施偉

本文分析了不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效工資改革與財(cái)政補(bǔ)助政策探索模式的優(yōu)劣之處，探討了提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效工資改革效果、財(cái)政補(bǔ)助措施的保障措施和方法，為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的進(jìn)一步改革提供了自己的思路和見解。

一、不同基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資與財(cái)政補(bǔ)助政策的實(shí)踐探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極性的影響

第一，從藥品零差價(jià)補(bǔ)給方式和利潤分配模式的結(jié)合上來看，這種政策對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工的工作積極性有明顯的調(diào)動(dòng)作用。在政策實(shí)施之后，人均醫(yī)療收入、醫(yī)療收入總額、門診與急診人次都呈現(xiàn)出明顯上升趨勢。與此同時(shí)，藥品零差價(jià)補(bǔ)給方式和利潤分配模式的結(jié)合在管理和實(shí)施上難度不大，也沒有對績效核算提出過高的要求，但是其缺陷是造成均次費(fèi)用的增加，導(dǎo)致患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所提升

第二，從單純收支核定差額補(bǔ)給與績效工資考核分配辦法的結(jié)合上來看，這種財(cái)政政策會削弱和挫傷醫(yī)療人員的工作積極性，會使得人均醫(yī)療收入、醫(yī)療收入總額、門診與急診人次都呈現(xiàn)出明顯下降趨勢，在政策實(shí)施之后會顯著提升均次費(fèi)用，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并且具有較高的補(bǔ)助管理難度和績效核算要求，可以說這種結(jié)合方式惡化了看病難、看病貴的負(fù)面影響。

第三，從分項(xiàng)補(bǔ)助收支核定財(cái)政投入政策與雙軌雙浮績效考核分配模式的結(jié)合上來看，這種政策對醫(yī)務(wù)人員工作積極性具有顯著的提升作用，并且能夠?qū)崿F(xiàn)人均醫(yī)療收入、醫(yī)療收入總額、門診與急癥人次數(shù)量的明顯提升，同時(shí)還能夠?qū)⒕吾t(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，是一種解決看病難、看病貴問題的有效途徑。再者，這種財(cái)政補(bǔ)助政策管理難度一般，對績效核算也沒有恒高的要求，筆者認(rèn)為是一種值得推廣的財(cái)政補(bǔ)助政策與績效工資管理的集合方式。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資與財(cái)政補(bǔ)助政策的思考和建議

（一）分項(xiàng)補(bǔ)助收支核定財(cái)政投入與雙軌雙浮績效考核分配模式結(jié)合是一種值得廣泛推廣的模式

雙向浮動(dòng)的績效工資分配模式和雙軌制的績效考核方式能夠讓醫(yī)務(wù)人員意識到提升服務(wù)數(shù)量的重要性，因?yàn)榉?wù)數(shù)量直接和績效工資掛鉤，這樣門診與急診業(yè)務(wù)量達(dá)到醫(yī)務(wù)人員將會獲得遠(yuǎn)超于業(yè)務(wù)量小的醫(yī)務(wù)人員，績效工資的水平能夠拉開顯著的差距。在實(shí)際運(yùn)行之中，這種結(jié)合方式能夠?qū)⑷司?jiǎng)勵(lì)性績效工資的差距拉到三到五倍左右，能夠在很大程度上促進(jìn)醫(yī)療人員提升工作積極性。同時(shí)，兩級分配制度的確立還讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各級行政部門的權(quán)限和職責(zé)得到了明確，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部確立了明確的層級管理機(jī)制，讓各級管理部門都實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)利的充分結(jié)合，院長的績效工資和基層醫(yī)務(wù)人員的績效工資直接掛鉤，這樣院長將會產(chǎn)生和醫(yī)務(wù)人員共進(jìn)同榮的意識，將越級管理、多頭管理的可能性降到最低，使得院長管理的積極性得到顯著提升，行政管理成本得到大幅度降低。同時(shí)，績效工資分配要與醫(yī)療衛(wèi)生收入、藥品收入之間脫離關(guān)系，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開大處方、賣高價(jià)藥品、隨意收取檢查費(fèi)的現(xiàn)象遏制，降低醫(yī)療服務(wù)人員的趨利行為。

（二）分項(xiàng)補(bǔ)助收支核定財(cái)政投人與雙軌雙浮績效考核分配模式結(jié)合需要完善的配套政策

第一，可以推行基本藥物專賣專買制度。在國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革過程中，基本藥物制度是其中最為重要的一項(xiàng)內(nèi)容，在實(shí)施過程中依然存在著濫用藥品、不規(guī)范流通藥品、吃藥物回扣等不良現(xiàn)象，對于這種現(xiàn)象目前尚沒有有效的管理手段和法律規(guī)范。筆者認(rèn)為在現(xiàn)有基本藥物制度的基礎(chǔ)上設(shè)置基本藥物專賣專買制度是一項(xiàng)有力、科學(xué)的監(jiān)督措施，藥物統(tǒng)一結(jié)算平臺的建立能夠直接將藥品二次議價(jià)的利潤納入國庫，同時(shí)這也是一項(xiàng)利國利民的政策。

第二，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要加大人事制度改革的力度。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要探索更加科學(xué)的用人機(jī)制，實(shí)施定編定崗不定人的人事管理機(jī)制，進(jìn)行人才聘用制度的創(chuàng)新，使得人員編制和人員招聘得到分離管理，與此同時(shí)還要推行同工同酬管理，使得具有一技之長的醫(yī)務(wù)人才和管理人才能夠在崗位上充分發(fā)揮自己的才干和潛能，競爭機(jī)制和淘汰機(jī)制的建立還會提升工作人員的工作熱情和工作積極性。

第三，需要進(jìn)一步完善財(cái)政投入政策。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之中，要樹立醫(yī)保第三方付費(fèi)原則和花錢買服務(wù)的理念，為科學(xué)地制定財(cái)政投入政策做好準(zhǔn)備。國家需要進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的投入，細(xì)化公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算，讓每一步項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的流向和用途都清晰明確，分項(xiàng)進(jìn)行成本核算，為細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目奠定良好基礎(chǔ)。

第四，需要進(jìn)一步提升管理績效。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就需要?jiǎng)?chuàng)新管理手段，通過信息化監(jiān)督和實(shí)施監(jiān)督來加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員和管理人員的日常監(jiān)督，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格控制在合理范疇之內(nèi)，避免因?yàn)槭杖朕D(zhuǎn)嫁而加重醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要建立績效工資改革長效機(jī)制

首先，需要完善績效考核與績效分給制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立符合自身特色的績效工資體系，對現(xiàn)有的按照人均績效工資水平乘以人員人數(shù)來進(jìn)行績效工資總量核定的方法，構(gòu)建完善的績效工資總額控制方法和測算方式，以工作數(shù)量和工作質(zhì)量作為核定績效工資總額的依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要進(jìn)行風(fēng)向核算，在工作量津貼績效工資之中，要實(shí)行零起點(diǎn)核算方式，將津貼數(shù)量和服務(wù)數(shù)量嚴(yán)格、直接地掛鉤，將多勞多得的績效考核原則徹底地落實(shí)下去。在年度目標(biāo)達(dá)標(biāo)績效考核之中，獎(jiǎng)勵(lì)工資要實(shí)行優(yōu)績優(yōu)酬原則，并嚴(yán)格按照績效考考核結(jié)果進(jìn)行工資分配，拉開績效考核差距。

其次，建立績效任務(wù)和績效工資水平平衡掛鉤制度，構(gòu)建專屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)特色的績效工資增長機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于知識密集型行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員在誒產(chǎn)工作中承擔(dān)著繁重的工作任務(wù)，因此應(yīng)當(dāng)給予其不低于當(dāng)?shù)毓珓?wù)員人均工資水平的平均工資。同時(shí)，要建立績效工資正常增長機(jī)制，敦促人事部門按照實(shí)際工作數(shù)量、實(shí)際工作質(zhì)量進(jìn)行績效工資總量的核算與控制。

再次，建立縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效工資統(tǒng)籌核算制度?，F(xiàn)行縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就存在無序競爭、各自為政的管理局面，在資源分配上嚴(yán)重不合理，并且呈現(xiàn)出較大的地域差距。筆者認(rèn)為接下來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)朝著縣鄉(xiāng)村一體化模式方向前進(jìn)，實(shí)施績效工資縣域銅蟲分配、統(tǒng)一核算，徹底打破小集團(tuán)固有利益，實(shí)施管辦分離、醫(yī)藥分開、編聘分離制度，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，只有實(shí)施一系列真正打破利益關(guān)系的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)。