翟鳳丹，林 萍 ，王麗霞，邵黎陽

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 大連 116027）

妊娠及陰道分娩是年輕女性發(fā)生盆底肌功能下降及盆底功能障礙性疾病（PFD）的主要危險因素，尤其是第一次妊娠和分娩[1-2]。近年來，PFD的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，關(guān)于PFD的研究越來越受到人們的關(guān)注，尤其是不同分娩方式對盆底形態(tài)及功能的影響，已成為人們研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn)。目前，國內(nèi)外關(guān)于不同分娩方式對盆底結(jié)構(gòu)及功能的影響影像學(xué)研究報道不一，女性PFD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，本次研究旨在通過經(jīng)會陰盆底超聲觀察初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底器官解剖位置及肛提肌增厚率的變化，分析盆底器官活動度與肛提肌增厚率的相關(guān)性，探討不同分娩方式對初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)及功能的影響，為臨床及早采取干預(yù)措施提供影像學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4—9月于我院住院分娩的初產(chǎn)婦100例作為研究組，其中經(jīng)陰道分娩者50例，選擇性剖宮產(chǎn)者50例，所有產(chǎn)婦均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～31 歲，身高 158～168 cm，體質(zhì)量 50～65 kg，產(chǎn)后6～10 周，新生兒體質(zhì)量 2 500～4 000 g，單胎、足月產(chǎn)，惡露排除干凈，手術(shù)切口恢復(fù)良好。排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、羊水量異常、前置胎盤等并發(fā)癥及分娩巨大兒者，同時孕前無盆腔器官脫垂、便失禁病史，無盆腔占位及手術(shù)病史，無慢性咳嗽及便秘病史等。同期選擇來超聲科行卵泡監(jiān)測的無流產(chǎn)史、孕前檢查身體健康的年齡、身高、體質(zhì)量均相匹配的已婚未育女性30例作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

美國GE公司Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配置IC5-9D陰式探頭，最大掃查角度179°。

1.2.2 方法

檢查前囑受檢者排空大小便，待膀胱充盈約50mL后，以膀胱截石位仰臥于檢查床上，髖部屈曲并適度外展。于陰式探頭前端涂少量耦合劑，外覆一次性安全套，將探頭置于小陰唇上方，緊貼恥骨聯(lián)合的下緣，同時注意探頭與會陰接觸的力度，避免探頭對脫垂臟器造成壓迫。穩(wěn)持探頭獲取盆底正中矢狀切面（圖1），由腹側(cè)至背側(cè)依次顯示恥骨聯(lián)合、膀胱、膀胱頸、尿道、子宮頸、直腸和肛管，上下調(diào)整探頭方向使恥骨聯(lián)合中軸線與過恥骨聯(lián)合下緣的水平線呈45°角，以此建立坐標(biāo)系，分別在靜息及最大Valsalva動作狀態(tài)下，測量尿道傾斜角（UTA）、膀胱尿道后角（PUA）、膀胱頸的位置（BNP）及宮頸外口的位置（CMP），并計算尿道旋轉(zhuǎn)角（URA）、膀胱頸移動度（BND）、宮頸外口移動度（CDD），同時注意尿道內(nèi)口有無漏斗化出現(xiàn)，記錄尿道內(nèi)口漏斗化出現(xiàn)的例數(shù)（圖2）。移動探頭，將探頭置于陰道內(nèi)2～3 cm處，獲取盆底正中矢狀切面，然后逆/順時針旋轉(zhuǎn)探頭獲得肛提肌標(biāo)準(zhǔn)長軸切面（圖3），觀察肛提肌內(nèi)部回聲、是否存在撕裂（圖4），分別在靜息及收縮狀態(tài)下測量兩側(cè)肛提肌中部的厚度（TN），計算收縮狀態(tài)下左、右兩側(cè)肛提肌的增厚率（TR）。以上操作均由同一名操作者，在受檢者動作完成到位的情況下采集兩次，測量結(jié)果取其平均值。本研究中測量參數(shù)在參考線以上記為正數(shù)，參考線以下記為負(fù)數(shù)。其中TUA=UTAv-UTAr；BND=BNPv-BNPr；CDD=CMPv-CMPr；TR=[（TNc-TNr）/TNr]×100%（r： 靜息狀態(tài)；c：最大收縮狀態(tài)；v：最大Valsalva動作）。

圖1 正常盆底正中矢狀切面。 圖2 膀胱脫垂、子宮脫垂及尿道漏斗形。注：PS：恥骨聯(lián)合；U：尿道；V：陰道；R：直腸；CX：子宮頸；→：尿道漏斗形。 圖3 正常肛提肌長軸切面。 圖4 肛提肌恥骨降支附著處部分撕裂。注：LA：肛提??；→：肛提肌撕裂處。Figure 1.Sagittal plane of normal pelvic floor.Figure 2.Prolapsed bladder and uterus,and funnel-shaped urethra.PS：pubic symphysis;U：urethra;V：vagina;R：rectum;CX：cervix;→：urethral funnel.Figure 3.Long-axis section of normal levator ani muscle.Figure 4.The levator ani muscle is partially torn at the appendage of the pubis.LA：levator ani muscle;→：tear position of levator muscle.

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

一般資料比較，見表1。經(jīng)陰道分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組、未育組的年齡、身高及孕前體質(zhì)量均無顯著差異（P＞0.05）；經(jīng)陰道分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組在產(chǎn)后時間、所產(chǎn)胎兒頭圍及胎兒體質(zhì)量之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

靜息狀態(tài)下，經(jīng)陰道分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組及未育組的前、中盆腔臟器的測量參數(shù)UTA、PUA、BNP、CMP比較結(jié)果見表2。

表1 各組間一般資料比較（±s）

表1 各組間一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 身高（cm） 孕前體質(zhì)量（kg）產(chǎn)后時間（d） 頭圍（cm） 體質(zhì)量（g）經(jīng)陰道分娩組 27.2±2.5 163.2±3.5 56.0±2.9 52.0±8.1 33.6±0.6 3 535.6±214.7選擇性剖宮產(chǎn)組 26.3±1.9 163.9±4.2 55.6±3.8 51.1±7.2 33.8±0.6 3 563.1±166.9未育組 27.3±2.5 163.7±2.9 55.0±3.9 - - -

表2 靜息狀態(tài)下各組前、中盆腔臟器測量參數(shù)比較（±s）

表2 靜息狀態(tài)下各組前、中盆腔臟器測量參數(shù)比較（±s）

注：1：與經(jīng)陰道分娩組相比，P＜0.05；2：與選擇性剖宮產(chǎn)組相比，P＜0.05；3：與未育組相比，P＜0.05。

組別 UTA（°） PUA（°） BNP（mm） CMP（mm）經(jīng)陰道分娩組 18.7±12.0 113.1±23.4 -19.8±5.32,3 -26.6±9.53選擇性剖宮產(chǎn)組 16.9±10.2 113.9±21.4 -22.9±6.11,3 -29.5±9.1未育組 16.4±7.9 110.9±20.1 -25.7±4.91,2 -31.5±7.01

最大Valsalva狀態(tài)下，經(jīng)陰道分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組及未育組的前、中盆腔臟器測量參數(shù)UTA、PUA、BNP、CMP 比較結(jié)果見表 3。

表3 最大Valsalva狀態(tài)下各組前、中盆腔臟器測量參數(shù)比較（±s）

表3 最大Valsalva狀態(tài)下各組前、中盆腔臟器測量參數(shù)比較（±s）

注：1：與經(jīng)陰道分娩組相比，P＜0.05；2：與選擇性剖宮產(chǎn)組相比，P＜0.05；3：與未育組相比，P＜0.05。

組別 UTA（°） PUA（°） BNP（mm） CMP（mm）經(jīng)陰道分娩組 61.3±31.92,3 139.1±26.6 -3.5±9.42,3 -12.8±10.62,3選擇性剖宮產(chǎn)組 49.1±30.91 138.4±23.5 -7.9±10.21,3 -17.4±11.71未育組 42.3±22.91 136.2±20.7 -13.3±7.91,2 -21.9±10.11

經(jīng)陰道分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組、未育組中，反映膀胱頸活動度（URA、BND）及子宮頸活動度（CDD）參數(shù)的比較結(jié)果見表4。

表4 各組前、中盆腔臟器活動度比較（±s）

表4 各組前、中盆腔臟器活動度比較（±s）

注：1：與經(jīng)陰道分娩組相比，P＜0.05；2：與選擇性剖宮產(chǎn)組相比，P＜0.05；3：與未育組相比，P＜0.05。

組別 URA（mm） BND（mm） CDD（mm）經(jīng)陰道分娩組 42.7±32.13 16.3±8.23 13.9±9.5選擇性剖宮組 32.1±29.0 15.0±8.9 12.1±10.1未育組 25.8±21.31 12.4±8.41 9.6±8.1

本研究中靜息狀態(tài)下，經(jīng)陰道分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組、未育組均未發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)口漏斗化患者；最大Valsalva狀態(tài)下，經(jīng)陰道分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組、未育組尿道漏斗化出現(xiàn)例數(shù)分別為6例、5例、2例，尿道內(nèi)口漏斗化發(fā)生率分別為12%、10%、6.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

TR的相關(guān)分析結(jié)果：同一組內(nèi)左、右兩側(cè)TR無明顯差異（P＞0.05）。未育組左、右兩側(cè)TR明顯大于選擇性剖宮產(chǎn)組和經(jīng)陰道分娩組（P＜0.05）。選擇性剖宮產(chǎn)組TR大于經(jīng)陰道分娩組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

未育組、選擇性剖宮產(chǎn)組中，前、中盆腔臟器活動度URA、BND、CDD與左右兩側(cè)TR均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），相關(guān)性分析的r值見表5。經(jīng)陰道分娩組URA、BND、CDD 與 TR 無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

表5 選擇性剖宮產(chǎn)組及未育組URA、BND、CDD與左、右兩側(cè)TR相關(guān)性r值

3 討論

女性盆底是由膀胱、子宮和直腸等盆腔器官以及封閉骨盆出口的多層肌肉、神經(jīng)和筋膜等支持組織構(gòu)成。各支持組織呈“吊床”樣共同承托膀胱、子宮及直腸等盆腔臟器，其中肛提肌起最主要的支持作用。妊娠及分娩是大多數(shù)女性必經(jīng)的生理過程，在此期間盆底組織承受巨大的壓力及牽拉。有研究[3-5]表明，經(jīng)陰道分娩可以對盆底的結(jié)構(gòu)及功能造成直接損害，但目前對于選擇性剖宮產(chǎn)是否對盆底的結(jié)構(gòu)及功能具有保護(hù)作用還存在很大爭議。

正常情況下，女性盆腔臟器位于經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣參考線以上。孫貝貝等[6]對289例盆底器官脫垂患者的危險因素進(jìn)行多變量logistic回歸分析，結(jié)果顯示經(jīng)陰道分娩者和選擇性剖宮產(chǎn)者在盆底器官脫垂發(fā)生率及脫垂程度方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。Barbosa等[7]研究發(fā)現(xiàn)，選擇性剖宮產(chǎn)和經(jīng)陰道分娩后2年內(nèi)發(fā)生SUI的比率分別為18.9%、17%，兩組SUI發(fā)生率比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，由此指出盆底功能障礙性疾病的發(fā)生與分娩方式無關(guān)。但本研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩組盆底器官的位置與選擇性剖宮產(chǎn)組相比明顯降低，尤其在最大Valsalva狀態(tài)下，經(jīng)陰道分娩組膀胱頸的位置及宮頸外口的位置顯著低于選擇性剖宮產(chǎn)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明選擇性剖宮產(chǎn)在產(chǎn)后早期（本研究中采集對象為產(chǎn)后6～10周者）可能對初產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)及功能具有一定的保護(hù)作用，但從長遠(yuǎn)來看選擇性剖宮產(chǎn)對盆底結(jié)構(gòu)及功能的保護(hù)作用似乎并不明顯。因此并不提倡妊娠婦女為了避免分娩痛苦或減少產(chǎn)后PFD的發(fā)生而進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

本研究中發(fā)現(xiàn)無論分娩方式如何，初產(chǎn)婦的膀胱頸及子宮頸均會出現(xiàn)活動性增高的表現(xiàn)?？赡艿陌l(fā)生機(jī)制為隨著妊娠進(jìn)展，妊娠期盆底支持組織所受負(fù)荷的不斷加重，盆底肌纖維可發(fā)生代償性肥大，當(dāng)所承受的負(fù)荷超過其代償范圍，可繼發(fā)缺血、缺氧，導(dǎo)致肌細(xì)胞受損、纖維化，肌細(xì)胞的纖維化可能是盆底肌肉出現(xiàn)收縮功能障礙的原因之一。另外，妊娠期長時間的壓迫可導(dǎo)致盆底神經(jīng)缺血、缺氧，甚至發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭撕脫，出現(xiàn)盆底組織“去神經(jīng)”化。盆底神經(jīng)損傷后可繼發(fā)盆底肌肉萎縮、變薄，引起盆底壓力傳導(dǎo)障礙，支持功能降低，促進(jìn)了產(chǎn)后SUI和POP的發(fā)生[8]。盆底結(jié)締組織內(nèi)含有豐富的膠原蛋白，妊娠期分泌的大量雌孕激素、松弛素以及絨毛膜促性腺激素等可抑制膠原生成，促進(jìn)膠原降解[9]，誘發(fā)盆底膠原蛋白變性，膠原組織鏈接減弱，結(jié)締組織松弛，使尿道周邊及宮頸周邊支持力減弱。這與國內(nèi)外多項研究[10-11]中指出的妊娠本身是盆底損傷的獨(dú)立危險因素觀點(diǎn)一致。

正常肛提肌長軸切面二維超聲表現(xiàn)為均勻線狀分布的略高回聲，其內(nèi)外兩側(cè)由線狀高回聲筋膜包繞，前端附著于恥骨降支橫斷面，后部呈“U”型環(huán)繞直腸肛管連接處。盆底肌肉收縮時，可見肛提肌厚度增加明顯。人體肛提肌損傷的直接征象是一側(cè)或雙側(cè)肛提肌頭端恥骨降支附著點(diǎn)處的肌纖維回聲部分或完全中斷[12]，間接征象是肛提肌收縮功能不良，可表現(xiàn)為肛提肌增厚率降低[13]。經(jīng)陰道分娩者胎兒胎頭下降過程中，對盆底肌肉及陰部神經(jīng)產(chǎn)生巨大的機(jī)械性壓迫和牽張。國外學(xué)者Ashton-Miller等[14]利用計算機(jī)模擬經(jīng)陰道分娩發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)中肛提肌拉伸長度可達(dá)未生產(chǎn)時的3.3倍，神經(jīng)拉伸可達(dá)未生產(chǎn)時的0.33倍。分娩時的陰道裂傷或會陰切開也會增加肌肉及神經(jīng)損傷的幾率，Sultan等[15]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩者的陰部神經(jīng)傳導(dǎo)時間與選擇性剖宮產(chǎn)者相比明顯延長，反映了經(jīng)陰道分娩對神經(jīng)的損傷作用。盆底支持組織在經(jīng)陰道分娩過程中承受的直接損傷及缺血-再灌注損傷，可使盆底的膠原纖維、彈性纖維等鏈接減弱、變性甚至斷裂，TR降低，盆腔臟器支持力減弱，增加了PFD的發(fā)病率。本研究中經(jīng)陰道分娩者與選擇性剖宮產(chǎn)者的TR雖然并無明顯差異，但二者與未育女性相比，妊娠分娩后TR顯著降低，這說明在導(dǎo)致肛提肌收縮功能降低的因素中，妊娠本身比分娩方式更為主要。本研究中，未見肛提肌前端與恥骨降支附著處完全分離現(xiàn)象，但經(jīng)陰道分娩組和選擇性剖宮產(chǎn)組中部分受檢者的肛提肌長軸切面可見肛提肌內(nèi)部回聲減低，局部回聲不均勻，部分經(jīng)陰道分娩者的肛提肌存在不完全性撕裂，表現(xiàn)為肛提肌前端恥骨降支附著處呈“楔形”，這說明經(jīng)陰道分娩強(qiáng)大的壓迫和牽拉增加了肛提肌損傷的發(fā)病率。

由于采集病例時間較短，本研究收集的病例數(shù)較少，且僅收集了不同分娩方式初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期（產(chǎn)后6～10周）的盆底數(shù)據(jù)，對于不同分娩方式對初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)及功能的遠(yuǎn)期影響數(shù)據(jù)有待完善，大樣本的長期隨訪將是我們進(jìn)一步研究的方向。

綜上所述，妊娠及分娩均會對盆底的支持組織造成一定影響，初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)及功能的主要影響因素是妊娠本身，而非分娩方式。與經(jīng)陰道分娩相比，選擇性剖宮產(chǎn)在產(chǎn)后早期對盆底的結(jié)構(gòu)及功能有一定程度的保護(hù)作用。經(jīng)會陰盆底超聲檢查可對有臨床癥狀的患者做出評估，并且對無癥狀的患者進(jìn)行早期篩查，有利于指導(dǎo)臨床對PFD患者進(jìn)行及時干預(yù)。