周海霞 徐智勝 陳敏 阮積晨

摘要：臨床實習及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在醫(yī)學終生教育中極為重要[1]。限于帶教資源和精力，教師需要探討存在的問題并改進教學方法和制度。筆者以本院兒科為例，通過明確教學目的、規(guī)范化培訓醫(yī)師和實習生學習制度的建立，根據(jù)學員層次和需求，指定規(guī)培生對實習生進行帶教，充分運用現(xiàn)有病例資源，在完成規(guī)范化培訓教學任務的同時，圓滿完成了實習生的臨床帶教工作，有效提高了學生的臨床能力，為其后面的規(guī)范化培訓打下了堅實的基礎。

關鍵詞：兒科；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓；臨床實習

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）18-0255-03

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指剛剛參加工作的住院醫(yī)師，根據(jù)全國規(guī)范化、同質化的培訓計劃，參加臨床相關科室輪轉，并在上級醫(yī)師的指導下進行臨床實踐，通過規(guī)范化要求和嚴格的考核，獲得合格醫(yī)師必備的知識、技能和態(tài)度[2]。臨床實習是醫(yī)學理論和臨床實踐工作有機結合的連接點，是醫(yī)學生走向臨床工作必不可少且非常重要的環(huán)節(jié)[3]。2013年底，在深化醫(yī)改的大背景下印發(fā)了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》[4]，從而全面啟動了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設。自文件頒布至今已有4年多的時間，住培工作已在全國醫(yī)學院校陸續(xù)展開，住培政策的積極作用已初現(xiàn)端倪。我院的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)驗也受到國家衛(wèi)計委科教司和中國醫(yī)師協(xié)會領導的高度重視和同行的好評[5，6]。與此同時，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地將同時具有進修醫(yī)師、規(guī)范化培訓醫(yī)師、臨床實習生、研究生等各級醫(yī)師。在學員層次不一的境況下，如何保證規(guī)范化培訓質量的同時，又要兼顧臨床實習生的臨床教學指導，這是臨床教學的一個新挑戰(zhàn)。探討存在的問題并改進教學方法和制度，保證臨床實習工作的有效完成，高質量的完成臨床教學任務是一個值得深思的課題。本文從兒科臨床帶教的角度出發(fā)，結合我院臨床工作的實際情況，圍繞這一問題進行簡要探討。

一、實習生臨床帶教中存在的問題

1.兒科規(guī)范化培訓基地學員層次不同。在兒科規(guī)范化培訓基地中，同時具有規(guī)范化培訓醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習生、見習生等各級別學員，在全國規(guī)范化培訓蓬勃展開的大背景下，從客觀上講，主要的人力、物力投入到規(guī)范化培訓的教學，難免會相對忽視對實習生、見習生的帶教。究其原因，主要是規(guī)范化培訓基地的帶教教師是一線工作的臨床醫(yī)師，日常的臨床工作任務已經(jīng)超負荷，同時還有科研、教學任務。近年來，各地頻繁報道兒科醫(yī)師荒，目前每千名兒童的兒科醫(yī)師數(shù)僅為0.53名，兒科醫(yī)生不僅有繁重的臨床、科研工作，還要承擔帶教工作，包括規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習生的帶教工作，帶教教師已無更多的時間和精力投入到實習生的帶教工作。另一方面，各類學員間的知識層次不一，帶教教師很難因材施教，因此也影響了臨床實習生的教學效果。

2.規(guī)范化培訓醫(yī)師同實習生競爭教學病例。臨床技能培訓是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要部分，帶教教師往往根據(jù)要求，更傾向于規(guī)范化培訓醫(yī)師的臨床帶教，包括病例收集、病人日常管理、臨床技能操作、?？七M展等。由于沒有相應的制度要求，導致實習生教學管理力度不夠，考核制度不夠嚴格，這些在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓開展以前也屬于臨床實習生的教學案例及臨床技能操作機會，留給實習生的學習案例明顯減少，大大降低了實習生主動學習的積極性和實習效果，嚴重者甚至導致實習生成為臨床實習的“邊緣人”，往往僅完成了病史的采集，而沒有更多的實習機會。

3.實習生考研及就業(yè)壓力的影響。隨著就業(yè)壓力的增大和醫(yī)學生教育的精英化，在醫(yī)學本科之后繼續(xù)讀研是80%以上本科生的選擇[7]。實習生傾向于將大部分精力和時間用于考研準備，主觀上忽略了臨床實習工作；客觀上，規(guī)范化培訓醫(yī)師由于新接觸臨床工作，同時又有制度上的要求，往往工作熱情高，成為臨床實習和工作的主體，實習生的實習機會和要求也相應減少，大多數(shù)實習生將更多的時間、精力用于準備考研，導致實習生更加忽視臨床學習，嚴重影響了實習效果。

4.醫(yī)療環(huán)境變化。近年來，隨著民眾維權意識的增強，醫(yī)患糾紛增多，很多患兒家長拒絕接受實習生的問診、體格檢查及一些操作。加上部分實習生個性較強，缺乏團隊意識，不夠自律和上進，在實習工作表現(xiàn)出畏難情緒。與以往相比，教師不敢放手讓實習生操作也影響了實習生的積極性，如此下去就是惡性循環(huán)。

5.教科書滯后性及傳統(tǒng)“灌輸式”課堂教學方式的影響。教材編寫不可避免的具有滯后性，現(xiàn)代醫(yī)學新理念、新技術快速發(fā)展，日新月異，本科生學習的教材常常相對滯后，有些缺乏專業(yè)性，這導致實習生在臨床實習時經(jīng)常感到困惑，他們會覺得臨床所見與自己學習的理論知識有很多不相符的地方。本科教學主要采取的是在大班中以多媒體教學課件為主、圖片和各種模型為輔的LBL教學模式，見習階段也以教師講述為主，導致實習階段學生的理論知識與臨床實際案例不能很快、很好的結合且上手慢，從而與醫(yī)護的配合和患者的溝通也顯得生澀和被動。

6.實習生帶教過程中缺乏科研教學。傳統(tǒng)的教學模式下培養(yǎng)的實習生常常在遇到問題的時候照搬課本，不懂得橫向聯(lián)系知識，沒有創(chuàng)新意識，缺乏創(chuàng)新能力，科研意識和科研能力薄弱[8]?？蒲薪虒W不僅可以擴展實習生的視野，還能反向思考臨床技術、理論的不足。如果實習階段忽略了科研教學，將會嚴重影響實習生對臨床碰到的問題的積極思考。臨床實習生在實習階段科研方面教育的欠缺將嚴重影響其今后執(zhí)業(yè)生涯的發(fā)展，造成醫(yī)學科研發(fā)展后勁不足，長此以往，將對我國醫(yī)學發(fā)展有很大的阻礙。

7.醫(yī)學專業(yè)英語教育不足。醫(yī)學專業(yè)英語是我國大部分醫(yī)學院校中大學英語教學的重要組成部分。但是，專業(yè)英語的教學課時占不到英語教學的1/4，遠遠滿足不了醫(yī)學生學習醫(yī)學專業(yè)英語的需要[9]。醫(yī)學的日新月異及國際交流的廣泛加強，更加要求提高醫(yī)學專業(yè)的英語水平，同時查閱國外相關領域的最新發(fā)展動向，了解相關學科動態(tài)，也需要很高的醫(yī)學專業(yè)英語。另一方面，傳統(tǒng)的英語教學側重于語言知識的傳授，未能重視培養(yǎng)實習生的專業(yè)英語實際應用能力。再者，實習期間，醫(yī)學英語相關知識沒有被要求在考試范圍內也使得實習生在臨床實習期間忽視了專業(yè)英語的學習。

二、改善臨床實習生教學的措施

1.將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則運用到實習帶教中。理論上，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和臨床實習兩者的培養(yǎng)重點有所區(qū)別，但兩者最終的培養(yǎng)目的是一致的。比較而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床實踐時間長，具體輪轉科室要求明確，覆蓋范圍廣，要求掌握的疾病診斷、技能操作要求更多且更有難度。臨床實習帶教中若采用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準，更有利于實習生臨床技能的培養(yǎng)及理論知識與實踐的融合，同時也能很好的提高實習生的主觀能動性及積極性。

2.指定規(guī)培住院醫(yī)師對本科實習生進行帶教。我院的兒科住院醫(yī)師規(guī)培制度采取分層漸進、螺旋上升的模式，制定了3年三階段的具體輪轉培訓計劃和學習內容，以達到不同的規(guī)范化培訓目標[10]。第一階段（第1年），完成基礎專業(yè)9個科室的輪轉。第二階段（第2年），獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，用6個月的時間重新輪轉基礎科室，溫故而知新，使學員專業(yè)素質和綜合素養(yǎng)能力螺旋式上升，另6個月的時間深入專業(yè)技術要求更高的急診搶救室、新生兒和兒童危重癥科輪轉，達到從易到難分層漸進培訓的要求。第三階段（第3年），能熟練正確處理患者，熟練掌握兒科臨床操作技能，獨立參加門急診和基層社區(qū)醫(yī)療服務，負責指導低年資規(guī)范化培訓學員。從第二階段起就可以指定規(guī)培住院醫(yī)師對實習生帶教，盡可能的在所在專業(yè)科室內進行“一對一”帶教，這樣既可以使規(guī)培更有責任感和成就感，也可以使實習生有歸屬感，相互督促、促進，共同接受考核，以期達成雙方的理想培訓目標。具體措施如下：（1）實習生直接納入住院醫(yī)師教學小組實施臨床帶教與管理，參照本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則，同時結合兒、內科實習教學大綱的要求，制定實習細則。實習結束時嚴格按照考核標準，執(zhí)行出科考核并評分，同時對帶教教師的滿意度做出評價。（2）具體帶教內容包括：加強病歷書寫訓練，參加規(guī)培生的早間病例報告會，堅持日常早晚查房，參加所在科室或專業(yè)的教學查房，與住院醫(yī)師或規(guī)培生一起參加科室值班，協(xié)作收治新近患兒和病區(qū)患兒的病情變化，參加科室的疑難病例、死亡病例討論時提供發(fā)言機會，提高實習生的主觀能動性。堅持出科考核與反饋，實習結束后按照考核標準嚴格評分，對存在的問題及時反饋。（3）在當今醫(yī)患關系進展的大背景下，實習生針對患兒進行技能操作的機會很少，因此可借助住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床技能操作中心的培訓器材、教具，由規(guī)培醫(yī)師帶教實習生，反復訓練，以滿足學習的需求。（4）考核內容參照住院醫(yī)師規(guī)范化標準，考核內容涵蓋四部分：理論考試、臨床技能、基本操作及綜合素質。

3.加強培訓實踐能力。實習階段是從理論到臨床實踐的過渡階段。在四年級本科教學中，需改變以往本科課堂的傳統(tǒng)教學模式，帶教教師既需要傳授知識，又需要重視培養(yǎng)學生分析、解決問題的能力。通過對典型案例進行分析討論，以學生為主體，學生與帶教教師充分參與，達到教與學的自由轉換，提高教學效果，這樣可以為實習階段的臨床實踐打下基礎。同時，本科教育階段要加強專業(yè)英語的學習，并教授學生檢索及閱讀文件的方法，并穿插醫(yī)學科研、學科發(fā)展前言、相關學科知識的講解，已開闊學生思考臨床及科研問題的思路，使其具備詢證實踐的基本能力。如此，在實習階段，當學生遇到臨床問題時，不會只知翻閱教科書，而會去尋找指南或查閱文獻，快速掌握新理論、新技術和新材料的運用，并與自己的臨床實踐進行比較，對文獻的可靠性、實用性進行評價以及評估其是否可以用于自身的臨床工作。這種循證指引下的兒科實踐，能更好的提高學員的臨床能力和綜合能力[11]。

4.學以致用，教學相長。阻礙實習生臨床實習的另一因素是備考研究生。實習帶教教師如果能通過疾病追溯與之相關的基礎醫(yī)學知識，定能達到教學相長。比如，從患兒的疾病回顧相關的生理學、病理學、臨床癥狀、實驗室檢查、輔助檢查、治療方法、預后、隨訪等，使得學生充分調動知識庫存，鞏固學習內容，同時更好地復習與考研相關的知識，促進教學質量的提高，改變“臨床知識無益于考研的觀念”，提高實習的積極性。

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