施國文，李仁剛

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院病案科，上海 200127

妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦血管疾病嚴重威脅母嬰健康。腦血管疾病具有起病急、病情兇險以及致死率和致殘率高等特點。確保母嬰平安、降低孕產(chǎn)婦死亡率是臨床診治的目標。本研究對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院收治的20例妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦血管疾病患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)此類患者的臨床特征，以期為臨床上更好地處理這類高?；颊咭员Ｕ夏笅氚踩峁﹨⒖家罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

腦血管疾病的診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中的腦卒中診斷標準[1]。

2013年1月—2017年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院共收治52例在妊娠與產(chǎn)褥期（分娩后42 d內(nèi)）合并腦血管疾病的患者，其中32例（61.54%）有既往腦血管疾病史，但本次妊娠與產(chǎn)褥期沒有發(fā)生異常情況；19例（36.54%）既往無腦血管疾病史，但在本次妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦血管疾??；1例（1.92%）既往有腦血管疾病史，且本次產(chǎn)褥期出現(xiàn)腦血管疾病急性發(fā)作。本研究對20例妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦血管疾?。òㄔ心X血管疾病的急性發(fā)作）患者的臨床資料進行回顧性分析。

1.2 方法

通過復(fù)閱病史，收集20例患者的年齡、發(fā)病時間、卒中類型、與本次發(fā)病相關(guān)的既往史、影像學(xué)表現(xiàn)、病因、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等資料。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

20例妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦血管疾病的患者的平均年齡為29歲（范圍：21～47歲），其中發(fā)生腦出血12例、蛛網(wǎng)膜下腔出血2例、腦梗死6例。20例患者的臨床特征見表1。

表1 20例妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦血管疾病患者的臨床特征

2.2 發(fā)病時間與腦血管疾病類型

按患者的發(fā)病時間，分為孕早期、孕中期、孕晚期和產(chǎn)褥期。孕早期的定義為妊娠0～12周，孕中期的定義為妊娠13～28周，孕晚期的定義為妊娠29～40周。產(chǎn)褥期的定義為產(chǎn)后42 d內(nèi)。

本組20例患者中，孕早期發(fā)病6例，其中發(fā)生腦栓塞1例、腦梗死3例、腦出血2例；孕中期發(fā)病6例，其中發(fā)生腦梗死2例、腦出血4例；孕晚期發(fā)病7例（2例在分娩時發(fā)病），其中發(fā)生腦出血6例、蛛網(wǎng)膜下腔出血1例；產(chǎn)褥期發(fā)病1例，為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.3 發(fā)病時間與腦血管疾病病因

在6例孕早期發(fā)病者中，1例因風(fēng)濕性心臟病房顫引起腦栓塞，1例因靜脈竇血栓形成導(dǎo)致腦梗死，1例因腦血管畸形以及1例因靜脈竇血栓形成引起腦出血，2例腦梗死病因未知。

在6例孕中期發(fā)病者中，1例因抗心磷脂抗體綜合征引起腦梗死，1例因系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)癥以及2例因腦血管畸形引起腦出血，1例腦出血病因未知（但1年前有左顳葉出血史），1例腦梗死病因未知。

在7例孕晚期發(fā)病者中，1例因垂體瘤鞍內(nèi)出血導(dǎo)致腦出血，1例因聽神經(jīng)瘤引起腦出血，2例因顱內(nèi)海綿狀血管瘤引起腦出血，1例因煙霧病引起腦出血，1例因顱內(nèi)動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例腦出血病因未知。

1例產(chǎn)褥期發(fā)病的患者因顱內(nèi)動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.4 臨床表現(xiàn)

20例患者中，急性起病14例，亞急性起病6例。臨床表現(xiàn)為頭痛12例，肢體無力6例，意識障礙5例，嘔吐3例，頭暈3例，復(fù)視2例，面部感覺異常或聽力異常2例，言語不清1例，失語1例。

2.5 影像學(xué)檢查及病因判斷

20例患者均接受頭顱影像學(xué)檢查，包括計算機斷層成像（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，并行磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查以進一步明確病因。

20例患者中，并發(fā)缺血性腦血管疾病者6例，病因包括房顫（風(fēng)濕性心臟病引起）致腦栓塞、靜脈竇血栓形成、抗心磷脂抗體綜合征各1例，以及病因不明3例；并發(fā)出血性腦血管疾病者14例（腦出血12例、蛛網(wǎng)膜下腔出血2例），其中12例腦出血的病因包括垂體瘤鞍內(nèi)出血、聽神經(jīng)瘤出血、靜脈竇血栓形成、煙霧病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)癥各1例，腦血管畸形3例，海綿狀血管瘤2例，以及病因不明2例，另2例蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因均為腦動脈瘤破裂。

2.6 治療

妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦血管疾病的治療包括腦血管疾病治療和產(chǎn)科處理，通過神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和產(chǎn)科等多學(xué)科聯(lián)合會診方式共同制定治療方案。對有外科手術(shù)指征的腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應(yīng)盡早實施開顱手術(shù)以清除血腫，或進行血管內(nèi)治療；對于接受保守治療的患者，應(yīng)囑患者臥床休息，保持安靜，并給予降低顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等治療；對于腦梗死患者，采用抗血小板等保守治療。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)針對妊娠期并發(fā)癥給予積極地干預(yù)，包括選擇合適的干預(yù)時機以及采取合適的干預(yù)措施（人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、自然分娩、剖宮產(chǎn)終止妊娠等），以最大限度地確保母親和胎兒的平安。

2.7 預(yù)后

20例妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦血管疾病的患者中，存活18例，死亡2例（死亡原因分別為房顫引起左側(cè)額顳葉大片腦梗死以及左側(cè)頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤破裂）。在存活的17例妊娠期并發(fā)腦血管疾病的患者中，7例順利分娩出胎兒且胎兒一般情況良好，2例繼續(xù)妊娠，8例接受胎兒引產(chǎn)或人工流產(chǎn)；在2例死亡的患者中，1例分娩出胎兒且胎兒一般情況良好，另1例的胎兒死亡。

3 討 論

3.1 孕產(chǎn)婦合并腦血管疾病急性發(fā)作的危險因素

妊娠是女性所特有的生理學(xué)過程?雖然妊娠期卒中并不常見，其發(fā)生率為34/10萬次分娩，但女性妊娠期卒中發(fā)生率高于非妊娠期卒中發(fā)生率（21/10萬），其中以妊娠晚期和產(chǎn)后的卒中發(fā)生風(fēng)險最高[2]。既往的研究資料顯示，妊娠期卒中的常見危險因素分為產(chǎn)科和腦血管疾病這2個方面，產(chǎn)科常見的危險因素包括高血壓、妊娠高血壓綜合征、高凝狀態(tài)、產(chǎn)程延長和剖宮產(chǎn)等，腦血管疾病危險因素包括腦血管畸形、動脈瘤、瘤卒中、靜脈竇血栓形成等[3]。本研究中患者的病因與上述危險因素相符，且妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血的比例（12/20）高于并發(fā)腦梗死的比例（6/20），這一結(jié)果與通常神經(jīng)科收治的腦出血與腦梗死患者比例并不一致，但與JENG等[4]報道的結(jié)果一致，提示妊娠期并發(fā)腦血管疾病更易表現(xiàn)為腦出血。妊娠期并發(fā)腦出血的主要危險因素為重度子癇前期，其次是腦血管畸形以及合并血液系統(tǒng)疾病如血小板減少性紫癜等。重度子癇可引起全身小動脈痙攣、血管內(nèi)皮細胞受損、毛細血管通透性增加，導(dǎo)致腦血管的點狀出血；在血壓驟升時，受損的腦血管壁極易破裂而導(dǎo)致出血。因此，妊娠期并發(fā)腦出血多發(fā)生在子癇抽搐、分娩、用力排便、情緒波動時[5]。存在腦血管畸形的患者在上述危險狀態(tài)下，易發(fā)生腦血管破裂而導(dǎo)致出血[6]。血液成分的改變?nèi)绺鞣N病因?qū)е碌难“鍦p少也是腦出血的危險因素。妊娠期婦女體內(nèi)血漿纖維蛋白原水平比非孕期增加約50%，血漿內(nèi)因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ水平也增加，從而導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，因此易并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。產(chǎn)褥早期由于存在血液高凝狀態(tài)以及產(chǎn)后血容量急劇減少等因素，也易導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。靜脈竇血栓形成后，因顱內(nèi)靜脈回流受阻而引起顱內(nèi)高壓，表現(xiàn)為急性起病，頭痛、嘔吐明顯，可以并發(fā)顱內(nèi)出血或缺血[7-8]。本研究中，2例患者的靜脈竇血栓形成均發(fā)生在孕早期，其原因可能是早孕反應(yīng)使患者進食和進水減少，從而使其處于相對脫水及血液高凝狀態(tài)。這2例患者在明確診斷后均及時終止妊娠，并接受抗凝治療，獲得完全康復(fù)。產(chǎn)程延長或剖宮產(chǎn)可導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，而產(chǎn)婦在分娩時的緊張情緒以及用力等也是導(dǎo)致腦出血的危險因素。因此，妊娠、高血壓、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)褥早期的各種危險因素與腦血管疾病的危險因素相互作用，從而使孕產(chǎn)婦并發(fā)腦出血的風(fēng)險增加。

3.2 妊娠合并腦血管疾病的發(fā)病時間

妊娠期和產(chǎn)褥期均可發(fā)生腦血管疾病，包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。HART等[9]的研究顯示，隨著妊娠時間的增加，腦出血風(fēng)險呈上升趨勢。本研究中，孕早期、孕中期和孕晚期發(fā)病的患者人數(shù)分別為6、6和7例，與HART等[9]的研究結(jié)果相似。妊娠后期發(fā)生的一系列生理學(xué)變化，特別是靜脈瘀滯、水腫、活化蛋白C抵抗、蛋白S水平降低和分娩等因素，均可增加腦出血的風(fēng)險?

3.3 臨床表現(xiàn)和診斷

腦血管疾病通常表現(xiàn)為突然起病，常見的臨床癥狀包括頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體無力等。腦出血或靜脈竇血栓形成患者大多有顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)，體檢可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，影像學(xué)檢查可以及時發(fā)現(xiàn)病灶以明確診斷。所以，當妊娠期和產(chǎn)褥期婦女出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時，應(yīng)及時進行影像學(xué)檢查以盡早明確診斷，為進一步治療爭取時間。CT、MRI、磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）、MRA、DSA和腰椎穿刺檢查均有助于明確診斷，但在進行影像學(xué)檢查時應(yīng)考慮到電離輻射對胎兒的影響。一般而言，首選MRI、MRA和MRV，必要時再行CT或DSA，且在檢查時應(yīng)注意對腹部進行防護。本研究中的20例患者在入院后均接受了各項影像學(xué)檢查，從而及時明確了診斷。

3.4 治療與預(yù)后

對妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦血管疾病患者給予多學(xué)科聯(lián)合治療是有益的。神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)對腦血管疾病及時作出診斷和評估，明確腦血管疾病類型，并評估疾病對母親和胎兒的危害程度，繼而采取合適的治療措施使腦血管疾病盡快趨于穩(wěn)定以減少對母親和胎兒的傷害，從而為產(chǎn)科醫(yī)師的進一步處理爭取寶貴的時間。對于妊娠早期并發(fā)腦血管疾病的患者，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病得到控制且趨于平穩(wěn)后再行人工流產(chǎn)的風(fēng)險較低；對于妊娠中期并發(fā)腦血管疾病的患者，需由神經(jīng)科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師聯(lián)合診治，并作出個體化選擇（繼續(xù)妊娠還是終止妊娠）；對于妊娠晚期并發(fā)腦血管疾病的患者，大多為了搶救胎兒而及時行剖宮產(chǎn)術(shù)以終止妊娠。本研究中，20例患者在接受多學(xué)科聯(lián)合治療后，18例（90%）存活，2例因病情嚴重而死亡。

綜上所述，臨床上應(yīng)對妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦血管疾病給予足夠的重視，通過加強產(chǎn)前宣傳以提高妊娠婦女及其家屬對妊娠與產(chǎn)褥期并發(fā)腦血管疾病的認識。對于有腦血管疾病史的孕產(chǎn)婦，應(yīng)請神經(jīng)科醫(yī)師進行會診，以確保妊娠期和圍生期母親與胎兒的安全。對于既往無腦血管疾病史的患者，如果在妊娠與產(chǎn)褥期出現(xiàn)相關(guān)癥狀，則應(yīng)及時就診。通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可以降低孕產(chǎn)婦死亡率，保障母親與胎兒的安全。