余含笑，朱雪娥（南京明基醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210019）

病例男，64歲。2年前行胃大部分切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好，于2月前無明顯誘因下出現(xiàn)明顯納差乏力，伴有惡心嘔吐，外院對(duì)癥治療后癥狀無好轉(zhuǎn)。1周前開始腹痛，伴肛門停止排便排氣5天。查體：腹軟，腹部正中見一長(zhǎng)約15 cm的陳舊性疤痕，局部壓痛明顯，無反跳痛，左下腹可觸及一3 cm包塊，活動(dòng)可，腸鳴音未聞及。于我院行全腹部CT平掃及增強(qiáng)，影像學(xué)檢查見圖1，2。

手術(shù)及病理檢查：急診行“剖腹探查+腸粘連松解+空腸部分切除吻合+腹腔引流術(shù)”，術(shù)中見：小腸管、橫結(jié)腸與腹壁、肝臟面廣泛粘連。全腹腔大量黃褐色稀薄膿性積液及膿苔，量約400mL左右，小腸間以纖維素性粘連為主，近端空腸處腸腔內(nèi)有一巨大糞石，約10 cm×5 cm×4 cm，形成完全梗阻。糞石段空腸表面腸壁見一約直徑2 cm破裂口，腸系膜側(cè)另見一直徑0.8 cm穿孔，遠(yuǎn)端腸管顏色、血運(yùn)等正常。大體標(biāo)本見：空腸近端腸壁擴(kuò)張變薄，壁厚0.1 cm，距擴(kuò)張端0.5 cm處見一直徑約4 cm穿孔。

圖1，2 CT增強(qiáng)冠狀位（圖1）及軸位（圖2）示空腸近端見5 cm×5 cm×10 cm大小團(tuán)塊影，邊界清，其內(nèi)呈蜂窩狀或篩孔狀混雜密度及多發(fā)氣泡影，增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化，考慮糞石。其近段十二指腸未見擴(kuò)張（胃腸減壓后）。腹腔見散在小氣泡，提示胃腸道穿孔。腹、盆腔見少量積液。

鏡下病理診斷為近端空腸內(nèi)巨大糞石致十二指腸以上完全梗阻，伴空腸近端腸穿孔及腹膜炎。

討論糞石性腸穿孔較少見，多見于慢性便秘的老年患者，有文獻(xiàn)[1]將 Embase、MEDLINE、PubMed 和 Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)于1998～2011年間發(fā)表的137例關(guān)于糞石性穿孔的24篇文章進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)穿孔最常見的部位是結(jié)直腸，其中乙狀結(jié)腸（50%）、直腸乙狀結(jié)腸交界處（24%）較多見，因?yàn)榇颂幖S便水分少，腸壁血供少，腸腔管徑小。其次是盲腸（5.2%），而其他部位極少見（小于2.2%）。文獻(xiàn)報(bào)道空腸穿孔可繼發(fā)于機(jī)械操作損傷、異物、炎癥、腫瘤或先天性腸道病變等，糞石所致穿孔極少見。糞石性穿孔，常因糞石嵌頓于腸腔狹窄處，使局部壓力增高，毛細(xì)血管灌注減少，組織缺血缺氧，引起局部炎癥反應(yīng)和壞死，導(dǎo)致潰瘍和穿孔[2]。而糞石嵌頓常發(fā)生在小腸遠(yuǎn)端至回盲瓣附近，因?yàn)榇颂幠c管直徑最小，蠕動(dòng)波也較弱，并有回盲瓣阻擋[3]，并且位置相對(duì)較低。故本例屈氏韌帶以遠(yuǎn)的空腸近端糞石嵌頓并穿孔較罕見，分析病因可能如下：小腸糞石主要來自于腸道原發(fā)性糞石、胃糞石及膽結(jié)石[4]。本例患者無明顯膽石癥病史，而于2年前行胃部手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道胃切除術(shù)后胃糞石發(fā)生率可高達(dá)5%～12%[5]，所以首先考慮其糞石來源于胃。糞石可形成于胃術(shù)后的9月到30年，術(shù)后粘連更利于糞石嵌頓繼發(fā)腸梗阻[6]。另外，本例可能與胃術(shù)后胃腸道吻合口的大小有關(guān)[7]，吻合口較大時(shí)，胃部形成糞石較大，排入小腸時(shí)易嵌頓于近吻合口小腸近端較窄部位，同時(shí)屈氏韌帶將十二指腸空腸固定于腹后壁,可能更加限制了屈氏韌帶遠(yuǎn)端空腸蠕動(dòng)，致使糞石嵌頓，繼發(fā)腸壁穿孔。

該患者沒有典型腹膜炎表現(xiàn)，可能由于穿孔時(shí)間不長(zhǎng)，周圍腸管粘連限制了消化液擴(kuò)散。

總之，此例糞石性空腸穿孔，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)易漏診或難以診斷。結(jié)合胃部切除史及臨床梗阻表現(xiàn)，要考慮到腫瘤性、粘連性或糞石性等可能病因，X線檢查或上消化道造影難以鑒別，CT可以高效觀察患者胃腸道解剖結(jié)構(gòu)和病變部位，判斷糞石情況、腸梗阻及穿孔的嚴(yán)重程度，明確病因。影像醫(yī)生應(yīng)緊密結(jié)合臨床，及時(shí)為臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的信息參考，以免延誤治療。