張宏，王紅梅，李榮輝，于韜

（遼寧省腫瘤醫(yī)院 1.肝膽外科；2.影像科，沈陽 110042）

肝膽腫瘤患者術(shù)后治療恢復(fù)是一個(gè)長期的過程，需反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺輸入大量營養(yǎng)物質(zhì)和藥物。而反復(fù)靜脈穿刺極易造成外周血管損傷或破裂，使刺激性藥物滲入皮下，導(dǎo)致局部組織的壞死。近年來，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripheral inserted central catheter，PICC） 技術(shù)在臨床上逐漸普及［1］，具有安全、操作簡單、留置時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)［2］。但PICC存在一系列并發(fā)癥，靜脈炎是其中最常見的并發(fā)癥之一［3］，發(fā)生率為20%～25%［4］。預(yù)防護(hù)理對(duì)于降低PICC的靜脈炎發(fā)生率、減輕患者痛苦尤為重要［5］。本研究對(duì)比了傳統(tǒng)濕熱敷、喜遼妥和水膠體敷料對(duì)PICC所致靜脈炎的預(yù)防效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年11月至2016年12月遼寧省腫瘤醫(yī)院肝膽外科術(shù)后行PICC置管的患者270例，其中，男139例，女131例，年齡26～83歲，平均 （58.46±10.72）歲；肝癌108例，膽囊癌56例，膽管癌62例，其他44例。

1.2 置管常規(guī)

PICC導(dǎo)管為美國BD公司生產(chǎn)的三向瓣膜式，型號(hào)為4Fr。由2名有PICC置管資格證書、受過專業(yè)培訓(xùn)且操作熟練的護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行PICC。肘部靜脈穿刺根據(jù)血管情況進(jìn)行，首選的靜脈為貴要靜脈，其次是肘正中靜脈、頭靜脈，所選靜脈穿刺前無紅腫熱痛、硬結(jié)、潰瘍等，且5 d內(nèi)未行靜脈穿刺。置管成功后采用床旁胸片檢查確認(rèn)導(dǎo)管的位置，位于上腔靜脈中下1/3即為成功。穿刺后24 h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動(dòng)。

1.3 分組及干預(yù)方法

1.3.1 分組：按照PICC置管先后對(duì)所有患者進(jìn)行編號(hào)，并按數(shù)字表法隨機(jī)分為傳統(tǒng)濕熱敷組、喜遼妥組及水膠體組，每組90例。3組性別、年齡、患病情況、置管時(shí)間等一般資料之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性 （P＞ 0.05） 。

1.3.2 干預(yù)方法： （1） 傳統(tǒng)濕熱敷組，PICC置管后觀察穿刺部位，若無紅、腫、滲血、發(fā)熱、疼痛，即可在穿刺點(diǎn)上方3～6 cm處用濕熱毛巾局部熱敷 （50～60℃） ，保持濕度為毛巾擰不出水。每3～5 min更換1次毛巾，覆蓋保鮮膜以保持濕度及溫度，每日2次，持續(xù)1周。 （2） 喜遼妥組，置管后即予以多磺酸黏多糖乳膏沿穿刺靜脈以螺旋式手法涂抹，范圍為穿刺點(diǎn)上方2～15 cm，按摩至完全吸收，局部紗布或保鮮膜覆蓋，每日2次，連續(xù)1周。 （3） 水膠體組，置管后在穿刺點(diǎn)上方約2～5 cm處沿穿刺靜脈方向留置水膠體透明敷貼，將敷料面平貼覆蓋在皮膚上，向兩側(cè)均勻按壓，使敷料與皮膚充分接觸，以免產(chǎn)生氣泡，持續(xù)1周，如出現(xiàn)出血滲液較多、敷料臟污、脫落等情況則及時(shí)更換。

1.4 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)

置管l周內(nèi)由專業(yè)護(hù)理人員對(duì)置管處局部血管、皮膚及患者主訴定時(shí)觀察并記錄。由2名以上取得PICC置管資格證的護(hù)士對(duì)靜脈炎情況同時(shí)進(jìn)行判定。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用美國護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液靜脈炎的標(biāo)準(zhǔn)［6］（表1） 。

表1 靜脈炎診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比 （%） 表示。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，喜遼妥組及水膠體組靜脈炎發(fā)生率與傳統(tǒng)濕熱敷組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.679，P = 0.031； χ2=5.853，P = 0.016） 。而喜療妥組與水膠體組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （χ2=0.086，P =0.770） 。

3 討論

PICC為有創(chuàng)操作，大量研究［7-8］顯示該操作存在一系列不良后果，而靜脈炎是造成這些不良后果的最常見原因之一。導(dǎo)致靜脈炎的機(jī)制有很多，如機(jī)械性炎癥、血栓性炎癥、感染等，其中機(jī)械性炎癥為最多見的原因。

表2 傳統(tǒng)濕熱敷組、喜遼妥組與水膠體組靜脈炎發(fā)生情況的比較

本研究中，3組患者分別發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)靜脈炎14例、9例和5例。發(fā)生Ⅲ級(jí)靜脈炎的患者手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，病情較重，且年齡大于其他2組。原因可能為病情較重的高齡患者相對(duì)抵抗力低下，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長，機(jī)體本身營養(yǎng)狀態(tài)差，更容易發(fā)生感染。

PICC致靜脈炎的原因很多。首先是血管因素，頭靜脈的血管較貴要靜脈等靜脈細(xì)，導(dǎo)管置入難度較高，導(dǎo)致插管次數(shù)增多，造成血管內(nèi)膜受損，釋放大量炎性介質(zhì)，從而使頭靜脈穿刺發(fā)生靜脈炎的概率增加；其次與護(hù)士的操作熟練程度及手法有關(guān)，護(hù)士的穿刺越嫻熟，靜脈炎的發(fā)生率越低；另外，由于穿刺側(cè)肢體的伸屈、血液的沖擊及肌肉對(duì)血管壁的擠壓等可造成導(dǎo)管在血管內(nèi)游動(dòng)，使其與血管壁反復(fù)摩擦，從而引起炎癥；還有一些過敏體質(zhì)的患者，可對(duì)導(dǎo)管這種異物產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，從而發(fā)生靜脈炎。此外，導(dǎo)管型號(hào)及材質(zhì)等的差異也與靜脈炎的發(fā)生有關(guān)［9］。

傳統(tǒng)濕熱敷方法預(yù)防靜脈炎主要是通過升高局部溫度，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈內(nèi)膜加快新陳代謝，從而減輕炎癥反應(yīng)。但傳統(tǒng)濕熱敷存在很大的缺陷，濕熱敷時(shí)局部溫度波動(dòng)大，易加重患者的不適，且操作時(shí)需要暴露肢體，易使患者著涼，并使其活動(dòng)受限；另外，因需頻繁更換毛巾和熱水，大大增加了護(hù)理工作的強(qiáng)度。

喜遼妥敷料的成分為多磺酸黏多糖，預(yù)防靜脈炎的機(jī)制主要是通過抑制各種分解代謝酶，促進(jìn)皮膚腫脹消退，使局部受損組織增生；影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)分泌，發(fā)揮抗感染、止痛作用；促進(jìn)血液循環(huán)，減輕發(fā)脹和疼痛感；作用于凝血系統(tǒng)，抑制血栓形成，從而降低靜脈炎的發(fā)生率。喜療妥對(duì)皮膚溫和無刺激，易于吸收，耐受性好，且較傳統(tǒng)濕熱敷簡單易行［10］。本研究結(jié)果顯示，喜遼妥組較傳統(tǒng)濕熱敷組具有更好的預(yù)防靜脈炎的作用 （P ＜ 0.05） ，且發(fā)生靜脈炎的嚴(yán)重程度也相對(duì)較低。

水膠體敷料由具有雙重黏性及低敏性的特殊高分子材料組成，較少引起過敏反應(yīng)。其半透明的材料設(shè)計(jì)，便于護(hù)理人員觀察局部情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥等不良反應(yīng)；在皮膚表面形成低氧張力，使炎癥介質(zhì)及炎性細(xì)胞因子快速釋放，加快血液循環(huán)而減輕炎癥；水膠體透明膜還可減輕疼痛，使組織處于類似正常的生理環(huán)境，使?jié)B出物及炎性物質(zhì)快速吸收，使血管內(nèi)膜及細(xì)胞修復(fù)；水膠體敷料具有半通透性，能夠防止細(xì)菌入侵，滲透蒸汽，縮短局部愈合時(shí)間，減輕皮膚張力；還可根據(jù)靜脈炎部位隨意剪裁敷料，能順應(yīng)皮膚的移動(dòng)，患者可以自行活動(dòng)，減輕身心不適，在臨床中易被患者接受［11］；護(hù)理操作簡便且利于觀察，大大方便了護(hù)理工作。本研究中，水膠體組靜脈炎發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)熱敷組 （P ＜ 0.05） ，但與喜遼妥組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞0.05） 。但就臨床操作而言，水膠體敷料的操作更省時(shí)、簡單，而且性價(jià)比更高。

總之，PICC導(dǎo)管具有諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用越來越普遍，但其各種并發(fā)癥仍不容忽視。應(yīng)用PICC期間應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則，這是降低靜脈炎發(fā)生率的根本保障。目前，薄型水膠體敷料等新型的預(yù)防PICC所致靜脈炎的方法及材料層出不窮［12-14］。水膠體及喜遼妥敷料的應(yīng)用可減少靜脈炎的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力。