郭曉梅，錢冰菁，孫晶晶，丁 健，周麗媛，許潔鈺

(上海市第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 200040)

聲帶息肉是聲帶固有層淺層的病變，屬于良性增生性疾病的一種，主要的臨床癥狀為聲音嘶啞[1]。聲帶息肉對(duì)患者的言語(yǔ)、日常交際等均有最為直接的影響，可降低生活質(zhì)量、工作質(zhì)量。目前臨床對(duì)聲帶息肉的治療主要采取手術(shù)切除的方式，但部分患者術(shù)后仍存在功能性發(fā)生障礙，主要原因是術(shù)后用聲不恰當(dāng)。即使患者在住院過(guò)程中得到較好的護(hù)理，出院后仍有部分患者無(wú)法得到較好的照護(hù)，此時(shí)延續(xù)護(hù)理就顯得尤為重要。出院患者的護(hù)理在中國(guó)仍處于初始階段，不同等級(jí)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)均以中國(guó)國(guó)情為基礎(chǔ)結(jié)合國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐延續(xù)護(hù)理，如電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)、定期復(fù)診等，對(duì)簡(jiǎn)單的健康問(wèn)題有較好的解決效果[2-3]。本研究對(duì)33例聲帶息肉術(shù)后患者實(shí)施基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理，并與33例常規(guī)護(hù)理的患者進(jìn)行對(duì)比，護(hù)理效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年12月至2015年12月上海市第七人民醫(yī)院收治的66例聲帶息肉行手術(shù)治療的患者展開(kāi)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象年齡均大于18周歲。(2)患者均對(duì)研究過(guò)程知情且自愿參與，并能夠完成整個(gè)研究。(3)根據(jù)《耳鼻喉頭頸外科學(xué)(第7版)》診斷為聲帶息肉，臨床具體表現(xiàn)為患者聲音嘶啞，發(fā)病時(shí)間較久、程度不一、且時(shí)間久癥狀重、無(wú)規(guī)律性、時(shí)而好轉(zhuǎn)時(shí)而加?。话榛虿话楹韲诞愇锔?、發(fā)聲疲勞等，喉鏡檢查聲帶單側(cè)或雙側(cè)新生成半透明、粉色息肉樣病變；術(shù)后病理檢查報(bào)告均確診為聲帶息肉[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌變、哮喘控制不良、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、精神類疾病或資料不完整等患者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)實(shí)施，且遵循平等、知情、自愿的原則按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組33例。干預(yù)組男20例，女13例；年齡18～65歲，平均(34.65±9.21)歲；病程2個(gè)月至3年，平均(1.62±0.75)年。對(duì)照組男18例，女15例；年齡18～63歲，平均(35.18±8.94)歲；病程2個(gè)月至2年，平均(1.42±0.54)年。兩組研究對(duì)象年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均進(jìn)行聲帶息肉切除術(shù)，術(shù)后采用同樣治療方案。對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理：入院當(dāng)天即對(duì)其進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，除基本資料和指標(biāo)外，對(duì)患者認(rèn)識(shí)疾病程度、態(tài)度、行為、習(xí)慣等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)護(hù)理；將健康宣教相關(guān)內(nèi)容制作成手冊(cè)發(fā)放至患者及家屬手上。并在術(shù)后1周對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的嗓音訓(xùn)練，分為有聲訓(xùn)練和無(wú)聲訓(xùn)練。訓(xùn)練呼吸、膈肌、運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)、打呵欠及嚼音，并進(jìn)行水泡音的訓(xùn)練。出院后對(duì)照組僅進(jìn)行電話隨訪和定期來(lái)院復(fù)診。干預(yù)組院內(nèi)護(hù)理與對(duì)照組相同，出院后基于醫(yī)院的護(hù)理進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。具體如下：(1)出院前準(zhǔn)備工作，于患者出院前對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，收集資料并建立個(gè)人檔案，收錄患者及家屬的聯(lián)系方法、地址以及病情等，同時(shí)發(fā)放院內(nèi)制訂的與聲帶息肉術(shù)后自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，并做出簡(jiǎn)單說(shuō)明。出院后需定期來(lái)院復(fù)查和回訪，形式不限，如上門隨訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)、座談會(huì)等；及時(shí)掌握患者病情變化并調(diào)整護(hù)理方案。(2)科室抽選出負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理實(shí)施的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督小組，完成對(duì)延續(xù)護(hù)理的中心思想、定義以及具體實(shí)施方法的培訓(xùn)，如延續(xù)護(hù)理圍繞患者康復(fù)效果這一出發(fā)點(diǎn)，內(nèi)容包括患者信息連續(xù)性、護(hù)患關(guān)系的延續(xù)等。(3)延續(xù)護(hù)理的具體實(shí)施：電話隨訪頻率保持在1次/周，目的在于了解患者的恢復(fù)情況、心態(tài)改變、用藥、運(yùn)動(dòng)以及飲食情況等；患者來(lái)院復(fù)診的頻率為15天/次，并提前告知其參與醫(yī)院舉辦的健康講座，由專家講課，課上安排交流，并鼓勵(lì)家屬與患者一起參與，保證患者及家屬學(xué)習(xí)到專業(yè)的疾病和護(hù)理的相關(guān)知識(shí)；每個(gè)月均舉行病友聯(lián)誼會(huì)，選出延續(xù)護(hù)理執(zhí)行好的病友給大家分享經(jīng)驗(yàn)，并增強(qiáng)患者的信心，采取目標(biāo)鼓勵(lì)、榜樣法、家庭支持等不同的方法鼓勵(lì)患者，幫助其認(rèn)識(shí)延續(xù)護(hù)理的重要性。以上措施均實(shí)施3個(gè)月，出院后1、3個(gè)月各進(jìn)行1次家訪，共計(jì)2次，具體以患者實(shí)際病情調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組嗓音學(xué)參數(shù)、自主發(fā)音能力、復(fù)發(fā)情況、自我管理能力及護(hù)理問(wèn)題改善。采用嗓音聲學(xué)分析軟件檢測(cè)患者的嗓音聲學(xué)參數(shù)，患者靜坐于檢查室內(nèi)，周圍環(huán)境噪音<40 dB，指導(dǎo)患者正確的發(fā)音姿勢(shì)和方法，患者發(fā)出平穩(wěn)持續(xù)3 s的胸聲區(qū)元音a，記錄發(fā)音時(shí)平穩(wěn)階段的基頻微擾、振幅微擾，并測(cè)量音域測(cè)量最小音量、最高基頻；以音域測(cè)量為基礎(chǔ)讓患者盡可能均勻持續(xù)地發(fā)出胸聲區(qū)元音a，測(cè)量最長(zhǎng)發(fā)聲持續(xù)時(shí)間；聲音障礙指數(shù)通過(guò)公式計(jì)算得出，聲音障礙指數(shù)=0.005 3×最高基頻+0.13×最長(zhǎng)聲音持續(xù)時(shí)間-0.26×最小音量-1.18×基頻微擾+12.4。自主發(fā)音能力用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行喉發(fā)音能力自主評(píng)價(jià)，作長(zhǎng)度為10 cm的直線，根據(jù)患者的發(fā)音能力評(píng)價(jià)，說(shuō)話容易，喉無(wú)疲勞感，日常用聲輕松為0分；說(shuō)話費(fèi)力，喉疲勞感嚴(yán)重，日常用聲極困難為10分。記錄復(fù)發(fā)率、自我管理行為并評(píng)估兩組患者的自主護(hù)理能力，并基于醫(yī)院延續(xù)護(hù)理評(píng)估方式對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)知(K)、行為(B)、狀況(S)3方面的評(píng)價(jià)[5-6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)理后嗓音恢復(fù)情況比較 護(hù)理3個(gè)月后，干預(yù)組基頻微擾、振幅微擾、自主發(fā)音能力評(píng)分較對(duì)照組降低，聲音障礙指數(shù)較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 嗓音恢復(fù)情況比較

2.2兩組護(hù)理后自我管理行為比較 護(hù)理3個(gè)月后，干預(yù)組不良生活習(xí)慣得分低于對(duì)照組，避免用聲不當(dāng)和過(guò)度用聲的各項(xiàng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 自我管理行為評(píng)分比較(分，

2.3兩組護(hù)理后對(duì)待護(hù)理問(wèn)題K、B、S評(píng)分比較 護(hù)理3個(gè)月后干預(yù)組在嗓音訓(xùn)練、休息狀態(tài)和精神狀態(tài)等護(hù)理問(wèn)題上的K、B、S評(píng)分較對(duì)照組顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理問(wèn)題KBS評(píng)分比較(分，

2.4兩組復(fù)發(fā)情況比較 護(hù)理3個(gè)月后，干預(yù)組復(fù)發(fā)1例(3.03%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)6例(18.18%)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.91，P<0.05)。

3 討 論

聲帶息肉的發(fā)病主要是因?yàn)椴煌虻某?fù)荷發(fā)聲損傷喉黏膜，造成黏膜組織水腫、增生和滲出[7]。未經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的普通人的喉肌比較脆弱，手術(shù)治療后對(duì)嗓子不注意保護(hù)會(huì)再次損傷喉黏膜，導(dǎo)致息肉的復(fù)發(fā)。另外，部分人群因?yàn)槁殬I(yè)的原因，用聲過(guò)度或是用聲不當(dāng)，也會(huì)增加息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。聲帶息肉采用手術(shù)方式治療后，雖然能夠有效去除器質(zhì)性病變部位，但術(shù)后嗓音的護(hù)理程度欠佳，導(dǎo)致部分患者仍未能恢復(fù)正常的發(fā)聲。因此基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理對(duì)患者后期恢復(fù)具有重要意義。延續(xù)護(hù)理主要以整體護(hù)理為指導(dǎo)思想，分別從心理、生理及社會(huì)3個(gè)方面完善對(duì)患者的評(píng)估，對(duì)患者的一般資料、家庭情況、社會(huì)職能、手術(shù)情況、術(shù)后機(jī)體狀況、恢復(fù)情況等進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合兩項(xiàng)評(píng)估最終結(jié)果制訂以個(gè)人為中心的詳細(xì)的延續(xù)護(hù)理方案，以幫助患者嗓音的恢復(fù)[8]。

延續(xù)護(hù)理最基本的目的在于延續(xù)和擴(kuò)展院內(nèi)護(hù)理，借助隨訪、定期復(fù)診、網(wǎng)絡(luò)等方法完成，最終保證患者在院外也能夠接受不同水平的連續(xù)的、系統(tǒng)的護(hù)理，解決出院后病情康復(fù)問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者護(hù)理3個(gè)月后基頻微擾、振幅微擾、自主發(fā)音能力、聲音障礙指數(shù)等恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理干預(yù)在聲帶息肉術(shù)后患者中的應(yīng)用幫助嗓音恢復(fù)效果更佳。干預(yù)組患者自我管理能力中不良行為習(xí)慣評(píng)分低，對(duì)嗓音的保護(hù)評(píng)分高，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示延續(xù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施顯著提高患者的自我管理能力，幫助糾正不良習(xí)慣，強(qiáng)化自覺(jué)保護(hù)嗓音的意識(shí)。干預(yù)組患者對(duì)嗓音訓(xùn)練、休息狀態(tài)、精神狀態(tài)的K、B和S評(píng)分顯著提高，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示延續(xù)護(hù)理的開(kāi)展還能有效改善患者的認(rèn)知。延續(xù)護(hù)理是整體護(hù)理的一個(gè)組成部分，是護(hù)理工作領(lǐng)域?qū)颊咴簝?nèi)護(hù)理內(nèi)容的延伸，將護(hù)理理念中“以人為本，以患者為中心”的宗旨落到實(shí)處[9-11]。

綜上所述，基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理干預(yù)在聲帶息肉術(shù)后患者的實(shí)施取得一定成效，其將院內(nèi)護(hù)理和院外護(hù)理有效連接，突出延續(xù)性特點(diǎn)；同時(shí)將護(hù)理工作延續(xù)至院外，幫助加強(qiáng)患者自我管理意識(shí)，改變K、B和S，有效促進(jìn)嗓音恢復(fù)，具有較高應(yīng)用價(jià)值。