上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經內科，上海 200137

糖尿病患者由于長期處于高血糖狀態(tài)，極易發(fā)生神經系統(tǒng)并發(fā)癥，包括糖尿病周圍神經病（diabetic perilpheral neuropathy，DPN） 以及中樞神經系統(tǒng)損害，嚴重影響其生活質量，并增加殘疾率和死亡率。加強對糖尿病患者的神經系統(tǒng)并發(fā)癥進行早期篩查、預防、診斷和治療是改善其生活質量和預后的關鍵[1]。神經肌電圖（electromyography，EMG）是篩查和診斷DPN的重要手段。體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）可在一定程度上反映特異性軀體感覺傳入通路、腦干網狀結構及大腦皮質的功能狀態(tài)[2]，常被應用于周圍-中樞神經系統(tǒng)損害的評估。本研究對2017年1—12月上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經內科收治的接受EMG和SEP檢查的糖尿病住院患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討EMG聯(lián)合SEP檢查在評估DPN以及中樞神經系統(tǒng)損害中的價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

病例納入標準：（1）明確診斷為2型糖尿病，診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]；（2）在上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經內科接受住院治療。

病例排除標準：患有頸椎病、腰椎病變、腫瘤、外傷、營養(yǎng)缺乏、中毒、自身免疫性疾病、肝腎功能異常、甲狀腺功能減退、感染性疾病、吉蘭-巴雷綜合征、單神經炎、多顱神經炎、多發(fā)性硬化等疾病。

1.2 分組

按糖尿病病程（＜1年、1～10年、＞10年）、有無DPN（DPN的診斷按照《糖尿病周圍神經病診斷和治療共識》[4]）癥狀及體征、是否伴發(fā)缺血性卒中（缺血性卒中的診斷按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]）以及腦卒中部位進行分組。

1.3 EMG

應用丹麥丹迪KEYPOINT全功能肌電誘發(fā)電位儀進行檢查。在檢查過程中，保持室內安靜狀態(tài)，室溫維持于19～26 ℃，患者皮膚溫度維持于 29 ℃。

EMG檢查部位：尺神經、腓淺神經、腓總神經、正中神經；檢查項目：感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）、運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、正中神經F波、脛神經F波、尺神經F波。

1.4 SEP

頭皮腦電圖記錄采用國際10-20系統(tǒng)確定電極的安放位置，其中頭部記錄電極置于C3’或C4’點，參考電極置于Fz點。刺激正中神經和脛神經，觀察記錄N20和P40潛伏期及波形。

1.5 觀察指標

收集患者的一般資料以及EMG和SEP檢查數(shù)據。EMG和SEP檢查指標的正常值X參照湯曉芙《臨床肌電圖學》[6]，以MCV＜X－2.5 ms、SCV＜X－2.5 ms為異常；波幅＜X×50%、潛伏期＞X＋2.5 ms、F波出現(xiàn)率＜50%為異常[7]。尺神經、腓淺神經、腓總神經和正中神經SCV和MCV檢查時，只要任何一個檢查部位出現(xiàn)波幅降低、潛伏期延長、SCV或MCV減慢中的任一項，即被視為神經傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）異常。F波最短潛伏期延長和（或）出現(xiàn)率降低均被視為F波異常。SEP檢查時刺激正中神經和脛神經，如果出現(xiàn)N20和（或）P40潛伏期延長和（或）波幅降低，均被視為SEP異常。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 一般資料

2017年1—2017年12月上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院神經內科共收治135例符合病例選擇標準的糖尿病患者。在這135例糖尿病患者中，根據《糖尿病周圍神經病診斷和治療共識》[4]明確診斷為DPN者50例（37.0%），診斷為亞臨床DPN者33例（24.4%）；伴發(fā)缺血性卒中者32例（23.7%）；EMG發(fā)現(xiàn)神經傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）異常 56 例（41.5%），F(xiàn)波異常16例（11.9%）；SEP異常27例（20.0%）。

2.2 糖尿病病程與神經系統(tǒng)并發(fā)癥評估指標的關系

按糖尿病病程進行分組：40例＜1年，50例為1～10年，45例＞10年。3組患者的年 齡（P＜ 0.01）、NCV異 常 率（P＜ 0.01）、DPN比例（P＝0.03）及缺血性卒中比例（P＝0.03）的差異均有統(tǒng)計學意義（表1）；糖尿病病程1～10年組和＞10年組患者的NCV異常率、DPN比例及缺血性卒中比例均顯著高于糖尿病病程＜1年組。

表1 糖尿病病程與神經系統(tǒng)并發(fā)癥評估指標的關系

3組患者的糖化血紅蛋白水平、F波異常率和SEP異常率的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

Spearman相關分析結果顯示，NCV異常（r＝0.26，P＜0.01）和缺血性卒中（r＝0.22，P＜0.01）與病程呈正相關；DPN與病程（r＝0.21，P＜0.05）、年齡（r＝0.19，P＜0.05）、糖化血紅蛋白水平（r＝0.24，P＜ 0.01）、NCV 異常（r＝ 0.75，P＜ 0.01）和F波異常（r＝0.22，P＜0.01）均呈正相關；NCV異常與F波異常呈正相關（r＝0.34，P＜0.01）；NCV異常（r＝0.28，P＜0.01）和F波異常（r＝0.30，P＜0.01）均與糖化血紅蛋白水平呈正相關；SEP異常與F波異常（r＝0.62，P＜0.01）和缺血性卒中（r＝0.20，P＜0.05）均呈正相關。

2.3 有無DPN癥狀及體征與神經系統(tǒng)并發(fā)癥評估指標的關系

在剔除32例伴發(fā)缺血性卒中患者后，按有無DPN癥狀及體征對剩余103例糖尿病患者進行分組：10例（9.7%）有DPN癥狀及體征（占50例DPN患者的20.0%），93例（90.3%）無DPN癥狀及體征。

在有DPN癥狀及體征的10例患者中，NCV異常者9例（90.0%），F(xiàn)波異常和SEP異常者各4例（40.0%）。有DPN癥狀及體征患者的NCV異常率（P＜0.01）、F波異常率（P＜0.01）和SEP異常率（P＜0.01）均顯著高于無DPN癥狀及體征患者（表2）。

2.4 有無伴發(fā)缺血性卒中與神經系統(tǒng)并發(fā)癥評估指標的關系

135例糖尿病患者中，伴發(fā)缺血性卒中者32例，其中急性期（缺血性卒中病程＜2周）25例、恢復期（缺血性卒中病程為2周～1年）4例，后遺癥期（缺血性卒中病程＞1年）3例。

表2 有無糖尿病周圍神經病癥狀及體征與神經系統(tǒng)并發(fā)癥評估指標的關系

伴發(fā)缺血性卒中的糖尿病患者與未伴發(fā)缺血性卒中的糖尿病患者相比，前者的年齡較大（P＜0.01）、病程較長（P＝0.01）、SEP異常率較高（P＝0.02），但糖化血紅蛋白水平、NCV異常率以及F波異常率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 有無伴發(fā)缺血性卒中與神經系統(tǒng)并發(fā)癥評估指標的關系

表4 腦梗死部位與神經系統(tǒng)并發(fā)癥評估指標的關系

2.4 腦梗死部位與神經系統(tǒng)并發(fā)癥評估指標的關系

32例伴發(fā)缺血性卒中患者按腦梗死部位分組：16例為前循環(huán)腦梗死，16例為后循環(huán)腦梗死。32例患者中，SEP異常10例（1例前循環(huán)腦梗死患者表現(xiàn)為上肢N20潛伏期延長，另9例患者均表現(xiàn)為下肢P40潛伏期延長），其中單側SEP異常4例、雙側SEP異常6例；NCV異常12例。

前循環(huán)腦梗死組與后循環(huán)腦梗死組患者的SEP異常率和NCV異常率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4），病程、年齡、糖化血紅蛋白水平和住院（7～14 d）前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分差值的差異亦均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

Spearman相關分析結果顯示，SEP異常與住院（7～14 d）前后美國NIHSS評分差值呈正相關（r＝0.43，P＜0.05）。

3 討 論

約50%的糖尿病患者可并發(fā)DPN[8]，并且其發(fā)病率隨糖尿病病程的延長而增加。本研究中，37.0%的糖尿病患者并發(fā)DPN，略低于既往文獻[8]報道的結果，推測可能與本研究樣本量較小以及存在病例選擇偏倚有關。DPN患者在出現(xiàn)臨床癥狀及體征前，其周圍神經就已受到一定程度的損害。因此，在糖尿病前期和糖尿病早期就應對患者的周圍神經損害進行評估。NCV檢查對診斷DPN及評估病情具有一定的敏感度和特異度；而誘發(fā)電位F波主要反映近端神經的病變情況，其診斷早期DPN的敏感度亦較高[9]。目前，NCV檢查和誘發(fā)電位F波檢查已被廣泛應用于DPN的篩查和診斷。然而，由于NCV檢查僅能反映有髓神經纖維的傳導情況，因此對糖尿病前期及糖尿病早期末梢神經病變的篩查存在一定的局限[10]。隨著神經電生理檢查技術的不斷發(fā)展與完善，皮膚交感反應和感覺定量檢查等技術[11]的出現(xiàn)彌補了NCV檢查的不足，越來越多的亞臨床病例得以發(fā)現(xiàn)，為早期診斷和治療提供了可靠的保障。本研究中，糖尿病病程為1～10年組的NCV異常率為50.0%，＞10年組的NCV異常率為48.9%，均顯著高于＜1年組（22.5%，P＜0.01）；糖尿病病程為1～10年組以及糖尿病病程＞10年組的DPN比例也均高于＜1年組（P＝0.03）；Spearman相關分析發(fā)現(xiàn)，DPN、缺血性卒中和NCV異常均與病程呈正相關（P＜0.05）。由此提示，隨著糖尿病病程的延長，NCV異常、DPN及缺血性卒中均有所增加。此外，NCV異常與F波異常呈正相關（P＜0.01），且2者與糖化血紅蛋白水平亦呈正相關（P＜0.01），此結果符合糖尿病的病理生理學變化。

本研究中，有DPN癥狀及體征患者的NCV異常率高達90.0%；而在無DPN癥狀及體征的患者中，NCV異常、SEP異常和F波異常的合并率達53.8%。糖尿病病程＜1年組的患者均無DPN癥狀及體征，但其中有9例（22.5%）為NCV異常，7例（17.5%）為SEP異常，2者的合并率為40.0%。由此可見，對于臨床上尚無周圍神經并發(fā)癥表現(xiàn)的糖尿病患者，EMG聯(lián)合SEP檢查可在一定程度上提高早期亞臨床DPN的檢出率。

糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，可引起腦代謝異常、腦血流量降低、微血管病變、氧化應激損傷等[12]，臨床上可發(fā)現(xiàn)腦白質病變、腦梗死、認知功能減退等中樞性損害。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%～17.5%[13]，其中以卒中較為多見。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴發(fā)缺血性卒中的比例為23.7%，高于文獻[13]報道的結果，推測可能與本研究樣本量較小以及病例選擇偏倚有關。循證證據表明，糖尿病是卒中的獨立危險因素，其中88%的糖尿病患者發(fā)生腦血栓形成或腔隙性腦梗死，約43%的急性卒中患者存在血糖水平升高，糖尿病與卒中之間關系密切[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴發(fā)缺血性卒中與患者的年齡（P＜0.01）和糖尿病病程（P＝0.01）密切相關，提示糖尿病病程較長以及年齡較大均可增加卒中發(fā)生率。

SEP主要反映大腦皮質及皮質下軀體深感覺傳導通路的功能，SEP各波的產生均與特定部位的神經電活動相關，波形異?？商崾臼軗p部位和程度，峰潛伏期和波幅的改變分別反映神經髓鞘及軸突受損情況，具有較高的敏感度，且能夠進行定量評價。有研究發(fā)現(xiàn)，SEP N20可以作為神經功能損傷的敏感指標[15]。本研究中，SEP異常者共27例，但僅1例表現(xiàn)為上肢N20潛伏期延長，其余26例均表現(xiàn)為P40潛伏期延長，考慮這可能與樣本的選擇以及糖尿病周圍神經損害以下肢為主有關。在伴發(fā)缺血性卒中的患者中，10例（31.3%）為SEP異常，顯著高于不伴缺血性卒中的患者[13例（12.6%），P＝0.02]，且SEP異常與缺血性卒中呈正相關（r＝0.20，P＜0.05）。N20和P40均為皮質誘發(fā)電位，皮質及皮質下?lián)p害如頂葉、基底節(jié)區(qū)、腦干或丘腦部位的病變均可引起SEP異常。本研究將伴發(fā)缺血性卒中的患者按卒中部位分為前循環(huán)組和后循環(huán)組，發(fā)現(xiàn)2組的SEP異常率和NCV異常率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。SEP異常還與腦梗死病灶大小有關，同一病變部位梗死面積大，越易影響感覺傳導通路和感覺中樞，繼而導致SEP異常率增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，SEP異常與住院前后美國NIHSS評分差值呈正相關（r＝0.43，P＜0.05），NCV異常與糖化血紅蛋白水平呈正相關（r＝0.28，P＜0.01），提示SEP對缺血性卒中患者的神經功能缺損及預后評估均具有一定的價值。由此可見，SEP對DPN以及糖尿病中樞神經損害的診斷有其獨特價值，尤其在卒中的早期輔助定位診斷、病情嚴重程度判斷、療效評價及預后評估中均顯示出良好的應用價值[16-17]。

綜上所述，神經電生理檢查技術被廣泛應用于糖尿病神經系統(tǒng)并發(fā)癥的篩查和診斷，其中EMG是篩查和診斷DPN的重要方法。EMG聯(lián)合SEP對早期DPN進行篩查和診斷，可以在一定程度上提高亞臨床DPN的檢出率，實現(xiàn)早期診斷和早期治療，繼而改善患者預后，提高患者生活質量。此外，EMG聯(lián)合SEP也有助于判斷糖尿病伴發(fā)中樞性損害的病變。鑒于本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，因此有待開展大樣本的前瞻性研究以進一步驗證EMG聯(lián)合SEP在糖尿病神經系統(tǒng)并發(fā)癥評估中的應用價值。