程永紅，吉茂禮

陜西省商洛市中心醫(yī)院檢驗科(商洛 726000)

主題詞 風濕性心臟病 血栓形成 抗凝血酶Ⅲ 組織型纖溶酶原激活物 嘧啶二聚體

風濕性心臟病(風心病)是由于長期、反復發(fā)作的風濕性心瓣膜炎而導致的心瓣膜損害性疾病，其發(fā)病率比較高[1]。研究認為風濕性心臟病患者易形成血栓，其最大風險是左心房內(nèi)血栓脫落造成重要臟器栓塞[2]。本文通過檢測風濕性心臟病患者血漿vWF:Ag﹑D-D﹑PIC水平和AT-Ⅲ：A，探討其變化與風心病血栓形成與進展的關(guān)系。

資料和方法

1 一般資料 選擇2015年7月至2017年7月于陜西省商洛市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就醫(yī)或住院的風心病患者62例。所有患者行超聲心動圖檢查，依據(jù)超聲心動圖提示是否有心內(nèi)附壁血栓形成分為血栓組和無血栓組。血栓組30例，男13例，女17例，平均年齡(51.6±12.7)歲；無血栓組32例，男13例，女19例，平均年齡(49.6±13.2)歲；所有研究對象均未行心臟瓣膜置換術(shù)，無嚴重心功能不全及嚴重肝、腎功能不全。風濕性心臟病診斷符合中華醫(yī)學會濕病學分會，風濕熱診斷和治療指南[3]。選取同期體檢健康者31例做為對照組，男12例，女19例，平均年齡(49.0±12.5)歲，且無血栓病及家族史，采樣時無其它疾病，2周內(nèi)未用任何藥物。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準，并得到所有研究對象的知情許可。

2 檢測方法 所有受檢測者禁食12 h采集靜脈血，枸椽酸鈉抗凝，血與抗凝劑比例為9∶1，3000 r/min離心15 min，2 h內(nèi)測定完成。血漿vWF：Ag、D-D 、AT-Ⅲ：A和PIC測定采用Sysmex CA-7000全自動血凝儀， 試劑采用德國Siemens公司的試劑盒。

結(jié) 果

1 各組血漿vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A結(jié)果比較 見表1。風心病兩病例組血漿vWF：Ag、D-D和PIC水平分別與對照組比較顯著增高，而AT-Ⅲ：A則顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。血栓組vWF：Ag、D-D和PIC分別與無血栓組比較，顯著增高，而AT-Ⅲ：A則顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 血漿vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A檢測結(jié)果比較

注：與對照組比較，*P<0.01；與無血栓組比較，#P<0.01

2 相關(guān)性分析 在血栓組和無血栓組中，血漿D-D水平分別與vWF：Ag、PIC水平具有正相關(guān)性，而與AT-Ⅲ：A具有負相關(guān)性(r=0.839，0.863，-0.829，P<0.01)，(r=0.799，0.813，-0.782，P<0.01)。

3 ROC曲線分析 見圖1。

圖1 各標志物在診斷血栓形成中的ROC曲線

以血栓組和無血栓組為因變量，血漿D-D、vWF：Ag、PIC水平和AT-Ⅲ：A的AUC分別為[0.835(95%CI：0.736～0.935，P<0.01)；0.853(95%CI：0.764～0.943，P<0.01)；0.893(95%CI：0.820～0.966，P<0.01)；0.908(95%CI：0.829～0.987，P<0.01)]。根據(jù)SPSS統(tǒng)計結(jié)果計算出血漿D-D、vWF：Ag、PIC和AT-Ⅲ：A在最佳臨界值處診斷血栓進展的敏感性和特異性分別為61.2%和80.3%、78.6%和81.2%、76.3%和86.7%、80.2%和93.6%。以上提示血漿D-D、vWF：Ag、PIC和AT-Ⅲ：A對評價風心病血栓的形成有診斷意義。

討 論

風濕性心臟病的發(fā)病在我國比較常見，尤其是心內(nèi)栓子脫落是其嚴重的并發(fā)癥，當體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活后形成血栓，血栓中的纖維蛋白激活組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，后者活化纖溶酶，降解纖維蛋白形成D-二聚體。纖溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)抑制活化的t-PA，形成t-PAIC 復合物，而活化的纖溶酶則被α2-抗纖溶酶抑制形成 PIC復合物。因此認為，t-PAIC，PIC都是血栓形成過程中的重要產(chǎn)物。t-PAIC 和PIC的水平反映了體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)活性，纖溶系統(tǒng)活化生成的產(chǎn)物是纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和 D-二聚體[4]。研究認為，在急性血栓形成條件下，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被活化，其激活物 t-PAIC 和 PIC 顯著升高。有報道認為急性心肌梗死患者循環(huán)中t-PAIC 和 PIC 水平均高于對照組。提示 t-PAIC 和PIC分別作為纖溶激活因子和纖溶酶活化因子，均具有較好的血栓形成診斷價值[5]。另外的研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性骨科術(shù)后深靜脈血栓形成患者血漿PIC水平顯著增高，印證了PIC在血栓形成中的重要作用[4]。D-二聚體在血漿有較好的穩(wěn)定性和較高的敏感性，其水平可反映體內(nèi)的凝血酶活性和纖溶酶活性，可作為體內(nèi)血栓形成和纖溶亢進的分子標志物。外周血中D-二聚體水平增高反映了體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓高負荷狀態(tài)[6]。本文結(jié)果顯示風濕性心臟病患者血漿PIC和D-二聚體顯著高于對照組，血栓組增高更明顯。提示風心病血栓組患者體內(nèi)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)可能被形成的血栓激活，容易發(fā)生血栓脫落導致栓塞性疾病的發(fā)生。無血栓組兩標志物的增高提示風心病患者可能處于血栓前狀態(tài)，存在血栓形成的風險。

血管內(nèi)皮細胞損傷被認為是心血管疾病發(fā)生的始動因素。vWF主要由血管內(nèi)皮細胞合成，其主要功能是促進血小板與血管壁的黏附，從而促進血栓的形成[7-8]。血管內(nèi)皮細胞損傷可能釋放大量Vwf，vWF升高是反映血管內(nèi)皮細胞損傷的敏感指標物。進一步對58例風濕性心臟病患者的研究顯示，血栓狀態(tài)組血漿vWF水平顯著增高[9]。因此認為，vWF對判斷血栓形成的風險以及預后有重要意義。本文結(jié)果顯示風濕性心臟病患者血漿vWF：Ag明顯增高，提示患者血管內(nèi)皮細胞受損嚴重，其對血栓形成具有重要的預測價值。進一步的研究顯示vWF：Ag在血栓組和無血栓組存在差異性的表達，提示該指標對血栓的形成有一定的診斷價值。

AT-Ⅲ由肝臟和內(nèi)皮細胞合成，在體內(nèi)平衡凝血過程，防止血栓形成過程中發(fā)揮重要作用，其活性變化直接影響凝血-抗凝機制的動態(tài)平衡。研究認為，在血栓形成及發(fā)展過程中及動脈粥樣硬化斑塊破裂過程中均發(fā)現(xiàn)有內(nèi)皮細胞受損，這種病理過程結(jié)果導致蛋白C，蛋白S和AT-Ⅲ合成減少[10].有報道認為，AT-Ⅲ通過抑制凝血酶、IX因子、X因子的活性發(fā)揮抗凝作用，其可以使肝素的抗凝效果增加100倍[11]。提示過低的AT-Ⅲ活性可能促進體內(nèi)的凝血過程。本文結(jié)果顯示風濕性心臟病患者血漿AT-Ⅲ活性低于正常，提示該疾病的病變過程可能刺激體內(nèi)凝血活性的增強，增加血栓形成的風險。血栓組較無血栓組AT-Ⅲ活性顯著降低.這反映了該組患者可能存在血栓的形成，容易發(fā)生血栓脫落的風險。因此，早期檢測其活性可預測風心病患者的病程進展，盡早干預，提高預后。

本文通過Pearson相關(guān)性分析顯示在風濕性心臟病血栓組和無血栓組中，血漿vWF：Ag、PIC水平和AT-Ⅲ：A分別與D-D水平有顯著相關(guān)性(P<0.01)，推測這些標志物與風濕性心臟病血栓的形成及體內(nèi)的纖溶活性變化密切相關(guān)。本研究通過構(gòu)建ROC曲線分析顯示，血漿vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A對于風濕性心臟病血栓形成的診斷有較高的曲線下面積，并且有較好的靈敏度和特異度，顯示這些標志物有對于血栓的形成及血栓的病變進展尤其是栓子的脫落有診斷意義。

綜上所述，檢測風濕性心臟病患者血漿vWF：Ag、D-D、PIC水平和AT-Ⅲ：A，可用于判斷患者體內(nèi)的凝血活性和纖溶狀態(tài)，預測血栓發(fā)生的危險程度，估計病情的發(fā)展狀況。