孫靖雯 張家雄 蔡曉菁 錢備 魏明 陳萍 趙傳亮 鄒文燾

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis, CRS)是鼻科常見疾病，常由鼻竇化膿性感染引起。隨著變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率的增加，CRS的發(fā)病率也呈上升趨勢。根據(jù)最新歐洲指南，該病的患病率約為10.9%，給患者帶來痛苦的同時也給社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery, FESS)是目前廣泛開展治療CRS微創(chuàng)、有效的手術(shù)方式，其目的是改善鼻腔引流和通氣，但是術(shù)后常伴有鼻出血、鼻腔粘連狹窄等并發(fā)癥，而鼻腔填塞是預(yù)防這些并發(fā)癥的有效措施[2]。傳統(tǒng)的紗條填塞在抽除時往往會造成疼痛，易出現(xiàn)鼻腔黏膜損傷、出血；近幾年來新型材料不斷推出。鼻腔填塞材料可分為非吸收性材料和可吸收性材料，非吸收性材料包括凡士林紗條、高膨脹止血材料Merocel等；可吸收性材料包括明膠海綿、納吸棉(NasoPore)等?？晌詹牧弦虿恍枰?jīng)歷取出材料帶來的痛苦，因而患者更易接受?，F(xiàn)已研制出可以在術(shù)后持續(xù)向鼻竇黏膜釋放抗炎物質(zhì)的植入性填塞物，不僅可以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，而且能減少術(shù)后藥物的使用[3]。不同的止血材料有著不同的生物學(xué)性能，盡管明膠海綿和納吸棉都是可吸收性材料，但二者對術(shù)后術(shù)腔愈合修復(fù)的作用是不同的。本研究擬觀察并分析明膠海綿和納吸棉在FESS后的填塞效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用前瞻性試驗設(shè)計，以2016年1～12月本科病房收治實(shí)施FESS的CRS伴或不伴鼻息肉成年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：CRS的診斷符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)[4]；年齡≥18周歲；取得患者知情同意，愿意參加試驗并配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后病理診斷為真菌性鼻竇炎者；不能按時隨訪者。滿足以上標(biāo)準(zhǔn)者共計56例，其中男性36例、女性20例；年齡18～78歲。

1.2 治療方案 術(shù)前所有患者均進(jìn)行鼻竇CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查，術(shù)前3 d連續(xù)用抗生素及10 mg地塞米松治療，根據(jù)患者鼻腔、鼻竇病變范圍在全身麻醉下行FESS。術(shù)后根據(jù)術(shù)腔情況裁剪可吸收止血材料，填塞明膠海綿組27例，填塞納吸棉組29例，并繼續(xù)以抗生素治療1周。術(shù)后第4天用起生理鹽水沖洗鼻腔內(nèi)血痂。住院期間填塞物不予清除；術(shù)后2周鼻內(nèi)鏡檢查中對于脫落于鼻道內(nèi)的痂皮予以清理，創(chuàng)面的結(jié)痂不予處理；術(shù)后4周進(jìn)一步清理術(shù)腔內(nèi)殘留的痂皮，并且避免損傷創(chuàng)面。

1.3 評估方法 術(shù)后住院期間觀察術(shù)腔內(nèi)是否有鮮血流出即活動性出血，無活動性出血及并發(fā)癥者予以出院。使用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評估患者術(shù)前鼻塞、流涕、頭面部脹痛，術(shù)后第1天鼻部疼痛情況以及隨訪過程中鼻塞、流涕、頭面部脹痛的不適程度。客觀評估中，CT評分依照Lund-Mackay評估系統(tǒng)，觀察上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、額竇、蝶竇和竇口鼻道復(fù)合體的病變范圍，雙側(cè)評分合計為0～24分。鼻內(nèi)鏡檢查評分依照Lund-Kennedy評估系統(tǒng)，觀察息肉、水腫、鼻漏、瘢痕和結(jié)痂情況，評價術(shù)后鼻腔黏膜轉(zhuǎn)歸，雙側(cè)總分為0～12分，術(shù)前評分不包含瘢痕和結(jié)痂。所有患者術(shù)后2、4、12周至門診復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 各資料數(shù)據(jù)經(jīng)人工核對后錄入，通過SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 納吸棉組、明膠海綿組術(shù)前VAS總分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分、鼻竇CT評分見表1，2組間各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)前2組患者基本情況無顯著差異。

表1 術(shù)前基本情況比較

2.2 止血效果比較 所有患者在術(shù)后住院期間均無活動性鼻出血。納吸棉組有1例出院后1周出現(xiàn)鼻出血。該患者術(shù)前纖維蛋白原為1.3 g/L，再次入院在局部麻醉下行鼻內(nèi)鏡檢查，可見鼻腔黏膜糜爛，雙極電凝燒灼止血后鼻腔無出血。其余患者術(shù)后隨訪均無鼻腔出血。

2.3 癥狀VAS比較 術(shù)前2組患者的癥狀VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.177，P>0.05)，表明2組鼻塞、流涕、頭面部脹痛情況在術(shù)前基本相同。術(shù)后第1天，2組患者鼻部疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后2周，2組鼻塞、流涕、頭面部脹痛VAS差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.365，P>0.05)，然而術(shù)后4周及12周2組的VAS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，P<0.05)，納吸棉組癥狀明顯好于明膠海綿組，其中鼻塞、流涕VAS差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而頭面部脹痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 納吸棉組和明膠海綿組癥狀VAS比較

2.4 Lund-Kennedy內(nèi)鏡評估比較 術(shù)前納吸棉組和明膠海綿組患者的Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分無顯著差異(P=0.405,P>0.05)，表明2組患者病變范圍情況在術(shù)前基本相同；術(shù)后2周內(nèi)鏡檢查差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.498,P>0.05)，術(shù)后4周及12周2組的內(nèi)鏡評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009, 0.004,P<0.05)。納吸棉組術(shù)腔愈合好于明膠海綿組，2組的息肉、水腫、鼻漏評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而瘢痕、結(jié)痂評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 納吸棉組和明膠海綿組內(nèi)鏡評估比較

注：“-”示無此項

3 討論

鼻腔填塞廣泛應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后以減少出血、促進(jìn)黏膜愈合，然而一些研究者認(rèn)為鼻腔填塞在改善鼻腔通氣、鼻涕倒流方面并沒有益處，故而提倡術(shù)后在出血風(fēng)險小的情況下不予填塞[5]。大多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為鼻腔填塞是必要的。理想的填塞材料既可有效控制出血，又將疼痛不適感、鼻腔黏膜損傷、組織反應(yīng)降到最低限度[6]。對于一些患者而言，抽除鼻腔填塞物是圍手術(shù)期最痛苦的經(jīng)歷?？梢瞥牧蠒鹌渌l(fā)癥，例如鼻中隔穿孔、阻塞性睡眠呼吸暫停、中毒性休克等，而可吸收材料在這些方面具有優(yōu)勢[6]。有研究[7]表明，可吸收材料和不可吸收材料對于術(shù)腔愈合和手術(shù)效果無顯著差異，然而可吸收材料的術(shù)后疼痛、出血、鼻塞、面部腫脹發(fā)生率顯著降低。

本研究中使用的明膠海綿和納吸棉都是臨床上常用的可吸收止血材料。對于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后中鼻道填塞而言，這類材料柔韌、可修剪，填塞后均勻壓迫術(shù)腔，不僅止血效果好，而且可降解而無需取出。明膠海綿在創(chuàng)面初始期吸附血小板，與凝血因子相互作用，隨后促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)血管和新生瘢痕組織形成，達(dá)到創(chuàng)面修復(fù)愈合[8]。納吸棉是一種合成聚氨酯材料，具有壓縮性能，能夠提供足夠壓力壓迫毛細(xì)血管、靜脈及小動脈止血，機(jī)械支撐力持久；此外，其高親水成分有利于攝取大量液體，使血小板快速聚集黏附在傷口周圍，促使血小板破裂釋放出凝血因子激活凝血系統(tǒng)[9]。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，納吸棉能夠保護(hù)黏膜，明顯減少術(shù)后囊泡、息肉復(fù)發(fā)，黏膜水腫。在潮濕環(huán)境下，納吸棉逐漸分解附著于鼻腔表面，其降解產(chǎn)物屬于水溶性，無膠黏性，不會造成術(shù)腔粘連。水溶性降解物的存在可以避免術(shù)后結(jié)痂、干燥等情況的發(fā)生，在黏膜上皮修復(fù)過程中起介質(zhì)作用，并且潮濕環(huán)境有利于納吸棉依附于術(shù)腔表面，加速上皮細(xì)胞生成，鼻腔內(nèi)溫度、濕度相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境可以避免術(shù)腔受到外界影響，對鼻黏膜有顯著的保護(hù)作用[10-11]。

本研究中僅1例患者在出院后出現(xiàn)鼻腔出血而再次入院行鼻內(nèi)鏡檢查，經(jīng)過雙極電凝灼燒后未再出血。該患者術(shù)前檢查提示纖維蛋白原低。其他患者在住院期間及出院后均未見活動性出血，表明可吸收止血材料是應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞的理想止血材料。

納吸棉組和明膠海綿組術(shù)前、術(shù)后的對比研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d的填塞舒適度以及術(shù)后2周的臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。此時止血材料尚沒有完全降解，部分患者術(shù)腔的痂皮仍較明顯，對于未降解而嚴(yán)重影響通氣的術(shù)腔內(nèi)痂皮需要在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行清理。術(shù)后1個月與3個月的隨訪中，納吸棉組的VAS評分顯著低于明膠海綿組，其中鼻塞、流涕差異顯著，而頭面部脹痛并無明顯差異(表2)。2組的鼻內(nèi)鏡評分差異也顯著，主要表現(xiàn)在息肉、水腫和鼻漏，這與臨床表現(xiàn)也是一致的；而瘢痕和結(jié)痂2項評分無差異。以上表明手術(shù)1個月后，明膠海綿組的癥狀和鼻內(nèi)鏡表現(xiàn)均較納吸棉組更嚴(yán)重，納吸棉組的術(shù)腔愈合更佳。

鼻息肉的術(shù)后轉(zhuǎn)歸除了受填塞材料的影響外還受其他因素影響，比如鼻息肉組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤程度[12]、局部糖皮質(zhì)激素使用情況[13]等。CRS的治療是包括手術(shù)、藥物的綜合治療，預(yù)后除了和手術(shù)本身有關(guān)外，還與患者的基礎(chǔ)疾病、生活方式、遵醫(yī)囑用藥情況、息肉組織的免疫表達(dá)等諸多因素有關(guān)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后采取何種填塞材料也要視出血情況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)院條件、醫(yī)師的偏好而定。明膠海綿價格實(shí)惠，是歷史悠久、廣泛應(yīng)用的止血材料；納吸棉雖然止血效果好并且術(shù)腔愈合更佳，但是其價格較昂貴。本研究中使用的明膠海綿單價為9.5元/包，一次手術(shù)填塞雙側(cè)鼻腔約需6包，即57元；而納吸綿單價為609元/塊，填塞雙側(cè)鼻腔需2塊，即1 218元。雖然兩者均可納入醫(yī)保，但是明膠海綿仍以其明顯的價格優(yōu)勢在臨床上廣泛應(yīng)用。因而，鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞材料的選擇需要結(jié)合多方面因素綜合考慮。