(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院，山西 太原 030025)

1 臨床資料

患者,女，39歲，主因“鉬靶發(fā)現(xiàn)左乳結(jié)構(gòu)扭曲半年”入院。患者于半年前行鉬靶篩查發(fā)現(xiàn)左乳外上結(jié)構(gòu)扭曲改變，良性可能，BI-RIDS4a，建議手術(shù)治療，患者拒絕。半年后復(fù)出鉬靶提示：左乳外上結(jié)構(gòu)扭曲改變，BI-RIDS4b，收住入院。母親58歲診斷乳腺癌。臨床查體無(wú)陽(yáng)性體征。超聲：左乳2點(diǎn)腺體層內(nèi)可見一不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍0.8×0.5 cm，邊界不清，周邊可見血流信號(hào)，診斷：左乳2點(diǎn)不規(guī)則低回聲區(qū)，BI-RADS4a(見圖1)。鉬靶：左乳外上中帶可見范圍約1.6×0.9 cm結(jié)構(gòu)扭曲改變，診斷BI-RADS4b(見圖2)。完善術(shù)前檢查后，在鉬靶室導(dǎo)絲定位，局麻下行左乳區(qū)段切除術(shù)(見圖3、4)，術(shù)后病理診斷：左乳復(fù)雜硬化性腺病、放射狀瘢痕，部分導(dǎo)管上皮呈乳頭狀、篩狀、實(shí)性增生伴柱狀細(xì)胞變及大汗腺化生，個(gè)別導(dǎo)管腔內(nèi)可見鈣化(見圖5、6)。免疫組化：ER(中等強(qiáng)度，約30%)，PR(中等強(qiáng)度約30%)，CerbB-2(0)，CK5/6(+)，calponin、P63(示肌上皮存在)Ki67(5%)。

圖1 超聲SA影像

圖2 鉬靶加壓放大結(jié)構(gòu)扭曲影

圖3 術(shù)中可見結(jié)構(gòu)扭曲像

圖4 完整切除結(jié)構(gòu)扭曲標(biāo)本

圖5 SA病理表現(xiàn)

圖6 SA病理表現(xiàn)

2 討論

乳腺硬化性腺病(sclerosing adenosis of the breast,SA)是以小葉纖維化和增生小管的腺上皮萎縮而肌上皮卻保存或增生為特征的結(jié)節(jié)狀病變[1]。臨床上以35～40歲多見?？捎|及小結(jié)節(jié)，少數(shù)可伴疼痛或觸痛。大多數(shù)是因影像學(xué)異常或其他原因行活檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，是一中少見的、可與惡性腫瘤共存的乳腺增生性病變，隨訪性研究表明SA患者后來(lái)發(fā)生浸潤(rùn)性癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有輕度增高，是對(duì)照組的1.5～2.0倍，被視為癌前病變[2]。如果是粗針穿刺活檢發(fā)現(xiàn)SA，建議最好再做切除活檢。SA其病理特征為小葉纖維化，增生小管的腺上皮萎縮而肌上皮保存或增生，發(fā)病可能與雌激素刺激上皮細(xì)胞的增生有關(guān)。SA需要與浸潤(rùn)性癌、微腺性腺病、小管癌、小葉型與導(dǎo)管型不典型增生及小葉型或?qū)Ч苄驮话╄b別。SA增生變形的腺體出現(xiàn)在纖維化間質(zhì)或脂肪組織內(nèi)時(shí)，易誤認(rèn)為浸潤(rùn)性癌。區(qū)分兩者的要點(diǎn)是，SA有肌上皮層，浸潤(rùn)性癌無(wú)肌上皮層，采用免疫組化染色同時(shí)進(jìn)行腺上皮及肌上皮標(biāo)記即可鑒別[3]。由于SA的影像學(xué)表現(xiàn)易與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌混淆，確診主要依靠病理及免疫組化檢查。鉬靶對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。結(jié)構(gòu)扭曲是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無(wú)明確的腫塊可見，包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者在實(shí)質(zhì)的邊緣扭曲。結(jié)構(gòu)扭曲也可以是一種伴隨征象，可為腫塊、不對(duì)稱致密或鈣化的伴隨征象。如果沒有局部的手術(shù)和外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀瘢痕的征象，應(yīng)提請(qǐng)臨床考慮活檢[2]。本例患者39歲，無(wú)明顯臨床癥狀，有乳腺癌家族史，定期鉬靶監(jiān)測(cè)結(jié)構(gòu)扭曲范圍較前增大，評(píng)級(jí)升高，在鉬靶引導(dǎo)下準(zhǔn)確切除結(jié)構(gòu)扭曲的組織，手術(shù)適應(yīng)癥正確，避免了誤診和漏診，建議患者后續(xù)定期體檢。提醒醫(yī)師在臨床工作中重視對(duì)適合人群進(jìn)行鉬靶檢查，結(jié)合超聲檢查，盡量做到早診早治，最大限度的降低漏診和誤診率。