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      改良囊袋張力環(huán)睫狀溝內(nèi)頂壓聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化治療外傷性睫狀體分離合并白內(nèi)障△

      2018-07-26 08:27:16蔣永祥盧奕
      中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2018年4期
      關(guān)鍵詞:睫狀睫狀體脈絡(luò)膜

      蔣永祥 盧奕

      1 病例資料及診斷

      患者男性,50歲。右眼外傷后視物模糊3個(gè)月。體格檢查:右眼視力0.2,結(jié)膜無(wú)充血,角膜透明,角膜后沉著物(KP)(-),前房偏淺,瞳孔直徑3 mm,虹膜膨隆,晶狀體混濁N2C3P1,視網(wǎng)膜平伏。眼壓為6.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)檢查:全周睫狀體脈絡(luò)膜脫離,約2:00~4:00處睫狀體解離。診斷:右眼外傷性白內(nèi)障、睫狀體分離(圖1A、B)。

      2 手術(shù)

      2.1 手術(shù)方式 右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入及Cionni改良囊袋張力環(huán)(modified capsular tension ring,MCTR)睫狀溝植入內(nèi)頂壓術(shù)(詳見視頻,掃描文后二維碼即可觀看)。

      術(shù)前常規(guī)使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳及普拉洛芬滴眼液滴眼。首先在鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉下,行2.6 mm透明角膜切口,前房充填黏彈劑。行側(cè)切口,5.5 mm左右連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離。Centurion 超聲乳化儀( Alcon,美國(guó)) 超聲乳化白內(nèi)障及皮質(zhì)吸除,黏彈劑充填,囊袋內(nèi)植入折疊IOL,清除IOL后的黏彈劑。將帶10-0聚丙烯縫線的雙彎針固定在MCTR的固定鉤上,植入MCTR于睫狀溝,并調(diào)整其位置,使固定鉤位于睫狀體分離中點(diǎn)位置。縫線固定于角膜緣后1.5 mm處?kù)柲?,連續(xù)往返鞏膜層間4次,拉緊縫線,使MCTR確切內(nèi)頂壓睫狀體分離處。吸除黏彈劑,平衡鹽溶液( balanced salt solution,BSS) 形成前房,切口水密,確認(rèn)無(wú)滲漏[1]。

      2.2 要點(diǎn)和難點(diǎn) ①根據(jù)睫狀體分離位置調(diào)整MCTR的固定鉤或中間段張力環(huán)固定或推頂在睫狀體分離最嚴(yán)重的位置,術(shù)中根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)調(diào)整縫線的松緊度,以提供MCTR內(nèi)頂壓最適宜的力量。②術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷睫狀體最大分離處,以便術(shù)中確定MCTR的頂壓位置。

      2.3 優(yōu)點(diǎn) ①睫狀體分離大部分由外傷引起,可合并白內(nèi)障、晶狀體不全脫位、虹膜根部離斷和玻璃體脫出等眼部并發(fā)癥[2]。MCTR睫狀溝內(nèi)頂壓聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)同時(shí)治療睫狀體分離和白內(nèi)障等,可避免二次手術(shù)對(duì)眼部的傷害。②與傳統(tǒng)的睫狀體外路顯微縫合術(shù)相比,MCTR睫狀溝植入內(nèi)頂壓,操作更簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷更微小,術(shù)后恢復(fù)更快,手術(shù)費(fèi)用更少[1,3-4]。③對(duì)于小梁切除術(shù)后發(fā)生睫狀體分離的患者,可在不破壞濾過(guò)泡功能的前提下,MCTR睫狀溝植入術(shù)可發(fā)揮內(nèi)頂壓的作用,完成對(duì)睫狀體分離的修復(fù),是最佳手術(shù)的適應(yīng)證。④與囊袋張力環(huán)(capsular tension ring,CTR)相比,MCTR的固定鉤經(jīng)術(shù)者調(diào)整縫線的松緊度并行鞏膜層間縫合固定后可發(fā)揮更穩(wěn)定的作用,且鉤子固定處的局部可產(chǎn)生炎癥反應(yīng),有利于分離的睫狀體愈合[4]。

      2.4 注意事項(xiàng) ①睫狀體分離患者術(shù)后常發(fā)生高眼壓,其原因?yàn)槊}絡(luò)膜上腔與前房的交通口已被手術(shù)封堵,但小梁網(wǎng)的功能未完全恢復(fù)[5]。可應(yīng)用噻嗎洛爾滴眼液或派立噻滴眼液等降眼壓藥物控制術(shù)后高眼壓;若眼壓>50 mmHg,可適當(dāng)從側(cè)切口引流房水或靜脈滴注20%甘露醇注射液,一般1個(gè)月左右小梁網(wǎng)功能逐漸恢復(fù)后停藥。②合并外傷性黃斑病變或低眼壓性黃斑病變是術(shù)后視力不佳的主要危險(xiǎn)因素,故合并低眼壓性黃斑病變的患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)[6]。③較小范圍的睫狀體分離可嘗試藥物和激光等非手術(shù)治療,但合并其他眼部并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)行手術(shù)治療[7-8]。④無(wú)晶狀體混濁的睫狀體分離患者應(yīng)選擇傳統(tǒng)的睫狀體外路顯微縫合術(shù)。

      2.5 手術(shù)適應(yīng)證 ①醫(yī)源性睫狀體分離,如小梁切除術(shù)后發(fā)生睫狀體分離者,應(yīng)用該術(shù)式可不破壞濾過(guò)泡的正常功能。②外傷性睫狀體分離合并白內(nèi)障伴或不伴晶狀體不全脫位者,應(yīng)用該術(shù)式可一次手術(shù)完成,避免二次手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。③大范圍的睫狀體分離經(jīng)外路睫狀體縫合術(shù)后仍存在部分睫狀體分離,且伴白內(nèi)障者,該術(shù)式仍適用。

      3 隨訪

      術(shù)后3個(gè)月,右眼最佳矯正視力為0.8;裂隙燈檢查示:角膜透明,前房深淺正常,瞳孔直徑為3 mm,IOL位正;眼底檢查:視網(wǎng)膜平伏;眼壓為14.3 mmHg;UBM顯示睫狀體分離消失;B超示睫狀體脈絡(luò)膜脫離消失(圖1C、D)。

      圖1. A.術(shù)前UBM檢查示睫狀體分離;B.術(shù)前B超檢查示睫狀體脈絡(luò)膜脫離;C.術(shù)后3個(gè)月UBM檢查示睫狀體分離消失,MCTR在睫狀溝處有聲影征;D.術(shù)后3個(gè)月B超檢查示睫狀體脈絡(luò)膜脫離消失

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