北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，北京 100026

外傷性腦梗死是繼發(fā)于腦外傷的重要并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其總體死亡率達(dá)43.8%[1]，預(yù)后不佳。一項(xiàng)研究表明，2.1%（21/986）的腦外傷患者發(fā)生外傷性腦梗死，且具有高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，因此早期診斷與治療對預(yù)后至關(guān)重要[2]。中國目前已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，鑒于老年人的生理特點(diǎn)，較輕微的腦外傷就有可能造成嚴(yán)重的不良后果。為此，本研究回顧性分析2011年1月—2017年10月北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科收治的11例老年閉合性腦外傷致外傷性腦梗死患者的臨床資料，旨在探討老年閉合性腦外傷致外傷性腦梗死的發(fā)病特點(diǎn)、診斷和治療，以期提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）外傷性腦梗死發(fā)生在閉合性腦外傷之后數(shù)小時至數(shù)十小時；（3）外傷性腦梗死為急性起病，表現(xiàn)為非外傷直接導(dǎo)致的局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木以及言語障礙等），少數(shù)表現(xiàn)為全面性神經(jīng)功能缺損，癥狀和體征持續(xù)24 h以上，或影像學(xué)顯示有責(zé)任病灶。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有高空墜落、暴力撞擊、車禍等嚴(yán)重外傷史；（2）存在非血管性病因；（3）存在由外傷導(dǎo)致的持續(xù)的神經(jīng)功能損傷癥狀和體征；（4）腦梗死發(fā)生在腦外傷之前；（5）腦梗死發(fā)生在腦外傷之后，但2者之間缺乏相關(guān)性；（6）頭顱計(jì)算機(jī)斷層成像（computed tomography，CT）/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）結(jié)果提示為腦出血[3]。

1.2 研究對象

研究對象為2011年1月—2017年10月在北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科接受診治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的11例老年閉合性腦外傷致外傷性腦梗死患者。

11例老年患者的閉合性腦外傷均因自身生理功能衰退而在日常生活中意外發(fā)生，腦外傷均較輕微；查體可見頭皮損傷及皮下血腫，但未發(fā)生腦組織外溢，亦無腦脊液漏，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)顱骨骨折，符合閉合性腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 研究方法

收集11例老年閉合性腦外傷致外傷性腦梗死患者的年齡、性別、既往史、閉合性腦外傷至外傷性腦梗死的間隔時間、受傷部位及方式、主要臨床表現(xiàn)、格拉斯哥昏迷指數(shù)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療、預(yù)后和格拉斯哥預(yù)后評分，對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共入組11例患者，其中男性6例、女性5例；年齡范圍為61～95歲，平均年齡為78.9歲，其中60～69歲者2例、70～89歲者8例、≥90歲者1例；自床上跌落到地上而受傷者7例，因受到輕微擊打而受傷者2例，摔傷者2例；閉合性腦外傷至外傷性腦梗死的間隔時間為2～69 h，平均間隔時間為30 h；既往患高血壓者9例，糖尿病者5例，腦梗死遺留偏側(cè)肢體癱瘓者2例。11例老年閉合性腦外傷致外傷性腦梗死患者的臨床資料見表1。

表1 11例老年閉合性腦外傷致外傷性腦梗死患者的臨床資料

2.2 臨床癥狀

11例老年患者中，頭暈6例，頭痛伴嘔吐3例，偏癱6例，運(yùn)動性失語3例；頭部皮膚挫傷9例，頭皮下血腫5例；中至深度昏迷者5例，嗜睡者5例，神志清楚者1例；格拉斯哥昏迷指數(shù)：3～8分者2例，9～12分者3例，13～15分者6例。

2.3 顱腦病變部位

11例老年患者均接受頭顱CT檢查。如果患者出現(xiàn)意識障礙或意識障礙水平加重以及頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓等癥狀，則及時復(fù)查頭顱CT和（或）MRI。11例老年患者均有不同程度的腦萎縮，表現(xiàn)為腦外間隙增大。按腦梗死部位統(tǒng)計(jì)，大腦半球大面積梗死2例（其中1例伴腦挫裂傷，1例伴顱內(nèi)血腫）；額葉梗死1例；基底節(jié)及半卵園中心多發(fā)性梗死5例（其中1例伴顳枕葉梗死）；單側(cè)枕葉梗死2例，單側(cè)額頂顳葉梗死1例。按腦梗死部位與腦外傷部位是否同側(cè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，腦梗死部位與腦外傷部位同側(cè)者9例（其中1例為枕部外傷發(fā)生同側(cè)額葉梗死），非同側(cè)者2例。按合并損傷統(tǒng)計(jì)，伴腦挫裂傷者3例，伴顱內(nèi)血腫者2例。

2.4 治療

對11例老年患者進(jìn)行改善腦循環(huán)、調(diào)節(jié)血糖、護(hù)腦及對癥支持治療。對顱內(nèi)壓升高者，給予脫水降顱壓治療。1例額顳葉梗死伴同側(cè)顱內(nèi)血腫者接受微創(chuàng)血腫清除手術(shù)，術(shù)后梗死范圍擴(kuò)大。

2.5 預(yù)后

11例老年患者中，急性期死亡3例（死亡率為27.3%），死因?yàn)槟X疝及多器官功能衰竭；剩余8例患者接受3～6個月隨訪，其中處于植物狀態(tài)1例、嚴(yán)重殘疾（日常生活不能自理，需要對其進(jìn)行照顧）3例、中度殘疾（尚能獨(dú)立生活，可在保護(hù)下進(jìn)行工作）1例，另3例恢復(fù)良好（基本恢復(fù)正常生活及工作）。中至重度以上殘疾發(fā)生率為45.5%（5/11），死亡及中至重度以上殘疾發(fā)生率為72.7%（8/11）。格拉斯哥預(yù)后評分（1～5分，其中1分為死亡、5分為恢復(fù)良好可正常生活）：3例為1分，1例為2分，3例為3分，1例為4分，3例為5分。

3 討 論

外傷性腦梗死是指在外傷引起腦血管內(nèi)膜損傷的基礎(chǔ)上因血栓形成而導(dǎo)致的腦梗死。腦血管內(nèi)皮損傷可以由外力直接造成，如打擊傷、挫傷、對沖傷等，也可由骨折或周圍組織發(fā)生位移引起血管牽拉所致[5］。手術(shù)后，在腦組織復(fù)位過程中引起血管牽拉，是導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的原因之一。此外，由于老年人普遍存在不同程度的腦萎縮、腦實(shí)質(zhì)減少、腦外間隙擴(kuò)大，因此受傷腦組織在相對較寬的空間中進(jìn)行移動和旋轉(zhuǎn)時的剪切力會加重血管的牽拉，加之老年人往往存在腦血管硬化，從而更易造成血管損傷[6-7]。

有研究顯示，外傷性腦梗死患者的年齡范圍為2～91歲，平均年齡為31.2～38.1歲[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在致傷原因中，車禍和高空墜落等嚴(yán)重復(fù)合性損傷占63%～73%；死亡及中至重度殘疾發(fā)生率為43%～71%[9-11]。有研究[12]觀察了50例60～77歲的閉合性腦損傷患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡及重度殘疾發(fā)生率為42%，且致傷原因主要為高空墜落、車禍和重物砸傷等。本研究中，11例老年患者的年齡范圍為61～95歲，平均年齡為78.9歲，明顯大于既往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果；致傷原因均為墜床、摔傷或輕微擊打傷，無嚴(yán)重復(fù)合性損傷；死亡及中至重度殘疾發(fā)生率高達(dá)72.7%，明顯高于既往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果。本組老年患者的腦外傷大多為輕微外傷，但預(yù)后不良比例卻高于既往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果，推測與老年患者普遍存在腦萎縮、動脈硬化以及多器官功能受損而導(dǎo)致應(yīng)激能力下降有關(guān)，而腦萎縮可能是其最重要的原因之一。由此可見，年齡越大，腦外傷致外傷性腦梗死的死亡及中至重度殘疾發(fā)生率就越高。

在發(fā)生閉合性腦外傷后，往往間隔一段時間后再出現(xiàn)外傷性腦梗死的癥狀，通常表現(xiàn)為在腦外傷后數(shù)小時至數(shù)日后出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而遲發(fā)性癱瘓是外傷性腦梗死的一個重要特征，這一點(diǎn)有別于原發(fā)性腦損傷[5,13]。一項(xiàng)入組60例患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，32例患者在3 d內(nèi)得到確診，另28例患者在3～14 d得到確診[10]。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)新的局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀時，應(yīng)仔細(xì)觀察臨床癥狀和體征，并及時復(fù)查頭顱CT或MRI，從而有助于早期診斷[14-15]。本研究結(jié)果顯示，老年閉合性腦外傷與外傷性腦梗死的平均間隔時間為30 h；此間隔時間較短，可能與本組患者是老年人有關(guān)。

由于外傷性腦梗死可進(jìn)一步加重大腦的損害，且腦梗死與腦外傷的治療原則相左，因此在治療上相當(dāng)棘手，應(yīng)進(jìn)行綜合考慮。在無明顯出血傾向的情況下，應(yīng)盡量慎用或少用止血藥物，以防止凝血系統(tǒng)過度激活而加重腦梗死[15]。對于腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫合并腦梗死者，應(yīng)及時行血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。本研究中，唯一的1例接受微創(chuàng)血腫清除手術(shù)的患者出現(xiàn)腦梗死加重，筆者認(rèn)為可能與這例患者的顱內(nèi)血腫較大有關(guān)。對于較大的顱內(nèi)血腫，應(yīng)實(shí)施分次清除更為妥當(dāng)，以避免造成血管損傷。對于單純的腦梗死，應(yīng)以內(nèi)科保守治療為主，包括早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑（如尼莫地平）[16]、高壓氧配合藥物治療[17]、急性期亞低溫治療[18]以及鹽酸法舒地爾聯(lián)合依達(dá)拉奉治療等[19]；早期大劑量應(yīng)用鹽酸納絡(luò)酮、內(nèi)皮素受體拮抗劑或奧扎格雷鈉[20-21]均有助于改善患者預(yù)后，有效促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。

4 總 結(jié)

外傷性腦梗死是腦外傷后最嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損傷之一，其預(yù)后不良，致殘率和死亡率均較高。老年患者在發(fā)生閉合性腦外傷后導(dǎo)致外傷性腦梗死的時間間隔較短，且預(yù)后不良率更高。因此，充分認(rèn)識老年閉合性腦外傷致外傷性腦梗死的臨床特征，對于預(yù)防和及時診斷該病以及改善其預(yù)后具有重要意義。