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      腹腔鏡治療1例罕見(jiàn)漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂

      2018-07-26 02:05:42鄧?yán)?/span>龐曉燕竇磊李豐鑫張頤
      關(guān)鍵詞:漿膜平滑肌盆腔

      鄧?yán)?,龐曉燕,竇磊,李豐鑫,張頤

      (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科,沈陽(yáng) 110001)

      子宮平滑肌瘤是女性常見(jiàn)婦科腫瘤之一,臨床癥狀常表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、下腹包塊、排便排尿困難以及不孕等。一般情況下子宮平滑肌瘤診斷較為容易,治療效果較好,但一些特殊并發(fā)癥如漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂,常常由于腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致的腹膜刺激征而被誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體囊腫破裂、異位妊娠破裂等,診斷及治療不當(dāng)會(huì)大大增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

      1 病歷資料

      患者女,46歲,孕2產(chǎn)1,因“活動(dòng)后劇烈下腹痛12 h,加重3 h”,2017年8月22日于我院急診科就診。平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2017年8月14日。入院查體:體溫37.4 ℃,心率90次/min,呼吸16次/min,血壓97/53 mmHg,面色蒼白,痛苦面容,無(wú)法站立。腹部略隆起,壓痛、反跳痛陽(yáng)性,輕微肌緊張,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科查體:宮頸舉擺痛陽(yáng)性,子宮及雙附件觸摸不清?;颊呒韧】?,無(wú)其他疾病。

      行輔助檢查。血常規(guī):白細(xì)胞10.58×109/L,血紅蛋白79 g/L。血CA125:76.17 U/mL。盆腔陰式超聲:子宮前壁腺肌癥,子宮肌瘤 (懷疑子宮右上方外突肌瘤) ,盆腔積液 (考慮為腹腔內(nèi)出血) 。全腹增強(qiáng)CT(圖1):右附件區(qū)占位病變 (懷疑為腫瘤性病變或囊腫伴扭轉(zhuǎn)破裂) ,周?chē)e血,腹水,密度較高,考慮為血性積液。子宮前壁增厚 (肌瘤或腺肌癥) 。后穹窿穿刺抽出10 mL不凝血。余化驗(yàn)檢查無(wú)異常。初步診斷:(1) 腹腔內(nèi)出血原因待查;(2) 失血性休克;(3) 盆腔包塊 (子宮肌瘤可能性大);(4) 貧血。

      圖1 入院盆腔CT所見(jiàn)

      2017年8月23日于婦科行腹腔鏡下探查術(shù),術(shù)中見(jiàn)盆腹腔游離不凝血約1 200 mL。子宮體鵝卵大,呈球形,子宮前壁漿膜下生發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)超鴨卵大,表面可見(jiàn)血管自發(fā)性破裂出血 (圖2) ,雙側(cè)卵巢輸卵管外觀正常??紤]為漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂,術(shù)中與患者及家屬交代病情,結(jié)合患者年齡及病情,最終患者家屬要求行全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,于2017年9月5日出院。術(shù)后病理結(jié)果:子宮平滑肌瘤;子宮腺肌癥。

      圖2 腹腔鏡下所見(jiàn)

      2 討論

      子宮平滑肌瘤是育齡期婦女常見(jiàn)的良性腫瘤,35~50歲的女性中至少有40%~50%患有子宮平滑肌瘤。子宮平滑肌瘤的主要癥狀包括月經(jīng)改變、盆腔包塊、壓迫癥狀以及不孕等。繼發(fā)于子宮平滑肌瘤的急性并發(fā)癥很少見(jiàn),很少需要立即手術(shù)干預(yù),此類(lèi)并發(fā)癥包括血栓栓塞、有蒂的子宮肌瘤變性或扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的急性疼痛以及急性腹腔內(nèi)子宮肌瘤破裂出血。而漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂出血臨床罕見(jiàn),在國(guó)外過(guò)去5年里只有10例報(bào)告[1-2],國(guó)內(nèi)過(guò)去5年僅有3例報(bào)告。

      漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂臨床是非特異性的,一般表現(xiàn)為腹痛、盆腔包塊和盆腔積血,容易誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢腫瘤破裂、黃體囊腫破裂、異位妊娠破裂,甚至肝脾破裂等[3],診斷及治療不當(dāng)會(huì)大大增加疾病的死亡率,臨床中需要對(duì)其進(jìn)行細(xì)致的鑒別診斷。CT和超聲有助于初步診斷,但CT和超聲可能無(wú)法確定確切的出血點(diǎn),而MRI對(duì)本病的意義不大[4]。本例患者超聲和CT雖未作出確定診斷,但提示子宮占位與附件區(qū)病變。

      漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂的病因目前尚不清楚,其可能的病因包括:(1) 子宮肌瘤內(nèi)動(dòng)脈或靜脈阻塞或壓力過(guò)高,彎腰、咳嗽及其他使腹壓增大的動(dòng)作可能使其血管破裂,從而導(dǎo)致出血性休克[5];(2) 肌瘤>10 cm并且靜脈充血,也是血管破裂的高危因素之一[6];(3) 在已經(jīng)報(bào)道[7-8]的患者中,子宮肌瘤紅色變及退行性變后,子宮肌瘤血管由于組織變性變得脆弱,從而導(dǎo)致出血。 (4) 子宮肌瘤血管本身病變,如血管壁粥樣硬化、彈性降低、血管脆性增加、血管畸形等均可因輕微外力或腹壓增加導(dǎo)致血管破裂[9]。 (5) 類(lèi)固醇激素也發(fā)揮重要的作用[10],子宮肌瘤對(duì)雌激素和孕激素敏感[11],青春期前以及絕經(jīng)后子宮肌瘤發(fā)病率低[12],而懷孕及更年期時(shí)由于激素的作用,子宮肌瘤發(fā)生變性的可能性增加[13-14],從而增大了因子宮肌瘤變性導(dǎo)致出血發(fā)生的概率。本例患者彎腰活動(dòng)后出現(xiàn)急性腹痛,考慮不除外子宮靜脈因體位變化腹壓增大導(dǎo)致自發(fā)破裂出血。

      本例患者以盆腔積液引起的腹痛為首發(fā)癥狀,影像學(xué)提示子宮肌瘤及盆腔積液,術(shù)前考慮為婦科腫瘤性病變,亦不能除外合并外科疾病,結(jié)合術(shù)中見(jiàn)及術(shù)后病理,最終確定為子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂出血。因患者病情急重,且無(wú)生育要求,最終行腹腔鏡全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。

      綜上所述,漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂罕見(jiàn),病因不明確,術(shù)前難以診斷,但既往有肌瘤病史,一旦發(fā)生急性腹痛合并腹腔內(nèi)出血,應(yīng)注意排除漿膜下子宮肌瘤表面血管自發(fā)破裂的可能性,確診可通過(guò)腹腔鏡探查。

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