，人社部發(fā)布的《中國社會保險發(fā)展年度報告（2015）》顯示，2015

理局于近日對該區(qū)特藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)開展了專項檢查。此次共檢查持有含特殊藥品復(fù)方制劑文號的生產(chǎn)企業(yè)3 家，重點檢查企業(yè)特藥原料藥采購、物料平衡以及成品銷售情況；檢查特藥經(jīng)營企業(yè)4 家，重點檢查特藥品種企業(yè)對銷售客戶的資格審核以及到貨確認(rèn)的落實情況；檢查了2 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射用A 型肉毒毒素的購進(jìn)渠道情況。均未發(fā)現(xiàn)違法行為。在今后的日常監(jiān)管工作中，大興區(qū)食藥監(jiān)管局還將對特藥的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行重點監(jiān)督檢查。

青島市建立的“以特藥特材救助政策為主，輔以大額救助政策兜底”的大病救助體系，實現(xiàn)了精確化管理，使所有重特大疾病和罕見病患者均能得到新醫(yī)改提出的“看得起病”的有效保障，重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)大大減輕，醫(yī)?；鸬氖褂眯拭黠@提升。青島市大病救助資金來源于政府撥款，是一條穩(wěn)定可靠的資金來源，完全能夠確保救助制度運行的平穩(wěn)和可持續(xù)。致力于多方共付，并形成了以政府出資為主，制藥企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)等參加的多方共付機(jī)制。大病救助；特藥特材救助；大額救助1 政策簡介青島市于

／涂洪誼談判，讓特藥不再是“重負(fù)”■文／涂洪誼江西省通過建立談判機(jī)制自2015年1月1日起在全省將甲磺酸伊馬替尼等5種特殊藥品納入城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險基金支付范圍，極大地減輕了癌癥患者個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，同時通過對數(shù)據(jù)分析也明確了進(jìn)一步完善的方向。根據(jù)國家醫(yī)改文件要求，江西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到上年度職工年平均工資、居民可支配收入的6倍以上，客觀上導(dǎo)致大病保險基金出現(xiàn)了更多的結(jié)余。同時，部分重特大疾病患者又因為其必須使用的靶向藥、高價

DTP藥房服務(wù)（特藥及慢性病服務(wù)）、網(wǎng)絡(luò)營銷等方面開展合作。本次合作構(gòu)成關(guān)聯(lián)交易，隨著網(wǎng)售處方藥的放開，社會化藥房的格局形成之后，零售藥店將成為醫(yī)療服務(wù)的重要入口而會衍生出更多的電商和O2O模式。我們認(rèn)為在網(wǎng)售處方藥放開和社會化大藥房形成的過程中，海王星辰前景廣闊承接醫(yī)院處方藥流出帶來業(yè)務(wù)量快速增長，隨之而來的是海王生物配送業(yè)務(wù)獲得的增量市場。在網(wǎng)售處方藥放開和社會化大藥房形成的過程中，海王星辰前景廣闊。海王生物將在與海王星辰的合作中明顯受益。

做了詳實的點贊：特藥特材救助作為重特大疾病醫(yī)療救助的一個重要組成部分，解決了“醫(yī)保目錄外”昂貴靶向藥醫(yī)保不能報銷、個人難以承受的難題，能夠較好地實現(xiàn)保障城鄉(xiāng)參保百姓看得起病、看得好病的新醫(yī)改目標(biāo)；能夠化解醫(yī)生的糾結(jié)，提高醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平和社會形象；能夠體現(xiàn)和提升醫(yī)療的學(xué)術(shù)價值，市立醫(yī)院為此建起專門的數(shù)據(jù)庫，已開始培養(yǎng)培訓(xùn)研究生、博士生?！拔殷w會，特藥特材救助是一舉多得的創(chuàng)新性實招和高招。”“我也給青島醫(yī)保點個贊！”上海羅氏制藥有限公司醫(yī)學(xué)部負(fù)責(zé)人劉春燕說，我

制度。制度背景和特藥品種青島市自2012年7月1日起，建立了城鎮(zhèn)大病救助制度，主要包括兩個方面的保障內(nèi)容：一是特藥特材救助，符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)一按70%報銷；二是大額救助，參保人個人負(fù)擔(dān)的、符合規(guī)定的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外醫(yī)療費用，一個年度內(nèi)累計超過5萬元以上部分，按60%給予救助，救助額不超過19萬元。2015年醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，該制度覆蓋到全體城鄉(xiāng)參保人員。在資金方面，以政府財政資金為主、融合多方資源，提高保障能力。政府每年安排一定資金

參保人群，可以在特藥特材救助的基礎(chǔ)上進(jìn)一步享受特殊醫(yī)療救助，每年只需花費可承擔(dān)的幾萬元就可以得到價值300萬元的藥品救助，自付費降幅超過99%。此前的2015年元旦，一則《青島市人力資源和社會保障局關(guān)于實施大病醫(yī)療救助制度的有關(guān)問題的意見》（以下簡稱“《意見》”），將包括格列衛(wèi)、思而贊等在內(nèi)的26種特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材（以下簡稱“特藥特材”）納入青島大病醫(yī)療救助?！斑@26種產(chǎn)品有幾個共同點：在基本醫(yī)保目錄外，治療重大疾病必需，難以被其他治療手段替代，價格

東青島救命藥進(jìn)入特藥清單如果救命藥很貴，卻沒有納入醫(yī)保，怎么辦？白血病患者陸勇幫病友從印度代購仿制藥，被稱為抗癌藥“代購第一人”。他因此被湖南省沅江市檢察院以涉嫌“妨礙信用卡管理罪”和“銷售假藥罪”提起公訴。（參見南方周末2014年12月18日《救命藥之罪》，近日檢察院已撤訴。）罕見病戈謝病患者群體每年用藥費用高達(dá)200萬元，他們中的一些人靠接受藥企捐贈維持生命，少數(shù)人則試圖通過移民解決吃藥問題。（參見南方周末2015年1月9日報道《藥不能停，只能移民？》

判降價原則。針對特藥準(zhǔn)入選擇難、供需矛盾突出等問題，亟需健全市級統(tǒng)籌、擴(kuò)大重特大疾病保障的覆蓋范圍；加大籌資力度；引入市場采購機(jī)制，完善競價談判機(jī)制；加強相關(guān)各方的協(xié)作與管理。醫(yī)療保險；重特大疾病；特殊用藥；談判江西省積極探索建立醫(yī)療保險特殊用藥談判機(jī)制，首批將甲磺酸伊馬替尼等5種價格昂貴、治療惡性腫瘤的特殊藥品納入城鎮(zhèn)重特大疾病保障基金支付范圍。通過談判，5種特殊藥品平均價格降幅達(dá)到15.1%，全省全年可為城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊邷p輕醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)1.2億元。1實踐探

藥品2種耗材納入特藥特材救助范圍，并對基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療費用給予大額救助，通過引入共付和談判機(jī)制，大幅降低大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建了基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助多層次保障體系。大病醫(yī)療救助；特藥救助；特材救助；大額救助1 大病醫(yī)療救助建立背景青島市自2000年建立基本醫(yī)療保險制度以來，通過提升住院報銷比例、實施門診大病政策、建立城鎮(zhèn)職工和居民大額醫(yī)療補助金制度，大大提高了基本醫(yī)療保障水平，有效化解了參?；颊叩拇蟛♂t(yī)療風(fēng)險。但是，

風(fēng)險的目的。2 特藥保障方案的設(shè)計與經(jīng)辦2.1 政策設(shè)計有新意一是保障對象較廣。特藥的保障對象為本省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員（包括納入省級機(jī)關(guān)公費醫(yī)療管理的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職和退休人員，全省參加離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位離休干部，二等乙級革命傷殘軍人）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員（包括全省人社部門管理經(jīng)辦的城鄉(xiāng)居民）中符合特藥使用適應(yīng)癥的患者。二是待遇水平統(tǒng)一。參?；颊咴谝粋€醫(yī)療年度內(nèi)，按規(guī)定發(fā)生的特藥費用按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價，醫(yī)保基金實際支付

發(fā)展和科技進(jìn)步，特藥、特材不斷涌現(xiàn)，一些重特大病患者使用目錄外的新藥和技術(shù)治療，進(jìn)一步加劇了參保個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。以本市個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用構(gòu)成變化為例，十年前職工個人負(fù)擔(dān)醫(yī)保目錄外的費用約占醫(yī)療總費用的1/4，2011年已超過1/3;與此同時，乙類藥品和診療項目統(tǒng)籌前個人自負(fù)費用的占比，也由十年前的1/4變?yōu)?/3。統(tǒng)籌外負(fù)擔(dān)的加重主要發(fā)生在使用大量高價目錄外或乙類藥品和診療項目的重特大疾病患者身上，患者支付能力不足與醫(yī)藥創(chuàng)新的高投入要求高回報的機(jī)制之間的巨大矛

入醫(yī)保支付范圍。特藥由醫(yī)?；?、患者、企業(yè)三方共同承擔(dān)，個人的負(fù)擔(dān)不超過30%。特藥的保障對象為本省城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人中符合特藥使用適應(yīng)癥的患者。參保患者在一個醫(yī)療年度內(nèi)，按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價，醫(yī)?；饘嶋H支付比例為：職工醫(yī)保不低于75%，居民醫(yī)保不低于70%。為防違規(guī)，參?；颊呙看稳∷幜坎坏贸^30天用量。

特殊藥品（簡稱“特藥”）往往與成癮性和習(xí)慣性相聯(lián)系。如果患者濫用或使用不當(dāng)，則容易對特藥產(chǎn)生藥物依賴性，可能對個人、家庭，社會造成嚴(yán)重危害。因此，對于特殊藥品，企業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行生產(chǎn)、使用、管理。如何確保特藥生產(chǎn)、流通、使用安全？特藥的風(fēng)險源在哪里？如何對之進(jìn)行有效監(jiān)管？也成為藥品監(jiān)管中須重點關(guān)注的問題。實施風(fēng)險管理 防患于未然自21世紀(jì)以來，以美國FDA為代表的一些藥品管理部門開始著手于藥品質(zhì)量風(fēng)險管理。監(jiān)管部門利用風(fēng)險管理的原理，提前找到

科技高層論壇暨新特藥博覽會”于 2010 年 7 月8 – 10 日在北京國家會議中心召開。全國人大常委會副委員長桑國衛(wèi)院士，全國政協(xié)副主席、科技部部長萬鋼，科技部黨組書記、副部長李學(xué)勇，衛(wèi)生部副部長劉謙等領(lǐng)導(dǎo)出席。本次大會的主題是“發(fā)展醫(yī)藥科技，促進(jìn)人民健康”，全國政協(xié)副主席、科技部部長萬鋼在開幕式上致辭。全國人大常委會副委員長桑國衛(wèi)院士、中國工程院院士俞夢孫、美國科學(xué)院院士王曉東等 199 位著名專家應(yīng)邀在大會和分會上作學(xué)術(shù)報告。本屆大會共設(shè)有 15

，我們現(xiàn)在到了新特藥商店，下一步怎么走啊?”“新特藥商店?沒有印象。你看看身邊還有什么?”“有，旁邊有個天使桑拿沐浴城。”“對，過了桑拿城，再向西轉(zhuǎn)?！蔽鬓D(zhuǎn)一會兒，我又問：“馬科長，現(xiàn)在到了樹人書店，下步往哪里走啊?”“樹人書店?你們沒有走錯吧?書店周圍還有什么?”馬科長大概從不知道這里有個書店?！坝邪?，書店對面是玫瑰夜總會。”“哦，對對對，過了夜總會，再向北。”馬科長一直以這種方式。愉快地指揮我們前進(jìn)?！榜R科長，現(xiàn)在到了紅樓泡腳屋，下一步呢?”“對，不錯