陳奕如，馮 俊，覃嫻靜，徐婷婷，陳其偉，劉德誠(chéng)，馮啟明

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委，廣西 南寧 530021)

醫(yī)院是監(jiān)測(cè)突發(fā)公共衛(wèi)生事件可能發(fā)生早期信息的前哨陣地，而當(dāng)探查到突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信號(hào)時(shí)，能否及時(shí)做出實(shí)驗(yàn)室診斷，提供快速、準(zhǔn)確的支持證據(jù)，對(duì)確診和救治病例，采取有針對(duì)性的防控措施，從而避免疫情擴(kuò)散至關(guān)重要[1-3]。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室由于具有獲取標(biāo)本便利、人員經(jīng)驗(yàn)豐富、綜合檢測(cè)能力強(qiáng)等特點(diǎn)，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)中起重要作用[3，4]。廣西作為中國(guó)面向東盟的前沿地區(qū)，“一帶一路”建設(shè)的重要門戶，邊境地區(qū)貿(mào)易和人員往來(lái)非常頻繁，各類傳染病和病媒生物經(jīng)往來(lái)人員、攜帶物品、交通工具、貨物貿(mào)易等途徑傳入的風(fēng)險(xiǎn)極大[5]。因此，廣西邊境地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室在監(jiān)測(cè)和預(yù)警突發(fā)公共衛(wèi)生事件中面臨較大挑戰(zhàn)。本研究以普查方法對(duì)廣西邊境地區(qū)22家縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解實(shí)驗(yàn)室突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力狀況，分析存在的薄弱環(huán)節(jié)，從而為制定提高廣西邊境地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力的政策措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

廣西百色市、崇左市、北海市、欽州市和防城港市是與越南接壤(陸地或海洋)的邊境地區(qū)。該五個(gè)地級(jí)市共有22個(gè)縣(市)。本次研究采用普查方法，對(duì)22 個(gè)縣(市)的全部縣級(jí)綜合醫(yī)院(共22家)作為調(diào)查研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

根據(jù)本課題組構(gòu)建的縣級(jí)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件衛(wèi)生應(yīng)急能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[5]，編制縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力狀況調(diào)查問(wèn)卷。內(nèi)容主要包括實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員基本情況、檢測(cè)鑒定相關(guān)致病源能力、生物安全實(shí)驗(yàn)室數(shù)量和相關(guān)技術(shù)操作掌握情況、實(shí)驗(yàn)室診斷相關(guān)機(jī)制等。正式調(diào)查前，隨機(jī)抽取2 所縣級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查反饋意見(jiàn)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改。

1.3 調(diào)查方法

2015 年1-5月，課題合作單位廣西衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)調(diào)查通知給縣衛(wèi)生計(jì)生局。在課題組指導(dǎo)下，由縣衛(wèi)生計(jì)生委組織被調(diào)查單位填寫調(diào)查問(wèn)卷?？h綜合醫(yī)院選擇1名業(yè)務(wù)骨干作為調(diào)查員，負(fù)責(zé)本單位問(wèn)卷填寫。問(wèn)卷填寫完成后，由所在單位領(lǐng)導(dǎo)審定、簽名并加蓋公章，通過(guò)縣衛(wèi)生計(jì)生局審核后報(bào)送廣西衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急辦公室。課題組統(tǒng)一對(duì)調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷內(nèi)容和填寫要求等培訓(xùn)，并且對(duì)所有問(wèn)卷進(jìn)行審核，不符合要求的問(wèn)卷，返回給調(diào)查員重新填寫。

1.4 資料統(tǒng)計(jì)分析方法

采用EpiData 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩名課題組人員分別錄入，并對(duì)其進(jìn)行核對(duì)。對(duì)兩次錄入不一致的數(shù)據(jù)，查看原始問(wèn)卷予以糾正。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員基本情況

22家縣醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員共392人，平均每所17.8人，占醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)3.7%(392/10,644)，醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員最多的38人，最少的只有7人。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員中，本科及以上學(xué)歷占29.5%，?？茖W(xué)歷占63.3%，中專及以下學(xué)歷占7.2%；高級(jí)職稱占2.6%，中級(jí)職稱占26.3%，初級(jí)及以下職稱占71.1%。

2.2 醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)致病源能力情況

沒(méi)有一所縣醫(yī)院報(bào)告實(shí)驗(yàn)室能檢測(cè)鑒定表1所列全部致病源。具有檢測(cè)鑒定鼠疫、登革熱、人類禽流感、肉毒桿菌毒素中毒、毒鼠強(qiáng)中毒等能力的醫(yī)院低于10%，見(jiàn)表1。

表1 22所縣醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)致病源能力情況

2.3 醫(yī)院生物安全實(shí)驗(yàn)室數(shù)量和相關(guān)技術(shù)操作掌握情況

22所縣醫(yī)院中，只有9所縣級(jí)醫(yī)院擁有二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室(BSL-2)，覆蓋率為40.9%；所有縣醫(yī)院均無(wú)三級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室(BSL-3)。由表2 所示，大部分縣醫(yī)院可以開(kāi)展ELISE 技術(shù)，占77.3 %(17/22)，細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)和病毒分離技術(shù)開(kāi)展比例則較低，分別為36.4%(8/22)和13.6%(3/22)，見(jiàn)表2。

表2 22所縣醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)用相關(guān)檢測(cè)技術(shù)

2.4 醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理相關(guān)機(jī)制情況

所有縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室均制定嚴(yán)格的操作規(guī)程和管理制度；95.5%(21/22)的醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室有完備的質(zhì)控機(jī)制；45.5%(10/22)的醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室可以應(yīng)急擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力；40.9%(9/22)的醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室與本院臨床科室溝通標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果；45.5%(10/22)的醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室與上級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室建立溝通協(xié)作機(jī)制；9.1%(2/22)的醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室與疾控機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室建立溝通協(xié)作機(jī)制；一旦實(shí)驗(yàn)室被污染，所有縣級(jí)醫(yī)院均沒(méi)有備用的實(shí)驗(yàn)室供使用。見(jiàn)表3。

表3 22所縣醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理相關(guān)機(jī)制

3 討論與建議

3.1 廣西邊境地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人力素質(zhì)有待改善

衛(wèi)生人力素質(zhì)是制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急工作)的關(guān)鍵，如果醫(yī)院的衛(wèi)生人員素質(zhì)低，將無(wú)法勝任重大突發(fā)性衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)[6]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣西邊境地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員素質(zhì)不高，學(xué)歷以專科為主(63.3%)，初級(jí)及以下職稱占大多數(shù)(71.1%)。顧春英等研究也顯示，我國(guó)縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室人員數(shù)量比縣級(jí)CDC高，但高級(jí)專業(yè)人員比例較小，博士、碩士學(xué)歷偏低[7]。廣西邊境地區(qū)大部分屬于貧困地區(qū)，縣級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員收入相對(duì)較低，難于保留和招聘高水平人才。因此，應(yīng)該在財(cái)政補(bǔ)助、人才招錄和人才激勵(lì)等方面給予傾斜，提高廣西邊境地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生人力尤其檢驗(yàn)人員數(shù)量和質(zhì)量，從而提升其應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力。

3.2 廣西邊境地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力較為薄弱

醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室不僅作為信息監(jiān)測(cè)的端口，而且是對(duì)收集到的信息進(jìn)一步作確診分析的技術(shù)平臺(tái)，因此醫(yī)院對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的診斷和識(shí)別在一定程度上取決于實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力[8]。國(guó)內(nèi)一些研究顯示，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病原微生物的檢測(cè)種類有待進(jìn)一步提高，對(duì)新發(fā)傳染病和常見(jiàn)中毒的診斷和鑒別能力弱，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案規(guī)定的致病微生物分離鑒定能力低下[9，10]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣西邊境縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室對(duì)中毒和病原生物檢測(cè)能力不足，細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)和病毒分離技術(shù)開(kāi)展比例較低。這可能主要與廣西邊境地區(qū)政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)院投入不足，實(shí)驗(yàn)室設(shè)備相對(duì)陳舊老化等有關(guān)。廣西邊境地區(qū)主要是“老少邊窮”地區(qū)，因此，國(guó)家和自治區(qū)層面應(yīng)該在相關(guān)政策、資金和項(xiàng)目給予支持傾斜，增加專項(xiàng)投入，幫助邊境地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院提高實(shí)驗(yàn)室突發(fā)公共衛(wèi)生事件的診斷和識(shí)別水平。

選擇適宜的檢測(cè)方法，開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，對(duì)疾病的確診和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的確認(rèn)極其重要[3]。本次調(diào)查顯示，大部分縣級(jí)醫(yī)院(77.3 %)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件檢測(cè)中應(yīng)用ELISE 技術(shù)。這可能與其敏感性高、簡(jiǎn)單、快速有關(guān)。但ELISE法檢測(cè)試劑種類多樣，其非特異性評(píng)價(jià)不夠完善，因此，要針對(duì)ELISA方法在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中的重要性，加強(qiáng)該方法的評(píng)價(jià)工作[3，11]。

3.3 加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室生物安全基礎(chǔ)條件建設(shè)，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全

二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室是開(kāi)展病原微生物檢驗(yàn)工作的基本的功能實(shí)驗(yàn)室，也是保障檢驗(yàn)人員生物安全的基本設(shè)施[12]。本次調(diào)查顯示，廣西邊境地區(qū)22所縣級(jí)醫(yī)院只有9所擁有二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室，覆蓋率只有40.9%(9/22)。非典型性肺炎發(fā)生后，我國(guó)將實(shí)驗(yàn)室生物安全提到了極其重要地位，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了生物安全備案，加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室的生物安全監(jiān)管，但醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的規(guī)劃建設(shè)及生物安全管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，許多醫(yī)院特別是基層醫(yī)院尚缺乏系統(tǒng)認(rèn)識(shí)[13]。因此，必須加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室生物安全基礎(chǔ)條件建設(shè)，同時(shí)要增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，規(guī)范病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全[14]。醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室生物安全由于自身的特點(diǎn)，與其他機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室生物管理范圍和管理重點(diǎn)應(yīng)該有差異，感染性疾病的防控是醫(yī)院特別是綜合性醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室生物安全管理重要內(nèi)容[15]。另外，不同級(jí)別醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室生物安全管理的策略應(yīng)該有所不同，二級(jí)及以下的醫(yī)院臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理重點(diǎn)在于嚴(yán)格規(guī)范各種樣本流通環(huán)節(jié)，注意預(yù)防標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)引起病原體擴(kuò)散而引起的醫(yī)療安全問(wèn)題[15]。

3.4 廣西邊境地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室與其他機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室溝通協(xié)作機(jī)制有待完善

本次調(diào)查顯示，只有9.1%(2/22)的縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室與疾控機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室建立溝通協(xié)作機(jī)制，沒(méi)有一家縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室與邊境國(guó)境衛(wèi)生檢疫部門建立聯(lián)系。在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中最重要的就是能夠在事發(fā)后最短時(shí)間內(nèi)確定病因，及時(shí)救治，有效控制疫情的傳播，就需要醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室和其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室既要發(fā)揮各自的作用，又要相互配合[4]。根據(jù)廣西邊境地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力不足的實(shí)際，建議縣醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室與檢測(cè)能力強(qiáng)的上級(jí)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制，同時(shí)，建立健全與院外其他部門之間的長(zhǎng)效溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，尤其是與口岸衛(wèi)生檢疫部門的溝通協(xié)調(diào)。

隨著“一帶一路”倡議的推進(jìn)，廣西作為 “一帶一路”建設(shè)的重要門戶，與“一帶一路”沿線國(guó)家尤其東盟國(guó)家交往規(guī)模、頻度的不斷擴(kuò)大，傳染病跨國(guó)跨境傳播風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，廣西邊境地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該加強(qiáng)境外國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)及其實(shí)驗(yàn)室之間的交流和合作，提高監(jiān)測(cè)預(yù)警和應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。