康 琦，楊 燕，何江江

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，上海 200040)

隨著社會經濟的發(fā)展、人權意識的增強和制藥產業(yè)的發(fā)展，原本鮮為人知的罕見病問題日益顯現，并引起社會各方的高度關注。近年來，無論是國家層面，還是某些地區(qū)都在積極推進罕見病保障工作。因此，亟需對相關保障工作的進展進行梳理，發(fā)現其中的主要問題，并為今后我國的罕見病保障事業(yè)提供政策建議。

1 國家層面

1.1 定義與目錄

我國至今沒有官方制定的罕見病定義，目前普遍采用中華醫(yī)學會遺傳學分會于2010年5月召開的中國罕見病定義專家研討會上達成的共識，即將患病率<1/500,000或新生兒發(fā)病率<1/10,000的疾病定義為罕見病[1]。由于目前我國關于罕見病的流行病學數據十分匱乏，所以基于現實情況制定罕見病目錄可能是較為可行的方案。2017年10月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》(廳字〔2017〕42號)，其中就提出“由國家衛(wèi)生計生委或由其委托有關行業(yè)協(學)會公布罕見病目錄”。

1.2 戰(zhàn)略規(guī)劃

雖然我國并沒有制定罕見病或其用藥(即孤兒藥)的專項政策，但近年來罕見病工作愈發(fā)得到重視，政府已將罕見病納入了《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等衛(wèi)生和健康領域重大戰(zhàn)略規(guī)劃中，見表1。

表1 衛(wèi)生和健康領域重要政策中有關罕見病內容

1.3 組織管理

我國并沒有專設罕見病工作的機構或部門，其保障工作主要涉及衛(wèi)生、食藥監(jiān)、醫(yī)保、民政、科技等多個部門。為加強罕見病管理，維護罕見病患者的健康權益，國家衛(wèi)生計生委于2015年組建了罕見病診療與保障專家委員會。該委員會的專家來自多個領域，包括罕見病診療、藥學和藥品供應保障、篩查、醫(yī)療保險、衛(wèi)生經濟等。該委員會的工作職責包括[2]：研究提出符合我國國情的罕見病定義和病種范圍，組織制定罕見病防治有關技術規(guī)范和臨床路徑，對罕見病的預防、篩查、診療、用藥、康復及保障等工作提出建議。

1.4 藥品保障

1.4.1 藥品準入

我國罕見病用藥主要依賴于進口。據陳敏等研究[3]，美國、日本、澳大利亞和歐盟共上市孤兒藥1133種，中國共進口209種，進口比例占18.4%。近年來，隨著國家藥品審評審批制度的不斷改革優(yōu)化，罕見病用藥也愈發(fā)得到重視，主要可享受減免臨床試驗、加快審評審批、有條件批準上市等政策優(yōu)惠。相關政策可見表2。

表2 罕見病用藥審批相關政策

1.4.2 醫(yī)療保險

目前我國上市的孤兒藥有部分藥品納入了社會醫(yī)療保險目錄。據陳敏等研究[3]，國內已上市孤兒藥品種中，共33種藥品納入2009年版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，其中甲類5種，享受全額報銷待遇；乙類28種，患者仍需自付一定比例。而隨著藥品價格談判等新機制的引入，也使得價格高昂的罕見病用藥更可能進入醫(yī)保目錄。在2017年第二批通過談判納入國家醫(yī)保目錄的36種藥品中就包含了兩種罕見病用藥[4]：治療血友病的重組人凝血因子Ⅶa、治療多發(fā)性硬化癥的重組人干擾素β-1b。

1.5 科學研究

大部分罕見病是由于基因缺陷所致，因此精準醫(yī)學的發(fā)展也極大推動了我國罕見病的研究。2016和2017年，國家科技部立項多個有關罕見病的國家重點研發(fā)計劃“精準醫(yī)學研究”項目，其中央財政經費支持達1.2億元之多。中國國家罕見病注冊登記系統(tǒng)(National Rare Diseases Registry System of China，NRDRS系統(tǒng))也依托項目正式建立。

2 地方層面

青島、上海、浙江等地積極推進罕見病保障工作，并已取得一定進展，其主要情況如下。

2.1 青島

青島市在罕見病醫(yī)療保障制度的建設方面走在了我國前列[5]。早在2005年就將白塞氏病、多發(fā)性硬化、重癥肌無力3種罕見病納入了職工醫(yī)保門診大病范圍。2012年，青島市開始實施大病醫(yī)療救助制度，將部分罕見病納入大病醫(yī)療救助范圍。其主要通過財政投入和醫(yī)療保險基金，對罕見病實施特藥(臨床費用較高、療效顯著、且難以使用其他治療方案替代的藥品)救助。2017年，青島市開始實施補充醫(yī)療保險制度，罕見病特藥救助自此被納入補充醫(yī)療保險范疇?；I資來源進一步擴大，包括財政投入、補充醫(yī)療保險費、職工醫(yī)保個人賬戶資金歷年和當年保值增值收入。實施補充醫(yī)療保險后，特藥的報銷比例達到了80%。除了醫(yī)療保險以外，罕見病患者還可以按規(guī)定享受相應的民政救助和慈善援助。在為罕見病患者提供醫(yī)療服務過程中，青島市除了設置定點醫(yī)療機構外，還引入了定點藥房以保障相關特藥的提供。

2.2 上海

上海市少兒住院互助基金在保障上海市少年兒童罕見病患者醫(yī)療費用方面發(fā)揮了重要作用。該基金實行全市少年兒童住院和大病門診醫(yī)療費用的統(tǒng)籌和風險共擔，是對基本醫(yī)療保險的重要補充。自2011年起，龐貝病、戈謝氏病、黏多糖病、法布雷病這四種罕見病被納入基金支付范圍。對納入支付范圍的特異性藥物，每人每學年最高可報銷10萬元。2012年，報銷額度進一步提升至20萬元。

除了罕見病用藥保障外，上海還制定了包含56種疾病的《上海市主要罕見病名錄(2016年版)》，這是國內首個主要罕見病名錄。并將罕見病防治工作納入《上海市婦女兒童發(fā)展“十三五”規(guī)劃》(滬府發(fā)〔2016〕39號)、《上海市兒童健康服務能力建設專項規(guī)劃(2016-2020年)》(滬衛(wèi)計〔2016〕21號)。2017年，由上海市罕見病防治基金會牽頭編寫的《可治性罕見病》發(fā)布，這可以說是我國第一部較為系統(tǒng)的關于罕見病的診療指南類書籍，書中共收錄117種罕見病(包含上海名錄中的56種疾病)。同年，啟動了對二甲醫(yī)療機構以上醫(yī)務人員為期3年的罕見病防治培訓。

2.3 浙江

浙江省自2016年起將戈謝病、肌萎縮側索硬化癥(漸凍癥)和苯丙酮尿癥3種罕見病納入醫(yī)療保障范圍。浙江省通過與藥企的談判降低這3種疾病用藥的價格，并在省藥品集中采購平臺上由相關醫(yī)院上網采購，參保人員則在指定診斷醫(yī)院和診治醫(yī)院配藥。罕見病患者的合規(guī)醫(yī)療費用由基本醫(yī)保、大病保險(大病保險里面包括罕見病治療的特殊藥品)、醫(yī)療救助逐層化解，得到兜底保障。

3 主要問題

雖然近年來國家層面愈發(fā)重視罕見病相關保障工作，部分地方在部分罕見病的醫(yī)療保障方面也積極推進，但我國有關罕見病的保障工作還處于初級階段，目前還存在幾個主要問題。

3.1 缺乏頂層設計

罕見病保障屬于社會準公共品，需要政府干預[6]，如果沒有良好的社會保障系統(tǒng)，患者個人很難支付得起治療費用[7]。因此，許多國家通過制定罕見病的法律、國家計劃或戰(zhàn)略，以推進罕見病事業(yè)的發(fā)展[8]。而我國至今沒有罕見病保障的頂層設計，這極大影響了罕見病保障事業(yè)的推進力度、廣度和速度。雖然部分地區(qū)正積極探索罕見病保障，但這也在放大罕見病患者地區(qū)間的公平性問題，“醫(yī)保移民”等新問題已隨之而來。

3.2 相關研究極度缺乏

目前我國有關罕見病的研究還比較少，而且領域非常有限，主要集中在個別疾病的臨床研究、國外罕見病保障工作的經驗介紹和我國罕見病保障的問題與建議等。有關罕見病的流行病學或疾病負擔研究尤其缺乏，以致無法提供決策依據，這很大程度上也制約了罕見病的定義和保障體系構建。

3.3 用藥保障嚴重不足

雖然我國近十年所進口的孤兒藥數量在持續(xù)增加，但總量仍不及國外上市孤兒藥的三成。而且我國醫(yī)保報銷目錄中所覆蓋的孤兒藥更少，并且主要在乙類目錄中。因此，目前我國罕見病患者的用藥保障嚴重不足，“無藥可用”、“用不起藥”等問題非常嚴重。

3.4 診治水平非常薄弱

由于目前罕見病相關臨床和流行病學資料較為匱乏，醫(yī)生對相關專業(yè)知識認知有限，所以我國對于罕見病的診治水平還非常薄弱。誤診漏診成為罕見病患者的主要痛點之一。據李瑩研究顯示[9]，我國近半數罕見病患者曾經被誤診。這就導致許多患者無法得到及時而有效的診治，嚴重影響其健康狀況。

4 政策建議

4.1 制定罕見病事業(yè)國家戰(zhàn)略

雖然單一罕見病的患者人數較少，但罕見病種類很多，患者總量其實非常龐大，所以罕見病問題是一項重大公共衛(wèi)生問題。為做好罕見病患者保障，政府應承擔主體責任。因為我國缺乏罕見病患病率等關鍵數據，以致無法定義罕見病，所以距離罕見病立法還有漫長路程。目前亟需出臺國家罕見病目錄，并明確納入和更新原則；政府亟需制定罕見病事業(yè)的國家戰(zhàn)略，[10]明確罕見病保障的總體規(guī)劃和不同階段的重要任務及目標。尤其需要緊密結合新的背景形勢，將罕見病保障事業(yè)和精準醫(yī)學、健康扶貧、健康中國、中國制造、衛(wèi)生健康部門改革等重大戰(zhàn)略關聯，制定清晰、科學、統(tǒng)籌、前瞻的罕見病保障事業(yè)國家戰(zhàn)略。

4.2 發(fā)揮研究的巨大支撐作用

建立完善的罕見病保障體系離不開相關研究的巨大支持。尤其是在初級階段，研究將為一系列重大決策提供重要依據。目前我國罕見病的研究更應該聚焦在一些重要但缺失的領域，包括疾病的診斷、治療、篩查等研究，臨床流行病學研究，疾病負擔研究，預算影響研究等。并降低罕見病用藥的關稅。同時，應該充分利用我國人口數量龐大、罕見病患者絕對數量較多這一特征，彌補整體研究起步較晚的不足。此外，也應積極謀求罕見病研究的國際合作。

4.3 著力保障罕見病用藥

目前亟需大力引進國外已上市的罕見病用藥。需要加快罕見病用藥的審批，落實罕見病用藥附帶條件批準上市的細則。如對在美國、日本、歐盟等國家和地區(qū)已經批準的相關藥品，在沒有獲得中國批準前，可經過一定手續(xù)在罕見病定點醫(yī)療機構或某些醫(yī)療園區(qū)使用，并降低罕見病用藥的關稅。同時，應該放寬罕見病用藥的衛(wèi)生經濟學評價標準，科學測算醫(yī)保預算影響，并更大范圍地采用價格談判機制，將罕見病用藥納入醫(yī)保范疇，并逐步提高保障水平，減輕患者負擔。此外，應探索制定罕見病用藥的相關研發(fā)政策，激勵國內藥企開展藥品研發(fā)。

4.4 提升罕見病診治能力

為降低罕見病患者誤診漏診率，需大力加強罕見病的教學和培訓，提升醫(yī)務人員診治水平；并培養(yǎng)具有專業(yè)能力的醫(yī)療機構，建立罕見病定點醫(yī)療機構，搭建多學科會診平臺，建設國家級和區(qū)域級罕見病診治中心。還需完善國家罕見病注冊登記系統(tǒng)，建立罕見病研究協作網絡，制定患者信息收集標準和規(guī)范，收集患者生理、心理、經濟負擔等重要數據，為罕見病臨床研究和政策制定提供依據。

4.5 推進罕見病多元保障

部分罕見病患者的治療費用高昂，其保障需要政府、個人、社會醫(yī)療保險、醫(yī)藥企業(yè)、慈善機構、商業(yè)保險等多方參與，通過多方共擔機制將患者的經濟負擔控制在可承受范圍。罕見病的保障措施也亟待多元豐富，除了治療以外，還需加大預防、篩查、康復、照護等健康服務以及信息與社會融入等服務的提供。此外，應該大力扶持罕見病患者組織的發(fā)展，發(fā)揮其在健康教育、信息傳遞、需求收集、渠道搭建、政策溝通等方面的積極作用。