彭維 周衛(wèi)華

摘要 胺碘酮是常用廣譜抗心律失常藥，但臨床應用常導致QT間期延長、QT離散度（QTd）增大和尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp）等惡性心律失常事件發(fā)生率增加。尤其是>60歲老年患者臨床應用胺碘酮時應密切監(jiān)測心電圖及關(guān)注QT間期、QTd，降低惡性心律失常和心源性猝死發(fā)生率，提高救治率，改善患者預后。本文針對胺碘酮的使用對QT間期、QTd的影響及其臨床意義進行綜述，以期引起臨床醫(yī)生重視。

關(guān)鍵詞 胺碘酮；心律失常；QT間期；QTd

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，主要通過抑制鉀通道、鈣通道，降低竇房結(jié)、房室結(jié)功能，起到抗心律失常作用[1]。本文針對胺碘酮的使用對QT間期、QTd的影響及其臨床意義進行綜述。

胺碘酮對QT間期的影響

孔印琢研究顯示使用胺碘酮可導致QT間期不同程度的延長[2]，部分達到長QT標準（長QT間期定義為女性QT間期≥460 ms，男性QT間期≥450 ms）[3]。QT間期延長不屬于藥物不良反應，一般不是停藥指征。多數(shù)研究認為QT間期延長者治療效果滿意，QT間期不延長者治療效果不滿意。但當QT間期過度延長時，心室不應期的離散度增加，致心律失常作用出現(xiàn)。若合并有低血鉀、心動過緩或與其他致QT間期延長藥物合用時，Tdp等惡性心律失常風險顯著升高[4]。然而張輝研究結(jié)果表明胺碘酮治療心律失常療效顯著且不良反應少，認為因過度擔心其不良反應而放棄使用胺碘酮并不可取[5]。

針對QT間期安全范圍，有文獻報道應用胺碘酮后QT間期延長不超過治療前的25%～30%，相對安全[6]。大多數(shù)研究結(jié)果表明使用胺碘酮后QT間期的長短與胺碘酮的療效密切相關(guān)，同時胺碘酮導致的QT間期延長也具有個體差異性。因此，臨床應用胺碘酮期間，需密切監(jiān)測QT間期，當QT間期>500 ms時減量，> 550 ms時停藥[7]，同時監(jiān)測心電圖其他指標。若有Tdp發(fā)生的誘因，則必須消除。

胺碘酮對QTd的影響

QTd反映心肌細胞復極的不同步程度[8]，使用胺碘酮治療心律失常后QTd值有3種變化：①Q(mào)Td值明顯下降；②QTd值無變化；③QTd值增大。廖祥明[9]、何杰[10]、Cui[11]等多數(shù)研究認為胺碘酮治療心律失?？蓪е翾Td值明顯降低，患者病情好轉(zhuǎn)。但部分患者應用胺碘酮后QTd值無變化，病情無好轉(zhuǎn)。另外也有部分患者出現(xiàn)QTd值增大，致心律失常，但停藥后QTd值可逐漸下降，病情好轉(zhuǎn)；如QTd值繼續(xù)升高則提示病情惡化、預后不佳。故QTd可作為判斷胺碘酮療效的一個重要指標[12]。胺碘酮具有高效抗心律失常和低致心律失常作用，與其能降低QTd相關(guān)。然而也有研究認為QTd延長是其藥理學作用，不應作為停藥指征[13]。但QTd明顯增大時心室肌不應期差異程度增加，引起惡性心律失常甚至心源性猝死。因此QTd增大是嚴重室顫和心源性猝死的高敏指標[14]。也有研究表明，Tdp發(fā)生的危險隨QTd延長而遞增[15]。

然而對于QTd正常參考值的研究甚少，Day等研究發(fā)現(xiàn)無心律失常發(fā)生者QTd多<100 ms[16]。但目前國內(nèi)QTd正常參考值尚無統(tǒng)一標準。研究顯示手工測定的QTd正常范圍在40～50 ms[17]。因此，臨床應用胺碘酮期間，需密切監(jiān)測QTd值。依據(jù)QTd值和臨床病情綜合評估胺碘酮的療效，尤其應警惕致心律失常的發(fā)生，以導致不良結(jié)果。

臨床意義

臨床應用胺碘酮抗心律失常時，應密切監(jiān)測心電圖QT間期、QTd值的變化，一旦QT間期延長，同時伴有QTd增大，應高度警惕Tdp等惡性心律失常的發(fā)生，及時調(diào)整用藥，縮短QTd，避免嚴重不良反應的發(fā)生。另外，胺碘酮治療心律失常安全有效、不良反應小、患者耐受性好，且能明顯改善心功能，減少惡性心律失常和心源性猝死，提高救治率，全面改善預后，值得臨床推廣和應用。

綜上所述，胺碘酮治療心律失常療效顯著，且安全有效、不良反應小，值得臨床上廣泛使用。服藥期間，應密切監(jiān)測心電圖，尤其應注意監(jiān)測QT間期、QTd，同時必須注意消除Tdp發(fā)生的誘因，特別是> 60歲的老年患者。一旦出現(xiàn)心電圖異常，及時調(diào)整抗心律失常藥物，從而降低嚴重不良反應發(fā)生率。

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