李曉曦，劉文靜，姜文娟，何志義

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1.老年神經(jīng)內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110001）

后循環(huán)缺血通常表現(xiàn)為眩暈、共濟失調(diào)、眼球震顫，常伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，如肢體麻木、面部感覺異常、吞咽困難、構(gòu)音障礙等。孤立性眩暈多見于周圍性前庭疾病如前庭神經(jīng)元炎，而有研究［1］發(fā)現(xiàn)，小腦或腦干部位小的梗死僅表現(xiàn)為孤立性眩暈，而無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并且短暫性孤立性眩暈是椎基底動脈供血不足很常見的臨床表現(xiàn)。在老年神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者中，80%以上主訴有眩暈或頭暈。準確識別血管性眩暈和其他周圍前庭或內(nèi)耳疾病導(dǎo)致的眩暈［2］對后續(xù)的治療策略及患者預(yù)后有重要意義，能夠給予患者個體化標準化的治療，同時避免了過度治療及醫(yī)療資源浪費。本文通過分析中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科收治的以孤立性眩暈起病的老年急性腦梗死患者的臨床表現(xiàn)、疾病的危險因素及影像學特征，進一步探討孤立性眩暈的診治策略，以減少誤診，提高神經(jīng)科醫(yī)師對孤立性眩暈起病的腦梗死的認識。

1 臨床資料

1.1 病歷資料

選取2017年2月至2018年1月間中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科收治的因孤立性眩暈就診的老年急性腦梗死患者9例，影像診斷依據(jù)為顱腦MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)低或等信號，T2加權(quán)高信號，彌散成像 （diffusion-weighted imaging，DWI） 序列彌散受限高信號病灶?；颊叩囊话闾卣?、臨床癥狀及影像特點如下：

病例1：患者，女，99歲，以“頭暈3 d”為主訴入院，伴視物旋轉(zhuǎn)，胃部不適及惡心嘔吐。既往史：高血壓、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見眼球震顫及共濟失調(diào)。頭MRI+DWI可見雙側(cè)小腦半球多發(fā)近期腔梗灶，頭頸聯(lián)合CT血管成像（CT angiography，CTA）回報：左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段局部管腔重度狹窄。

病例2：患者，男，98歲，以“行走不穩(wěn)伴頭暈、惡心嘔吐6 h”為主訴入院，發(fā)病時伴有言語不清，意識障礙，病情較重，眼球運動及共濟運動查體無法配合。否認既往高血壓、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。頭MRI+DWI可見左側(cè)丘腦、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)小腦半球、腦干斑片狀或點狀彌散受限高信號。未能完善頭頸部血管檢查。

病例3：患者，男，63歲，以“頭暈伴惡心嘔吐10 d”為主訴入院，頭暈時伴有視物旋轉(zhuǎn)及視物成雙。既往高血壓、糖尿病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見水平眼震，左側(cè)肢體共濟失調(diào)。頭MRI+DWI示左側(cè)小腦近期梗死灶。頭頸聯(lián)合CTA：頭血管動脈粥樣硬化改變，雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈未見顯影。

病例4：患者，男，92歲，以“頭暈10 d，加重1 d”為主訴入院，既往高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見眼球震顫及共濟失調(diào)。頭MRI+MR血管成像（MR angiography，MRA）回報：雙側(cè)小腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心斑點、片狀彌散受限高信號，右側(cè)頸內(nèi)動脈粥樣硬化改變，前交通動脈瘤。

病例5：患者，男，84歲，以“頭暈、雙下肢無力4 d”為主訴入院，既往高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見眼球震顫及共濟失調(diào)。頭MRI+DWI：左側(cè)腦橋見斑點狀彌散受限高信號影，腦橋近期梗死灶。雙頸動脈彩超：左側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚、欠光滑，右側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成。

病例6：患者，男，84歲，以“頭暈伴惡心嘔吐20 d”為主訴入院，否認既往高血壓、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見眼球震顫及共濟失調(diào)。頭CT：左側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室后角低密度影，考慮近期梗死。雙頸動脈彩超：左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，考慮左鎖骨下動脈盜血。

病例7：患者，女，67歲，以“頭暈伴惡心、嘔吐7 h”為主訴入院，伴有視物旋轉(zhuǎn)，既往高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見眼球震顫及共濟失調(diào)。頭MRI+DWI：左側(cè)小腦半球、小腦蚓部近期梗死灶，頭頸聯(lián)合CTA：左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段重度狹窄。

病例8：患者，男，55歲，以“頭暈伴嘔吐10 h”為主訴入院，走路不穩(wěn)，吞咽困難，伴頸痛。既往高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見水平眼球震顫，左側(cè)肢體共濟失調(diào)。頭MRI+DWI示左側(cè)小腦半球、延髓多發(fā)近期腦梗死，頭頸聯(lián)合CTA：左側(cè)大腦后動脈P1段重度狹窄、纖細，左側(cè)椎動脈末端管腔變窄，中度狹窄。

病例9：患者，女，62歲，以“頭暈伴嘔吐10 h”為主訴入院，伴視物旋轉(zhuǎn)及成雙，嘔吐劇烈，伴耳鳴，否認既往高血壓、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見水平及垂直眼球震顫，未見共濟失調(diào)。頭MRI+DWI：左側(cè)延髓及左側(cè)小腦近期腦梗死。頭頸聯(lián)合CTA：左側(cè)椎動脈近段、雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段管腔狹窄，局部閉塞可能大。

1.2 臨床及影像學表現(xiàn)

納入的9例患者中，6例為老年患者 （年齡≥65歲） ；6例表現(xiàn)為單純性頭暈或眩暈，1例伴言語不清，1例伴吞咽困難及飲水嗆咳；3例有水平或垂直眼震，2例有共濟失調(diào)；3例患者病灶位于小腦，1例位于腦橋，4例患者為小腦合并其他部位如腦干、丘腦、枕葉或基底節(jié)區(qū)梗死，1例患者為一側(cè)半卵圓中心區(qū)梗死；進一步的頭頸部血管檢查中，8例患者中4例有椎動脈狹窄；共6例患者有腦血管病危險因素。見圖1。

2 討論

圖1 患者影像學表現(xiàn)

眩暈或頭暈是老年患者極常見的臨床表現(xiàn)，有研究［3］報道近30%的老年人 （≥65歲） 主訴頭暈或眩暈。眩暈的病因廣義上分為中樞性和周圍性兩類，大多數(shù)周圍性眩暈的病因是非致命性的，包括良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼爾病、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎。通常致命性的眩暈多由中樞性病因引起，如卒中、椎基底動脈缺血、椎動脈夾層、多發(fā)性硬化等。既往研究未將孤立性眩暈看作是卒中的表現(xiàn)之一，眾多卒中相關(guān)研究并未納入孤立性眩暈起病的患者。WASAY等［4］報道眩暈患者中CT的診斷價值較低，同樣地FAKHRAN等［5］在眩暈患者CT血管成像和增強MRI研究中，僅發(fā)現(xiàn)不到3%患者有影像學異常結(jié)果。隨著對頭暈和眩暈領(lǐng)域研究的深入，臨床醫(yī)生對其認識也越來越清晰，AKOGLU等［6］首次對不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀及體征的眩暈患者頭MRI彌散成像檢查的敏感性進行了系統(tǒng)研究，結(jié)果表明DWI檢測孤立性眩暈患者影像學異常的敏感性達82%，特異性高達100%。

本研究中，僅1例行頭CT檢查示左側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室后角低密度影，其余8例患者均經(jīng)頭MRI彌散成像證實為近期不同部位的腦梗死。我科收治的老年患者中，腦干或小腦梗死往往癥狀及病程不典型，常常不具備提示后循環(huán)梗死的癥狀或體征，遇到以單純頭暈為主訴的患者，多考慮為良性的前庭性病因所致。若診斷存在偏差，治療策略完全不同于中樞血管源性眩暈，可能錯過最佳的治療時機，對患者預(yù)后影響很大。AKOGLU等［6］還發(fā)現(xiàn)，危險因素如高齡、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病對中樞性眩暈重要的提示作用，年齡作為卒中的獨立危險因素，眩暈患者年齡更高。我科收治的患者中，也得到了與AKOGLU等一致的結(jié)果，6例既往有高血壓病，其中4例同時伴有糖尿病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，半數(shù)以上 （56%） 的患者年齡在80歲以上。

依據(jù)AMARENCO等［7-8］對小腦動脈梗死區(qū)域的解剖定位，病變類型分為區(qū)域性梗死 （小腦上動脈、小腦前下動脈及小腦后下動脈直徑2 cm以上的梗死灶） 、腔隙性梗死 （上述動脈供血區(qū)不足2 cm的梗死灶）以及分水嶺梗死 （三支小腦動脈及其分支供血區(qū)之間≤2 cm的梗死灶） 。本文9例患者中，8例病灶分布在小腦或腦橋，部分同時累及小腦及腦干，患者表現(xiàn)為腔隙性梗死或不同程度的區(qū)域性梗死。大部分 （78%） 為小腦后下動脈、小腦上動脈及二者交界區(qū)的梗死。一項大型的前瞻性研究［9］發(fā)現(xiàn)約11%（25/240） 的孤立小腦梗死患者表現(xiàn)為孤立性眩暈，其中96% （24/25） 為小腦后下動脈中間分支區(qū)域的梗死。也有學者報道了小腦上動脈及小腦前下動脈區(qū)域梗死引起的孤立性眩暈。近期研究［9-11］表明，8%～30%的后循環(huán)缺血患者伴有急性耳前庭功能喪失，聽力減退及耳鳴，多位于小腦前下動脈供血區(qū)。常被誤診為周圍性病變?nèi)缑纺釥柧C合征，這與大多數(shù)內(nèi)聽動脈來源于小腦前下動脈有關(guān)，且缺少側(cè)支循環(huán)，一旦梗死累及內(nèi)聽動脈，就會出現(xiàn)內(nèi)耳受累的臨床癥狀。研究［12-13］表明，小腦上動脈區(qū)域梗死可出現(xiàn)眩暈及自發(fā)性眼震。對于腦干梗死的患者，若單純累及前庭神經(jīng)核及腦橋延髓連接處的第8組顱神經(jīng)，往往會導(dǎo)致孤立性眩暈。曾有報道前庭神經(jīng)的脫髓鞘改變引起的孤立性眩暈，但尚未有文獻報道該部位的局灶性梗死導(dǎo)致的孤立性眩暈，但臨床上可見前庭神經(jīng)核的局灶缺血梗死引起的眩暈及眼震，與急性前庭綜合征較難鑒別。

除了影像學證據(jù)，臨床上一些實用的頭暈查體對于早期識別孤立性中樞性眩暈幫助極大。如HIT試驗即脈沖式擺頭試驗，用來評估兩側(cè)的前庭眼反射是否對稱，進一步判斷是否有單側(cè)的前庭功能下降。HIT試驗結(jié)果陰性通常表明外周前庭功能正常，NEWMAN-TOKER等［14］研究證實了HIT試驗在鑒別卒中和急性前庭綜合征中的重要作用，即HIT試驗陰性強烈提示中樞性病因。因后循環(huán)缺血性卒中患者在發(fā)病48 h內(nèi)MRI彌散存在12%～20%的假陰性率［14-15］，簡便可行的床旁查體對早期診斷意義重大。NEWMAN-TOKER等的研究［14］尤其提到了3步法床旁眼動檢查即HINTS （頭脈沖試驗、眼球震顫和交叉眼球遮蓋試驗） ，識別卒中較早期MRI檢查具有更高的敏感性和特異性。在接診以頭暈癥狀首發(fā)的患者時，由于對HIT試驗認識不足，缺少全面的眩暈相關(guān)查體，不能快速鑒別頭暈和眩暈的病因。

綜上所述，本文討論了以眩暈首發(fā)的后循環(huán)缺血患者的臨床特點，表現(xiàn)為孤立性眩暈的患者起病形式及臨床表現(xiàn)與急性前庭綜合征很相似，但存在更高的卒中發(fā)生風險。這類患者臨床醫(yī)生需給予重視，及時準確的完善查體及影像學檢查，早期診斷和治療。尤其孤立發(fā)生的急性耳前庭功能下降常與小腦前下動脈梗死有關(guān)，充分的將頭暈或眩暈床旁檢查及頭MRI彌散成像檢查相結(jié)合，是中老年眩暈患者的診療策略中必不可少的內(nèi)容。對于中老年患者，特別是有腦血管病危險因素以及存在各種原因造成的急性貧血或脫水等低灌注狀態(tài)、血壓異常波動等，應(yīng)盡快行頭MRI+DWI+MRA檢查，篩查惡性眩暈，避免延誤治療。