劉雷 王博 李江

指端缺損在臨床十分常見，是指挫裂、切割、離斷等原因?qū)е碌氖种改┕?jié)損傷[1-2]。目前，手術(shù)是治療指端缺損的主要手段，其中約1/3的患者需要采取皮膚移植處理，而開放性損傷的皮膚移植率高達(dá)56.4%[3]。為了進(jìn)一步完善指端缺損患者的修復(fù)治療方案，本研究對比了同指背逆行島狀皮瓣與鄰指皮瓣修復(fù)術(shù)的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年12月我院收治的單指指端缺損患者70例，以隨機(jī)數(shù)字表將其分為兩組，即對照組與研究組，每組各35例。入組標(biāo)準(zhǔn)：具有指端缺損的修復(fù)指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全；指端末節(jié)脫套傷；骨質(zhì)外露或前后徑＜1 cm的缺損。對照組：男性18例，女性17例；年齡26～65歲，平均（38.5±5.3）歲；缺損面積（1.0×1.2）cm2～（1.4×1.5）cm2；損傷部位：拇指25例，食指10例；損傷原因：電鋸10例，擠壓傷15例，絞扎傷6例，其他4例。研究組：男性19例，女性16例；年齡26～67歲，平均（38.6±4.8）歲；缺損面積（1.0×1.3）cm2～（1.4×1.5）cm2；損傷部位：拇指24例，食指11例；損傷原因：電鋸12例，擠壓傷13例，絞扎傷6例，其他4例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且研究內(nèi)容已告知患者知情同意。兩組在性別、年齡、缺損面積、損傷部位與損傷原因構(gòu)成比中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）對照組行鄰指皮瓣修復(fù)治療，方法：根據(jù)指端缺損情況在鄰指中節(jié)背側(cè)進(jìn)行皮瓣設(shè)計，分離后掀起指伸肌腱腱膜淺層皮瓣形成蒂矩形皮瓣，之后于上臂內(nèi)側(cè)將皮片切除，觀察血運后縫合皮片與皮瓣蒂及供區(qū)創(chuàng)緣，留長線打結(jié)，縫合殘余甲床與皮瓣，包扎后以石膏給予功能位固定。（2）研究組行同指背逆行島狀皮瓣治療，方法：根據(jù)指端缺損大小，在手指中節(jié)背側(cè)進(jìn)行皮瓣設(shè)計，選擇的皮瓣側(cè)緣應(yīng)低于手指側(cè)中線，軸點在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背，軸心線與手指縱軸平行；在皮瓣遠(yuǎn)端做一個三角形皮瓣，以緩解皮瓣轉(zhuǎn)位后的壓力。完成設(shè)計后逐層切開皮膚與組織，逐層解剖神經(jīng)背側(cè)支，并向近側(cè)游離6 mm后切斷，使其含于皮瓣內(nèi)。從真皮至伸肌腱腱周膜淺面解剖筋膜組織，形成＜0.8 cm的筋膜蒂，在軸點向指腹傷口邊緣做一切口，游離皮膚使皮瓣蒂通過。觀察血運情況，縫合傷面指神經(jīng)斷端與指神經(jīng)背側(cè)，縫合殘余甲床與皮瓣，包扎后以石膏給予功能位固定。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪3個月，根據(jù)《手外科學(xué)》[4]評價對比兩組的臨床療效。評價指標(biāo)包括外觀、膚色、溫度、質(zhì)地、痛覺、觸覺、兩點辨別覺、手指使用情況與握筆穩(wěn)定性，每項分別計0分（未恢復(fù)）、1分（部分恢復(fù)）、2分（恢復(fù)）。其中16～20分為優(yōu)，12～15分為良，8～11分為可，＜8分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用SPSS 15.0軟件分析，計數(shù)資料采用（n，%）代表，采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組治療的優(yōu)良率為97.14%，高于對照組77.14%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床療效對比（n）

3 討論

目前，臨床用于修復(fù)指端缺損的方法有許多種，其中原位縫合術(shù)主要適用于＜指端0.5 cm的整齊指腹切割傷，而無骨質(zhì)、指端缺損、肌腱外露患者可以行皮膚移植，骨質(zhì)、骨質(zhì)外露指端掌側(cè)缺損行鄰指皮瓣移位術(shù)[4-6]。從解剖學(xué)角度來看，指背動脈網(wǎng)由指動脈背側(cè)支、掌背動脈終末支形成，手指近、中級末節(jié)固定存在于指背動脈網(wǎng)吻合與指動脈背側(cè)，形成指背動脈網(wǎng)。拇指掌側(cè)指動脈在指背動脈與近節(jié)中點背側(cè)呈網(wǎng)狀連接，并與指端動脈吻合，為指背皮瓣供血[7-9]。胡璽[10]研究發(fā)現(xiàn)，背外側(cè)島狀皮瓣內(nèi)包括營養(yǎng)血管與指神經(jīng)背側(cè)感覺系統(tǒng)，在與皮下血管網(wǎng)吻合后可為皮神經(jīng)管蒂島狀皮瓣供血。同指背逆行島狀皮瓣對指端缺損進(jìn)行修復(fù)主要以患者傷指指背筋膜為蒂、并選擇帶指固有神經(jīng)背側(cè)側(cè)支逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，具有手術(shù)指端皮膚質(zhì)地柔軟、外形好，可以保留傷指長度等優(yōu)勢。李建瑞[11]對60例單指指端缺損患者分別實施了鄰指皮瓣手術(shù)與同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)組患者療效優(yōu)于鄰指皮瓣手術(shù)組。鄺靖[12]選擇90例指端缺損患者作為研究對象，對其采取了腹部帶蒂皮瓣技術(shù)與同指逆行島狀筋膜指背皮瓣修復(fù)技術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同指逆行島狀筋膜指背皮瓣修復(fù)技術(shù)組手部功能恢復(fù)效果優(yōu)于腹部帶蒂皮瓣技術(shù)組。本文研究結(jié)果與上述結(jié)果相符，亦對比了同指背逆行島狀皮瓣與鄰指皮瓣修復(fù)指端缺損的效果，結(jié)果顯示研究組治療的優(yōu)良率為97.14%，高于對照組77.14%（P＜0.05）。同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)主要利用患者帶指固有神經(jīng)背側(cè)側(cè)支逆行島狀皮瓣、傷指指背筋膜為蒂進(jìn)行指端缺損修復(fù)，不僅皮膚質(zhì)地柔軟、外形美觀，且可以有效保留傷指長度，利于預(yù)后手指功能重建。同時，相較于鄰指皮瓣，同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)操作簡單，不影響鄰指功能，無需后期斷蒂，并帶有指固有神經(jīng)背側(cè)支，感覺性更佳。需要注意的是，設(shè)計皮瓣及旋轉(zhuǎn)點時應(yīng)充分考慮到指體血供優(yōu)勢，重點偏于缺損區(qū)一側(cè)，盡量縮短蒂長度，縮小皮瓣折返角度，以便緩解靜脈回流壓力[13-14]。

總之，相較于鄰指皮瓣，同指背逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的療效更為理想。