王昊昱，駱麗華，湯文娟，黃玲莉，吳莉，金琪，童先宏，金仁桃，劉雨生

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)生殖醫(yī)學(xué)中心，合肥 230001)

目前多囊卵巢綜合征(PCOS)患者實施IVF-ET治療中主要采用兩種控制性促排卵(COH) 方案。第一種是長方案，該方案的優(yōu)點是可以有效控制早發(fā)性LH峰，減少周期取消率，改善卵母細胞質(zhì)量，提高臨床妊娠率；該方案的主要缺點是卵泡募集過多及用HCG 扳機導(dǎo)致嚴重的卵巢過度刺激綜合癥(OHSS)發(fā)生率增加，PCOS患者風(fēng)險更大；其次部分患者出現(xiàn)垂體過度抑制，增加外源性促性腺激素(Gn)用量及費用。第二種是拮抗劑方案，該方案的優(yōu)點是可在一定程度上降低OHSS 發(fā)生率；缺點為有早發(fā)性LH峰[1]，妊娠率低于長方案5%～10%[2-4]。為解決上述相關(guān)問題，更好的COH方案值得探討。

近年，卵泡早期開始應(yīng)用外源性孕激素，人工營造一個類似于生理黃體期高孕激素環(huán)境，控制早發(fā)性LH峰，達到與長方案和拮抗劑類似的效果，同時聯(lián)合外源性Gn進行促排卵治療，稱之為人工黃體期促排卵方案。已有文獻報道該方案可有效控制內(nèi)源性LH峰發(fā)生，降低OHSS發(fā)生[5]。目前該方案在PCOS患者中尚未廣泛應(yīng)用，其有效性和安全性等方面有待進一步探討。為此本研究將 PCOS 患者應(yīng)用人工黃體期方案的IVF結(jié)局與長方案進行了比較，旨在探討該方案在PCOS 患者中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2016年6月～2017年6月在本中心因PCOS或輸卵管因素同時合并PCOS行IVF/ICSI助孕的患者的臨床資料，共227例(227個周期)。納入標準：(1)PCOS 診斷標準采用鹿特丹標準，高雄激素血癥及高胰島素血癥須治療至正常水平后進周期；(2)年齡<38 歲，F(xiàn)SH<10 U/L。排除標準：(1)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病及輸卵管積水未處理者；(2)子宮畸形；(3)夫婦雙方任意一方染色體異常；(4)男方重度少弱畸精癥。

根據(jù)促排卵方案的不同分為兩組，人工黃體期方案組：112例(112個周期)；長方案組115例(115個周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：長方案：月經(jīng)第3天予口服達英35(拜耳，德國)至月經(jīng)第21天開始給予達必佳(輝凌，德國)0.1 mg/d，14 d左右測定血清FSH、LH、E2水平，并行陰道B超觀測竇卵泡及內(nèi)膜情況，達降調(diào)節(jié)標準(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L，最大竇卵泡平均直徑<10 mm，內(nèi)膜厚度<5 mm)則將達必佳改為0.05 mg/d至HCG日，同時開始注射果納芬或麗申寶(果納芬，默克雪蘭諾；麗申寶，麗珠制藥；)起始劑量100～150 IU/d。通過陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及血LH、E2和孕酮(P)水平，適時調(diào)整Gn劑量及添加人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)。至少1 個卵泡直徑>20 mm或者3個卵泡直徑>18 mm時，當晚注射HCG(麗珠制藥)4 000～8 000 U，36 h后取卵。人工黃體期方案：月經(jīng)第三天陰道B超確定卵巢無囊腫后口服安宮黃體酮(MPA，浙江仙琚制藥) 8～10 mg/d至HCG日，同時開始注射果納芬或麗申寶，起始劑量100～150 IU/d。卵泡監(jiān)測、藥物調(diào)整標準均同長方案，扳機使用達必佳0.1 mg+HCG1 000～2 000 U。

2.取卵及體外受精：在陰道超聲引導(dǎo)下取卵。取卵后根據(jù)精子質(zhì)量及既往受精情況采用IVF或ICSI受精。

3.胚胎評分及處理：根據(jù)胚胎卵裂球大小、形態(tài)、數(shù)目、胞質(zhì)及碎片將胚胎分為4級，Ⅰ級：胚胎卵裂球等大，形態(tài)規(guī)則，胞質(zhì)均勻清晰，碎片無或<10%；Ⅱ級：胚胎卵裂球大小不等，形態(tài)欠規(guī)則，碎片在10.0%～25.0%；Ⅲ級：胚胎卵裂球大小不均，碎片在25.1%～50.0%；Ⅳ級：胚胎卵裂球大小不均，碎片>50.0%。Ⅰ、Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。長方案組無OHSS高風(fēng)險及HCG日血P<7.925 nmol/L 的患者進行卵裂期鮮胚移植，其余患者全部采用玻璃化冷凍技術(shù)行全胚冷凍。

4.鮮胚移植的黃體支持：取卵后黃體酮40 mg/d，達芙通(雅培，荷蘭)10 mg bid。

5.凍融胚胎移植(FET)的內(nèi)膜準備和黃體支持：取卵后的第2次月經(jīng)開始采用激素替代周期或促排卵周期準備內(nèi)膜。激素替代周期：月經(jīng)第3天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，廣州先靈藥業(yè))3mg bid，10d后B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，酌情調(diào)整藥物劑量。當子宮內(nèi)膜>8 mm時加用黃體酮及達芙通，用量同鮮胚移植。黃體酮誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化第4天行FET。促排卵周期：適用于激素替代周期子宮內(nèi)膜生長不佳的患者。用法：月經(jīng)第3天開始來曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥，)2.5 ～5 mg/d，或他莫昔芬(三苯氧胺，揚子江藥業(yè))20 mg/d，5 d后B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度及卵泡大小，酌情添加HMG，當卵泡直徑>16 mm，根據(jù)血LH、E2和P水平適時予HCG 6000～ 8000U誘導(dǎo)排卵，排卵后第3天行卵裂期胚胎移植。排卵日第2天予以黃體酮20 mg/d，第4天予以黃體酮40 mg/d。

6.觀察指標及妊娠結(jié)局判斷：主要觀察指標：早發(fā)性LH峰發(fā)生率、Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日血E2、LH、P水平、獲卵數(shù)、成熟卵母細胞數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率、重度OHSS發(fā)生率、FET周期臨床妊娠率、種植率及妊娠早期流產(chǎn)率等。移植后14d檢測血清β-HCG水平，β-HCG陽性者判定為生化妊娠，移植后30 d行陰道B超檢查，宮腔內(nèi)見孕囊者判定為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、不育年限、體重指數(shù)(BMI)及基礎(chǔ)FSH、LH、E2、睪酮(T)水平比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的一般情況比較(-±s)

二、兩組患者COH及實驗室情況比較

兩組無一例早發(fā)性LH峰。人工黃體期方案組Gn天數(shù)、Gn總量及重度OHSS發(fā)生率顯著低于長方案組(P<0.05)；HCG日LH、E2水平、成熟卵母細胞獲得數(shù)及正常受精率均顯著高于長方案組(P<0.05)；兩組HCG日P水平、獲卵數(shù)和優(yōu)胚率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者COH及實驗室情況比較[(-±s)，n(%)]

注：與長方案比較，*P<0.05

三、長方案組新鮮胚胎移植周期與FET周期臨床結(jié)局比較

長方案組鮮胚移植53個周期，至資料統(tǒng)計日完成FET共79周期，鮮胚移植周期與FET周期平均移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、種植率和早期流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 長方案組新鮮胚胎與FET周期臨床結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

四、長方案組和人工黃體期方案組FET臨床結(jié)局比較

至資料統(tǒng)計日人工黃體期方案組共完成110個FET周期。兩組FET周期平均移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、種植率和早期流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者FET臨床結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

討 論

目前對PCOS患者實施IVF/ICSI-ET采用的主要方案是長方案和拮抗劑方案，其目的是通過垂體降調(diào)節(jié)來有效控制早發(fā)性LH峰的發(fā)生率，降低周期取消率，提高卵母細胞質(zhì)量和成功率。但目前的方案仍存在有待解決的問題：(1)經(jīng)典長方案效果好，但針對PCOS人群嚴重OHSS發(fā)生風(fēng)險更高，不僅危害患者生命安全，也增加患者因治療OHSS的費用；長方案引起垂體深度抑制，增加卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率、Gn用量及費用；(2)拮抗劑方案在早發(fā)性LH峰控制及妊娠率方面不及長方案。因此為PCOS 患者尋求更完美的COH方案非常必要。對于PCOS 患者，理想的COH方案是有效性可與長方案媲美，同時較長方案更安全、更經(jīng)濟。

既往的研究已知，黃體期高水平孕激素及卵泡早期開始給予孕激素均可以降低促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖性釋放的頻率，降低LH 水平，有效地阻斷雌激素誘發(fā)的正反饋[6]。外源性孕激素對下丘腦-垂體負反饋及抗雌激素正反饋作用的機制是通過下丘腦孕激素受體起作用，與孕激素給藥的時間和劑量、雌激素水平以及下丘腦的功能狀態(tài)有關(guān)[7]。孕激素給藥的時間應(yīng)在低雌激素水平基礎(chǔ)上，否則當血中雌激素達到高水平時給予孕激素會產(chǎn)生促進正反饋作用。孕激素給藥的劑量理論上要求達到抑制排卵的劑量(MPA10 mg/d，地屈孕酮>30 mg/d)[8]。Dong等[9]研究發(fā)現(xiàn)MPA4mg/d可以有效阻斷LH峰。

近年，根據(jù)孕激素對LH 的調(diào)節(jié)機制，一種新的COH方案(高孕激素狀態(tài)下促排卵方案或人工黃體期促排卵方案)從早卵泡期開始使用外源性孕激素，同時聯(lián)合促性腺激素進行促排卵，已成功地應(yīng)用于卵巢儲備功能正常[10]、卵巢儲備功能低下[11-12]及PCOS患者[5]中，臨床結(jié)果均顯示能夠有效控制早發(fā)性LH峰，并獲得有發(fā)育潛能的卵母細胞及胚胎。目前的研究認為在卵巢儲備功能低下患者中應(yīng)用人工黃體期超排卵方案優(yōu)于傳統(tǒng)方案[11-12]。

人工黃體期促排卵方案應(yīng)用于PCOS患者是否可行，是否優(yōu)于傳統(tǒng)的方案目前臨床資料少。葉紅娟等[5]發(fā)現(xiàn)在PCOS患者中應(yīng)用外源性高孕激素狀態(tài)下的促排卵方案可有效預(yù)防早發(fā)LH峰發(fā)生；并觀察到不同基礎(chǔ) LH 水平組的成熟卵率及 FET周期臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和繼續(xù)妊娠率無統(tǒng)計學(xué)差異，表明在PCOS 患者基礎(chǔ)高LH水平下應(yīng)用該方案不影響IVF/ICSI 臨床結(jié)局。Wang等[13]比較PCOS患者高孕激素狀態(tài)下的促排卵方案與短方案，結(jié)果顯示前者無OHSS發(fā)生，Gn用量高于短方案；兩組獲卵數(shù)、繼續(xù)妊娠率無統(tǒng)計學(xué)差異。本文將人工黃體期方案與長方案進行比較，結(jié)果顯示，兩組均無一例早發(fā)性LH峰出現(xiàn)；獲卵數(shù)及優(yōu)胚率無統(tǒng)計學(xué)差異；人工黃體期方案組后續(xù)FET周期臨床妊娠率、種植率和早期流產(chǎn)率與長方案FET周期相比均無統(tǒng)計學(xué)差異；說明人工黃體期方案可以有效控制早發(fā)性LH峰并沒有影響卵母細胞和胚胎的質(zhì)量，達到了與長方案一樣理想的效果，在PCOS人群中應(yīng)用是可行的。

本研究也發(fā)現(xiàn)在PCOS患者應(yīng)用人工黃體期超排卵方案優(yōu)于長方案之處：(1)與長方案注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)相比，口服孕激素簡單，藥物價廉。(2)PCOS患者是OHSS的高危人群，采用HCG扳機及其劑量是誘發(fā)OHSS的主要因素。為降低OHSS的發(fā)生率臨床上主要通過采用拮抗劑方案結(jié)合GnRH-a扳機或低劑量HCG扳機。有研究對卵巢高反應(yīng)患者采用1 000 U及2 000 U HCG扳機，發(fā)現(xiàn)低劑量 HCG可以誘發(fā)卵泡成熟同時有效地控制了中重度OHSS發(fā)生[14-15]。Fabris等[16]報道GnRH-a聯(lián)合HCG雙扳機與HCG單獨扳機相比，前者可以提高卵母細胞的成熟率，故在人工黃體期促排卵方案本文采用GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG(1 000-2 000)雙扳機，利用GnRH-a與垂體上受體高度親和力產(chǎn)生內(nèi)源性LH峰及其半衰期明顯低于HCG的優(yōu)勢控制OHSS 發(fā)生率，同時獲取更多成熟的卵母細胞，結(jié)合全胚凍存策略，結(jié)果表明對全面降低 OHSS 發(fā)生率非常有利；并且顯示人工黃體期方案重度OHSS發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)與李賽姣等[17]報道一致；人工黃體期方案成熟卵母細胞數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)，體現(xiàn)雙扳機的優(yōu)勢。(3)實施全胚冷凍，擇期解凍胚胎移植策略可以避免促排過程中超生理水平的激素對內(nèi)膜的影響，有利于改善妊娠及圍產(chǎn)期結(jié)局。目前研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者選擇凍胚移植臨床結(jié)局更優(yōu)于鮮胚移植[18]。本文結(jié)果顯示，與長方案鮮胚移植組相比，人工黃體期促排卵凍胚移植組及長方案凍胚移植組的臨床妊娠率及種植率均呈現(xiàn)上升趨勢。(4)本研究結(jié)果顯示人工黃體期方案HCG日LH水平顯著高于長方案組(P<0.05)，說明人工黃體期方案對LH水平抑制程度明顯輕于長方案。葉紅娟等[5]發(fā)現(xiàn)高孕激素促排卵方案誘發(fā)排卵次日 LH平均水平維持在36.7～98.4 U/L，說明垂體反應(yīng)良好，MPA未過度抑制垂體功能。目前觀點認為COH 方案引起垂體過度抑制影響IVF結(jié)局。Humaidan等[19]認為長方案采用GnRH-a進行垂體降調(diào)節(jié)后，常出現(xiàn)垂體過度抑制，如LH不足會影響雄激素的合成，造成雌激素水平下降，不僅卵巢反應(yīng)性降低，獲卵數(shù)減少，而且卵母細胞質(zhì)量下降，最終導(dǎo)致受精率和胚胎質(zhì)量下降。路英麗等[20]發(fā)現(xiàn)COH卵泡晚期LH較低者比LH較高者的Gn用量增加。本文結(jié)果顯示人工黃體期方案組Gn天數(shù)、Gn總量顯著低于長方案組(P<0.05)；HCG日E2水平、成熟卵母細胞獲得數(shù)及正常受精率均顯著高于長方案組(P<0.05)，說明人工黃體期促排卵方案對下丘腦-垂體抑制程度要輕于長方案降調(diào)節(jié)，在提高卵母細胞質(zhì)量及受精率，減少Gn用量和藥費方面優(yōu)于長方案。

人工黃體期方案中應(yīng)用MPA的好處在于未干擾血清內(nèi)源性孕酮的檢測，易于監(jiān)控早發(fā)性 LH 峰[19]；與天然孕激素相比用量少，價格便宜。但MPA有弱的雄激素樣作用，是否影響PCOS卵泡發(fā)育及卵母細胞質(zhì)量尚不清楚，雖然本結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)上述不良影響，由于臨床應(yīng)用時間短，需要進一步觀察。

綜上所述，PCOS患者應(yīng)用人工黃體期方案促排卵可以達到長方案一樣的效果；在降低OHSS發(fā)生率，增加卵母細胞成熟率和受精率，減少Gn的用量和天數(shù)，降低IVF費用等方面更優(yōu)于長方案。因此認為在PCOS患者IVF治療中應(yīng)用人工黃體期方案是有效、更安全和更經(jīng)濟的COH方案。由于該方案臨床應(yīng)用時間短，數(shù)據(jù)有限，子代的安全性尚需要長期隨訪。