張金峰，許小明，張穎礬，呂巖巖，李 佳，談益芬

遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)護(hù)理系， 廣東 珠海 519041

護(hù)生實(shí)習(xí)是通過(guò)臨床護(hù)理工作，為患者提供全面、安全有效的整體護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。然而，目前護(hù)生職業(yè)教育調(diào)查顯示：護(hù)生進(jìn)入臨床工作存在理論與實(shí)踐脫節(jié)、環(huán)境適應(yīng)能力較差等許多問(wèn)題[1-3]。仿真教學(xué)也稱(chēng)為模擬教學(xué)，就是用計(jì)算機(jī)來(lái)模擬真實(shí)自然現(xiàn)象或社會(huì)現(xiàn)象，學(xué)生模擬扮演某一角色進(jìn)行技能訓(xùn)練的一種教學(xué)方法[4]。研究顯示，護(hù)生實(shí)習(xí)前進(jìn)行仿真教學(xué)訓(xùn)練有利于其理論聯(lián)系實(shí)際和緩解實(shí)習(xí)前緊張心理，綜合提高其各項(xiàng)能力[5]。但仿真教學(xué)需要花費(fèi)大量的人力和財(cái)力，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果缺乏量化的客觀(guān)指標(biāo)。除此之外，仿真教學(xué)只能進(jìn)行臨床檢查和模擬，與真實(shí)的醫(yī)療操作環(huán)境相差甚遠(yuǎn)等問(wèn)題[4]。因此，開(kāi)展仿真教學(xué)的利弊一直存在爭(zhēng)議。目前大量學(xué)者對(duì)護(hù)生的仿真教學(xué)進(jìn)行研究，但大部分為量性研究，文章采用質(zhì)性研究分析方法對(duì)實(shí)習(xí)前護(hù)生的仿真教學(xué)體驗(yàn)進(jìn)行研究，以期還原仿真教學(xué)的整體研究結(jié)構(gòu)，為護(hù)理仿真教育的發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

招募遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)大三學(xué)生8名，納入標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)完成護(hù)理理論課程的學(xué)習(xí)和在校操作技能考核；②沒(méi)有臨床實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)；③自愿參加該研究。抽樣策略：將滿(mǎn)足上述條件的護(hù)生，按一定氣質(zhì)類(lèi)型、進(jìn)行理論和技能考核成績(jī)(滿(mǎn)分均為100分)進(jìn)行分層，然后在不同層面上進(jìn)行目的性抽樣。8名護(hù)生的一般資料如表1所示。

表1 受訪(fǎng)護(hù)生的一般資料

1.2 仿真教學(xué)實(shí)施方法

1.2.1病例的編制在Windows系統(tǒng)電腦中應(yīng)用Sim- Man軟件自我編輯病例平臺(tái)編制“冠心病”模擬患者病例，體格檢查預(yù)設(shè)定“T：36.5℃，P：測(cè)不出，R：測(cè)不出，Bp：測(cè)不出。深昏迷狀，全身皮膚濕冷，雙側(cè)瞳孔等圓等大固定，直徑4.5 mm，對(duì)光反射消失，口唇發(fā)紺，未聞及呼吸音，心音消失，四肢軟癱狀，生理反射未引出”。并在編輯中預(yù)設(shè)置患者臨床中可能出現(xiàn)的各種情況，根據(jù)護(hù)生不同的護(hù)理措施，模擬患者會(huì)自動(dòng)體現(xiàn)不同的結(jié)果。

1.2.2師資配置該次仿真教學(xué)有3名教師合作進(jìn)行：教師1在監(jiān)控室負(fù)責(zé)病例的準(zhǔn)備和SimMan綜合系統(tǒng)的控制；教師2在監(jiān)控室作為模擬患者溝通；教師3在多媒體教室給護(hù)生提供所需儀器或?qū)嶒?yàn)室用品。3名教師統(tǒng)一集體備課后，對(duì)收集的病例進(jìn)行篩選、編輯，明確各自的分工和準(zhǔn)備。

1.2.3預(yù)實(shí)驗(yàn)為確保該次仿真教學(xué)的正常開(kāi)展，教學(xué)前由4名護(hù)生按照研究要求進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，并收集護(hù)生意見(jiàn)，再對(duì)仿真教學(xué)方案進(jìn)行調(diào)整，以保證該次研究結(jié)果的真實(shí)性。

1.2.4實(shí)施過(guò)程教師1向護(hù)生介紹重癥監(jiān)護(hù)病房布局及用物放置情況后，教師1根據(jù)護(hù)生不同的護(hù)理措施控制SimMan綜合系統(tǒng)模型出現(xiàn)不同的生命體征等，考核護(hù)生的護(hù)理實(shí)踐能力；教師2扮演患者并根據(jù)不同的生命體征與護(hù)生進(jìn)行溝通；教師3在多媒體示教室記錄操作護(hù)生的表現(xiàn)并負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)用品的提供。護(hù)生操作20 min完成搶救后，進(jìn)入會(huì)議室錄像回放總結(jié)，觀(guān)看該次操作的錄像視頻，由教師1和教師2對(duì)參與實(shí)驗(yàn)護(hù)生的實(shí)驗(yàn)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，教師3撰寫(xiě)評(píng)估報(bào)告。

1.3 資料收集和分析

該研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究，課程結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)對(duì)參與護(hù)生逐個(gè)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，每位訪(fǎng)談時(shí)間30～40 min。訪(fǎng)談提綱為課題組在閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，預(yù)訪(fǎng)談后修訂產(chǎn)生，訪(fǎng)談資料的分析與收集同時(shí)進(jìn)行。訪(fǎng)談提綱包括：你參加該次仿真教學(xué)的感受？你在搶救患者中碰到的困難有哪些，怎樣解決等類(lèi)似問(wèn)題。采用Giorgi現(xiàn)象學(xué)6步分析法對(duì)訪(fǎng)談錄音資料進(jìn)行分析[6]，最后將所得結(jié)果反饋?zhàn)o(hù)生，進(jìn)一步驗(yàn)證內(nèi)容的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 主題一：對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的重新認(rèn)識(shí)

參加該次研究的部分學(xué)生成績(jī)優(yōu)秀，但在仿真教學(xué)中表現(xiàn)并不理想，護(hù)生操作后回會(huì)議室錄像回放總結(jié)，感受到了平常的理論和考核成績(jī)并不能代表自己的水平，對(duì)自己以往的理論知識(shí)學(xué)習(xí)和技能知識(shí)學(xué)習(xí)都有了重新認(rèn)識(shí)。

①理論知識(shí)N1：“我在搶救過(guò)程中，盡管把該背的、該熟悉的都掌握了，但一到操作的時(shí)候總會(huì)有些手忙腳亂”。N2：“自己覺(jué)得理論知識(shí)還是學(xué)得不錯(cuò)，但一到實(shí)際操作的時(shí)候，對(duì)于所學(xué)的知識(shí)都不能很好的應(yīng)用，對(duì)于這一點(diǎn)，感到十分慚愧”。N3：“在搶救期間，護(hù)理評(píng)估非常重要，要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)一切作出準(zhǔn)確判斷才能有效進(jìn)行”。N7：“我們一味按照課本以及自己的操作方案去做，而沒(méi)有把當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況聯(lián)系起來(lái)想問(wèn)題，一旦患者不符合自己的設(shè)想，就完全不知所措了”。

②技能操作能力N1：“在備藥的過(guò)程中，熟練度是不夠的，我想這得到臨床之后多多練習(xí)才行”。N2：“在氣管插管后，忘記接上呼吸機(jī)，有了上一步就沒(méi)有下一步了，這些反映了我們的臨床思維能力還得加強(qiáng)”。N3：“胸外按壓剛開(kāi)始的時(shí)候還挺充沛的，才幾輪就覺(jué)得快要累死了，一直在輪換，到后面的時(shí)候就有點(diǎn)體力跟不上了”。N5：“讓我最受益的是搶救完成后進(jìn)入會(huì)議室錄像回放，這樣能看到自己的操作是否規(guī)范、有遺漏等”。N7：“靜脈通路建立的太慢了，心肺復(fù)蘇的學(xué)生進(jìn)行一輪按壓后才建立，而且只開(kāi)放了一條靜脈通路”。

2.2 主題二：護(hù)理專(zhuān)業(yè)態(tài)度改善

在個(gè)人深入訪(fǎng)談中，護(hù)生對(duì)參加仿真教學(xué)后感觸很多，其中對(duì)專(zhuān)業(yè)態(tài)度轉(zhuǎn)換很大。原先的理論學(xué)習(xí)不足以構(gòu)建一個(gè)完整的護(hù)士形象，仿真教學(xué)讓護(hù)生對(duì)護(hù)理職業(yè)有了一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，從基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)到臨床思維的鍛煉，也更加理解這份職業(yè)的重要性。

N6：“在搶救的黃金6分鐘，需要我們有計(jì)劃地采取相應(yīng)的急救措施，同時(shí)也需要細(xì)心的觀(guān)察患者的情況，認(rèn)真地配藥和準(zhǔn)備給藥，因此我們需要培養(yǎng)縝密的思維和認(rèn)真的態(tài)度”。N7：“當(dāng)看到搶救成功后，我們感到莫大的欣慰，同時(shí)也找到了成就感，同時(shí)也愛(ài)上了這個(gè)職業(yè)并要堅(jiān)持做下去，相信我們會(huì)在以后的實(shí)習(xí)工作中積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)并充實(shí)自己”。N8：“我以為我是學(xué)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的，只要學(xué)好怎樣打針輸液就可以了，因?yàn)槲覀冏龅木褪亲襻t(yī)囑給藥，通過(guò)這次搶救發(fā)現(xiàn)，我們要掌握的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些”。

2.3 主題三：護(hù)理人文素養(yǎng)

傳統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)也會(huì)給學(xué)生灌輸護(hù)理人文修養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，但局限在理論講授或者單項(xiàng)練習(xí)中。仿真教學(xué)為護(hù)生提供了一個(gè)接近于真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境，讓護(hù)生大學(xué)期間所進(jìn)行的護(hù)理人文素養(yǎng)教育與醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行對(duì)接。護(hù)生能夠充分正視自己的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)一步提升自己的人文修養(yǎng)。

①團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力N1：“在這次搶救患者過(guò)程中，每個(gè)人都積極配合，貢獻(xiàn)出自己的一份力量，大家團(tuán)隊(duì)合作，最終順利的搶救成功”。N7：“經(jīng)過(guò)這次搶救，鍛煉了我們交流和默契的程度，同時(shí)也建立了友誼”。

②同理心的培養(yǎng)N2：“我第一次氣管插管失敗，感到很自責(zé)，一步之差差點(diǎn)釀成他人的終生痛苦”。N7：“雖然在學(xué)校進(jìn)行了理論學(xué)習(xí)，但是覺(jué)得仍然不夠，以前是為了考試學(xué)習(xí)，但經(jīng)過(guò)這次搶救才發(fā)現(xiàn)，我們是為了別人的生命，要對(duì)別人的生命負(fù)責(zé)”。

③自我效能感的提升N1：“我想我實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到一個(gè)心跳驟停的人，我對(duì)搶救起來(lái)更有信心”。N2：“當(dāng)我看到監(jiān)護(hù)儀室顫逆轉(zhuǎn)的時(shí)候，真切地感受到什么是馬斯洛需要層次論的自我實(shí)現(xiàn)”。N4：“我想這對(duì)于我們將來(lái)的實(shí)習(xí)乃至工作都是很有用的，若將來(lái)我們遇到同樣的患者，我們會(huì)更加有底”。

3 討論

3.1 仿真教學(xué)有助于促進(jìn)學(xué)生重新認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)過(guò)程

學(xué)習(xí)過(guò)程是根據(jù)不同的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，在教學(xué)情境中有目的地選擇教學(xué)信息，并將獲得的知識(shí)、技能和態(tài)度進(jìn)行系統(tǒng)化的過(guò)程。護(hù)生的學(xué)習(xí)過(guò)程是不斷認(rèn)識(shí)、理解、運(yùn)用、再發(fā)展護(hù)理學(xué)知識(shí)體系的過(guò)程，每個(gè)護(hù)士每天都可能遇到不同的健康問(wèn)題[7]。目前部分高校護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的考核局限在理論考核和單項(xiàng)操作考核，部分護(hù)生對(duì)這種考核模式的整體性認(rèn)識(shí)不足，缺乏整體臨床實(shí)踐思維[8]。因此，在學(xué)習(xí)過(guò)程中經(jīng)常會(huì)走進(jìn)學(xué)習(xí)誤區(qū)，存在應(yīng)試的僥幸心理，對(duì)患者健康問(wèn)題的復(fù)雜性和多變性認(rèn)識(shí)不足，忽略潛在健康問(wèn)題。不注重日常的知識(shí)體系積累，考試前突擊，滿(mǎn)足于及格狀態(tài)。仿真教學(xué)為側(cè)重發(fā)展學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的敏銳性和決策問(wèn)題的準(zhǔn)確性，提供了一個(gè)整體性、專(zhuān)科性和實(shí)用性更完善的考核模式，為復(fù)雜的臨床護(hù)理實(shí)踐做了準(zhǔn)備，對(duì)護(hù)生認(rèn)識(shí)自己的學(xué)習(xí)過(guò)程價(jià)值更大。

3.2 仿真教學(xué)有助于促進(jìn)護(hù)生對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)

護(hù)理職業(yè)認(rèn)同是指護(hù)生對(duì)于未來(lái)從事職業(yè)的肯定性評(píng)價(jià)，是由“教師主導(dǎo)灌輸教育”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W(xué)生自我學(xué)習(xí)教育”過(guò)程的主要途徑，護(hù)生職業(yè)認(rèn)同水平越高，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)越強(qiáng)[9]。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置深受生物醫(yī)學(xué)模式影響，重視醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)教育，臨床實(shí)踐課程比例偏低。此外，很多護(hù)生選擇護(hù)理專(zhuān)業(yè)時(shí)有一定的盲目性，對(duì)未來(lái)從事的職業(yè)現(xiàn)狀和發(fā)展認(rèn)識(shí)局限，專(zhuān)業(yè)思想不穩(wěn)固[10]。研究顯示：參加與專(zhuān)業(yè)相關(guān)的實(shí)踐活動(dòng)更有利于發(fā)展學(xué)生職業(yè)認(rèn)同，仿真教學(xué)是護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐的重要途徑之一[11-12]。該次仿真教學(xué)讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到了理論知識(shí)和臨床實(shí)踐之間的差距，不同的決策方案直接會(huì)導(dǎo)致不同的臨床結(jié)局。近乎真實(shí)地反映了真實(shí)的臨床環(huán)境，更加鍛煉了護(hù)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。護(hù)生通過(guò)仿真教學(xué)也更加準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)了自己的專(zhuān)業(yè)，穩(wěn)固了專(zhuān)業(yè)思想。

3.3 仿真教學(xué)有助于增強(qiáng)護(hù)理人文素養(yǎng)的完善

護(hù)理人文素養(yǎng)包括護(hù)士的溝通交流能力、臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)合作能力等方面的內(nèi)容。仿真教學(xué)通過(guò)真實(shí)的臨床案例，重新構(gòu)建課堂結(jié)構(gòu)，顯現(xiàn)出了許多普通教學(xué)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[13]。學(xué)生是仿真教學(xué)課堂的主體，他們?cè)谀M處理不同臨床問(wèn)題中充分挖掘了自己的潛能，個(gè)性特征得到全面發(fā)展，護(hù)理專(zhuān)業(yè)所需要的人文素養(yǎng)也得到了全面的提升[14]。以往實(shí)習(xí)前護(hù)生在團(tuán)隊(duì)合作、同理心和自我效能感方面均有待加強(qiáng)，但該次研究顯示，他們通過(guò)具體的仿真教學(xué)實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)了自己理論和技能的不足，在搶救患者的過(guò)程中，嘗試把不同知識(shí)進(jìn)行整合，為未來(lái)的工作提供了更好的基礎(chǔ)。