江裕華 馮俊強 趙 陽 張艷玲 賀紅衛(wèi) 李佑祥

(北京市神經(jīng)外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 北京市神經(jīng)介入工程中心，北京 100050)

血泡樣動脈瘤(blood blister-like aneurysms，BBAs)是一種極其罕見的顱內(nèi)血管性疾病，僅占所有頸內(nèi)動脈動脈瘤的0.9%～6.5%，占所有顱內(nèi)動脈瘤的1%，以及所有破裂動脈瘤的0.5%～2%[1]。其典型癥狀主要表現(xiàn)為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)，發(fā)病平均年齡較囊狀動脈瘤患者更低[2]。相比于囊狀動脈瘤，血泡樣動脈瘤表現(xiàn)出更多的“危險行為”，血管內(nèi)治療的術(shù)后合并癥也更多[3]。而且即使進行了手術(shù)治療，仍有復(fù)發(fā)和再出血的可能[4]。目前[5-6]認為，血泡樣動脈瘤主要分為兩種類型：一種發(fā)自近動脈主干，另一種起自穿支血管遠端。本文重點關(guān)注后者。文獻[7-17]報道了許多BBAs的治療方法，但對BBAs的最佳治療方法仍存在爭議。Szmuda等[7]進行了一項311例BBAs患者的回顧性研究，該研究顯示，在對311例患者的病死率、恢復(fù)率、再出血率、復(fù)發(fā)率分析后發(fā)現(xiàn)，沒有任何一種手術(shù)治療方式能優(yōu)于血管內(nèi)介入治療。

本文中的5例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，均經(jīng)全腦血管造影確診為穿支動脈血泡樣動脈瘤，3例動脈瘤位于基底動脈，1例動脈瘤位于頸內(nèi)動脈，1例位于大腦后動脈。最終均接受血管內(nèi)介入治療。術(shù)中微導(dǎo)絲到位后反復(fù)嘗試微導(dǎo)管無法到位，遂采用單純血管內(nèi)導(dǎo)絲電凝方法治療。平均隨訪時間約10.4個月，5例患者預(yù)后都較好。術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

病例1，女性患者，49歲，2012年8月3日時突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐，頭顱CT(圖1A)和當(dāng)?shù)鼐驮\醫(yī)院的造影提示“中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血”。經(jīng)保守治療1個多月后癥狀好轉(zhuǎn)，9月21日復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)基底動脈穿支血管小動脈瘤(圖1B、C)?；颊哂?0月12日來本院就診。反復(fù)查看造影資料顯示動脈瘤直徑小于1 mm。當(dāng)日即刻復(fù)查造影明確了動脈瘤的存在，小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)超選造影(圖1D)見動脈瘤不顯影時AICA仍通暢可見，提示動脈瘤并未起自小腦前下動脈。經(jīng)討論后，決定于10月16日施行血管內(nèi)介入治療。術(shù)前給予頓服阿司匹林和波立維各300 mg，全身麻醉滿意后，給予全身肝素化。右股動脈行Seldinger穿刺，置入6F動脈鞘，管頭置于左椎C2水平行右椎造影。馬拉松微導(dǎo)管多次嘗試后無法進入瘤腔。術(shù)者評估手術(shù)風(fēng)險后嘗試單純血管內(nèi)電凝。把Traxcess14微導(dǎo)絲(Microvention， Columbia Aliso Viejo， 美國)置于動脈瘤內(nèi)，把微導(dǎo)管靠近瘤頸，按照連接支架導(dǎo)絲的方式將其連接到Solitaire電解脫系統(tǒng)(ev3 Neurovascular， Irvine， 美國)，電壓4 V、電流1 mA，持續(xù)4 min。電凝后即刻造影顯示動脈瘤體積縮小(圖1 E)。術(shù)者將4 mm×7 mm Hyperform球囊放到穿支動脈起始處以5個大氣壓充盈球囊5 min(圖1F)。去充盈后湯氏位和反湯氏位造影動脈瘤均未顯影(圖1G)，患者術(shù)中無任何不適?；颊咝g(shù)后造影隨訪1年(圖1H)，電話隨訪至今，未見動脈瘤復(fù)發(fā)。

病例 2，女性患者，51歲，突發(fā)劇烈頭痛和嘔吐，影像學(xué)提示蛛網(wǎng)膜下腔出血破入第四腦室(圖2A)。CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)(圖2B)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) (圖2C)提示基底動脈尖穿支動脈遠端小動脈瘤。多學(xué)科會診后決定施行血管內(nèi)介入治療?；颊咝g(shù)前頓服阿司匹林、波立維各300 mg，全身麻醉滿意后，給予全身肝素化，6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管(Cordis Neurovascular)送入左側(cè)椎動脈。Traxcess14微導(dǎo)絲(Microvention， Columbia Aliso Viejo， 美國)攜帶Echelon10微導(dǎo)管(Micro Therapeutics ev3 Neurovascular， Toledo Way， Irvine， 美國)送入基底動脈，Echelon10微導(dǎo)管無法進入動脈瘤內(nèi)(圖2D)。遂采用與病例1中相同方法施行血管內(nèi)電凝。導(dǎo)絲撤出動脈瘤后即刻造影動脈瘤未再顯影(圖2E)。此后未進行進一步操作，術(shù)后也并未給予雙抗治療。36 d后復(fù)查造影見載瘤動脈通暢，動脈瘤未顯影 (圖2F)。隨訪6個月患者無任何癥狀。

圖1 病例 1: 49歲，女性，突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐Fig.1 Case 1: A 49 year female patient who suddenly had a headache， nausea and vomiting

CT (A) showed a small amount of subarachnoid hemorrhage， confined to mesencephalon surrounding cisterna; CTA (B) and the first lateral DSA (C) showed micro-small aneurysm of the basilar artery(white arrow); AICA micro angiography excluded (D) (white arrow) aneurysm to AICA and its branches. Basilar angiography(E) indicated the retention of contrast agent in aneurysm. Using balloon occluded the parent artery and oppressed begin of the perforator artery (F) for 5 minutes. No recurrence of aneurysm was found by immediate postoperative angiography (G) and angiography 1 years after operation(H);CT:computed tomography;CTA:computed tomography angiography;DSA:digital subtraction angiography;AICA:anterior inferior cerebellar artery.

圖2 病例 2: 51歲，女性，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐Fig.2 Case 2: A 51 year old female patient who had a sudden headache and vomiting

CT (A) showed diffuse subarachnoid hemorrhage. CTA(B) (8 days after the onset of disease)and DSA (C)(10 days after the onset of disease) showed a small aneurysm that starts from the proximal segment of the perforator vessel of the dorsal basilar artery. Vertebral artery lateral angiography (D) shows that Echelon-10 micro catheter could not enter the aneurysm. Immediate postoperative angiography (E) showed that the aneurysm was not developed. Reexamination with DSA(F) 36 days after operation showed that the aneurysm was undeveloped， and no obvious abnormality was found in the parent artery;CT:computed tomography;CTA:computed tomography angiography;DSA:digital subtraction angiography.

病例3，女性患者，16歲，頭外傷2個月后突發(fā)劇烈頭痛。CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA提示左側(cè)頸內(nèi)動脈遠端穿支動脈血泡樣動脈瘤和左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤(圖3A、B)。決定采用血管內(nèi)介入治療。術(shù)前頓服阿司匹林、波立維各300 mg，全身麻醉滿意后給予全身肝素化，6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管置于左側(cè)頸內(nèi)動脈。術(shù)者決定先行治療遠端動脈瘤，但Traxcess14微導(dǎo)絲無法攜帶Echelon10微導(dǎo)管送入瘤腔內(nèi)，遂決定先行解決近端動脈瘤。海綿竇段動脈瘤栓塞后(圖3C)，所有術(shù)者均同意使用兩個長支架同時覆蓋近端和遠端動脈瘤。兩枚Enterprise支架(Codman，4.5 mm×37 cm)通過Prower支架管(Codman)成功釋放，即刻造影遠端動脈瘤仍顯影。Traxcess14微導(dǎo)絲攜帶Echelon微導(dǎo)管再次靠近動脈瘤瘤頸(圖3D～F)。電凝方法與以上病例相同。即刻造影顯示動脈瘤消失(圖3G)。6個月后造影復(fù)查未見動脈瘤顯影(圖3H)。7個月后患者神經(jīng)癥狀消失，回到學(xué)校生活。

病例 4，男性患者，59歲，突發(fā)劇烈頭痛，影像學(xué)提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA提示大腦后動脈穿支動脈小動脈瘤，施行血管內(nèi)電凝(與病例2和3類似)。術(shù)后隨訪14個月未見動脈瘤復(fù)發(fā)。

病例5，女性患者，54歲，突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)赜跋駥W(xué)檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA提示基底動脈穿支小動脈瘤，采用與病例2和3類似的電凝方法。術(shù)后隨訪13個月未見復(fù)發(fā)。

圖3 病例 3: 16歲，女性，頭部外傷，突發(fā)劇烈頭痛2個月余Fig.3 Case 3: A 16 year old female patient with head injury， and had a sudden severe headache two months ago

Left internal carotid artery’s anterioposterior(A) and lateral(B) images showed that blood blister-like aneurysm originating from the proximal segment of the perforator vessel of the internal carotid artery. Another aneurysm was found in the ipsilateral cavernous segment of internal carotid artery. After embolizing intracavernous aneurysm with 2 stents and some coils，the blood blister-like aneurysm still developed(C). Undiminished image of internal carotid artery(D) and the frontal image(E) shows that micro catheter can not enter the aneurysm with the help of Traxess-14 guide wire(F). Immediate postoperative angiography (G) showed that the aneurysm was not developed. Reexamination with DSA(H) 6 months later showed that the aneurysm was undeveloped;DSA:digital subtraction angiography.

2 討論

本中心顱內(nèi)動脈瘤的治療方案由神經(jīng)外科和神經(jīng)介入醫(yī)生團隊共同評估和制定，所有的患者入院后均進行了系統(tǒng)評估，治療一般是在72 h內(nèi)患者病情穩(wěn)定后進行。血泡樣動脈瘤的治療在本中心首選血管內(nèi)介入治療。

血泡樣動脈瘤，尤其是穿支動脈血泡樣動脈瘤對于神經(jīng)外科醫(yī)生仍然是一個挑戰(zhàn)。相對于典型的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血而言，這種患者癥狀更輕微，另外，這種動脈瘤經(jīng)常發(fā)生于低流量動脈上，在發(fā)現(xiàn)時經(jīng)常已自發(fā)性部分栓塞。這些特點提示這些動脈瘤有更為良性的自然史，因此醫(yī)生往往低估了這些動脈瘤的危險性。然而，回顧文獻[8]顯示1/7未接受治療的血泡樣動脈瘤患者發(fā)生了動脈瘤再破裂。這種動脈瘤經(jīng)常采用夾閉載瘤動脈的手術(shù)方式，但由于載瘤動脈走形纖細、管壁結(jié)構(gòu)異常且通常無可供代償?shù)奈呛现?，且動脈瘤壁脆弱，外科夾閉風(fēng)險很高，因此更適合采用血管內(nèi)介入治療。使用支架和彈簧圈治療BBA，是一種較好的選擇[9]。

文獻報道的穿支動脈血泡樣動脈瘤病例極少，尤其是通過介入方法進行治療的病例。Hamel等[10]報道了1例患者微導(dǎo)管無法進入瘤腔，轉(zhuǎn)而開顱夾閉，術(shù)后并發(fā)張力性氣顱。Park等[11]報道了3例成功治療的穿支動脈小動脈瘤，他們將這種小動脈瘤定義為“中腦前蛛網(wǎng)膜下腔出血”，但未得到世界的公認。 Chen等[12]報道了2例血管內(nèi)栓塞基底動脈分叉處的動脈瘤，預(yù)后均很好。

近年來，血流導(dǎo)向裝置逐漸成為一種具有前景的治療策略[13-14]。這種方法的原理在于，使用支架可以在瘤頸和載瘤動脈之間形成一個補片，阻止血液流入動脈瘤中[15]。理論上，使用覆膜支架治療BBA，可以使血管內(nèi)的血流狀態(tài)恢復(fù)到正常，從而成為一種理想的治療方式[16]。然而，當(dāng)BBA的位置靠近前脈絡(luò)膜動脈和后交通動脈時，覆膜支架不能避開這些血管從而只覆蓋瘤頸，因此覆膜支架技術(shù)只能用于有限的病例[17]。Peschillo等[18]根據(jù)他們治療頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤時的經(jīng)驗使用血流導(dǎo)向裝置成功治療了3例血泡樣動脈瘤患者。但術(shù)后發(fā)生2例血栓相關(guān)合并癥，1例頸外動脈-椎動脈危險吻合出血(可能是由于雙抗療法引起)，其中1例患者遺留永久性神經(jīng)功能障礙。Kuhn等[19]報道了4例血流導(dǎo)向裝置治療血泡樣動脈瘤，所有動脈瘤均發(fā)自穿支動脈近端。圍術(shù)期期間患者無合并癥發(fā)生，但有輕度管腔狹窄。

本中心的5例患者中，微導(dǎo)絲到位后微導(dǎo)管反復(fù)嘗試均無法到位，遂嘗試血管內(nèi)電凝，即刻造影結(jié)果良好。在病例3中，成功釋放了2枚支架覆蓋瘤頸，但動脈瘤仍有顯影，因此嘗試了電凝的方法。血管內(nèi)電凝治療顱內(nèi)血泡樣動脈瘤精確的機制尚不清楚。這是筆者所知的第一次嘗試使用血管內(nèi)電凝方法治療穿支動脈血泡樣動脈瘤。盡管病例數(shù)量較少，但毫無疑問是一種新的技術(shù)方法。這些患者目前為止沒有再出血，并且一直處于隨訪中。

筆者認為，本研究中的電凝治療包括兩個微觀過程：1)血栓形成，一定范圍的恒流直流電可以吸引血液中的白細胞、血小板、凝血因子等帶負電荷的因子，誘導(dǎo)血栓形成。2)血栓機化，電流產(chǎn)生的電熱效應(yīng)可以促使血栓形成加速，并進一步促使血栓變性、機化，將不穩(wěn)定的血栓轉(zhuǎn)變成穩(wěn)定的血栓。合適的電流大小可以促進電血栓的形成，而一定的時間的熱效應(yīng)可促使血栓變性、機化，阻止了纖維溶解過程，穩(wěn)定了血栓，減少了動脈瘤再次破裂出血的機會。

對于該技術(shù)主要的關(guān)注點在于術(shù)后穩(wěn)定性，但是12.3個月的隨訪以及系統(tǒng)化的抗凝可以在一定程度上除外血管痙攣和血栓形成造成的動脈瘤不顯影。單純血管內(nèi)電凝為微導(dǎo)管無法到位的動脈瘤治療提供了一種新的方法，但是其機制有待于進一步探索。這種技術(shù)是否適用于動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺以及其他小血管疾病仍有待于進一步的探索。

結(jié)論：微導(dǎo)絲血管內(nèi)電凝代表了一種顱內(nèi)動脈瘤神經(jīng)介入治療的新嘗試。筆者通過短期隨訪證明應(yīng)用血管內(nèi)電凝治療血泡樣動脈瘤安全而有效。但仍需要更大樣本量的研究以及更長的隨訪時間對這一結(jié)果進行論證。