張秋 華清泉 曹永茂

人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)主要針對(duì)極重度聽(tīng)力損失和佩戴助聽(tīng)器效果不佳的聽(tīng)障患者[1]，已成為改善重度、極重度語(yǔ)前聾患兒聽(tīng)力的重要方法[2]，而患者植入人工耳蝸后的康復(fù)成效已日益受到關(guān)注[3]。本研究在曹永茂等[4]建立的人工耳蝸植入術(shù)后效果評(píng)估體系的基礎(chǔ)上，對(duì)比不同年齡段語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入術(shù)后3～12個(gè)月的聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)和交流能力的康復(fù)效果，探討年齡、康復(fù)時(shí)間對(duì)康復(fù)效果的影響，為術(shù)前建立適當(dāng)?shù)钠谕?、術(shù)后康復(fù)教師制定教學(xué)目標(biāo)、開(kāi)展單訓(xùn)教學(xué)提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2015年3月～2016年11月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院行人工耳蝸植入術(shù)的50例7歲以下雙耳重度或者極重度感音神經(jīng)性聾患兒為研究對(duì)象，均植入澳大利亞Nucleus24CS型人工耳蝸，其中，男26例，女24例，植入年齡13月20天～83月18天；按年齡分為：≤3歲組23例，男13例，女10例，植入年齡1歲20天～3歲，平均1.78歲；>3歲組27例，男13例，女14例，植入年齡3歲15天～6歲11月18天，平均4.12歲；入選標(biāo)準(zhǔn)：植入年齡在7歲以下的雙耳重度或者極重度感音神經(jīng)性聾的患兒；影像學(xué)排除嚴(yán)重先天性耳蝸畸形(耳蝸未發(fā)育、Mondini畸形、共同腔畸形、大前庭水管綜合征等)、腦白質(zhì)異常、聽(tīng)神經(jīng)病等；智力測(cè)試均在正常范圍內(nèi)；術(shù)中順利植入電極，術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥。兩組對(duì)象術(shù)后一個(gè)月開(kāi)機(jī)后均在湖北省聾兒康復(fù)中心進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，其父母能夠配合完成人工耳蝸植入后康復(fù)效果評(píng)估。

1.2人工耳蝸植入康復(fù)效果評(píng)估方法 將前期研究所建立的人工耳蝸植入后目標(biāo)因素評(píng)估體系[4]的三級(jí)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為相對(duì)應(yīng)的評(píng)估材料(表1)對(duì)兩組對(duì)象進(jìn)行人工耳蝸植入康復(fù)效果評(píng)估。評(píng)估人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，兩組患兒分別于術(shù)后3、6、9、12個(gè)月采用孫喜斌等編寫(xiě)的聽(tīng)力障礙兒童聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法[5]，進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)(categories of auditory performance，CAP)[6]和言語(yǔ)可懂度分級(jí)(speech intelligibility rating，SIR)[7]測(cè)試，分別評(píng)估其聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)及交流能力，采用嬰幼兒智能發(fā)育量表評(píng)估其智發(fā)育水平。

表1 人工耳蝸植入后績(jī)效評(píng)估體系二級(jí)指標(biāo)，三級(jí)指標(biāo)及測(cè)試材料[4]

注：一級(jí)指標(biāo)：植入效果

1.2.1聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估

(公式1)

②聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估第4項(xiàng)指標(biāo)：兒童家長(zhǎng)互動(dòng)觀察 據(jù)諾丁漢大學(xué)Nikolopoulos等的聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(categories of auditory performance，CAP)[6]進(jìn)行評(píng)估。CAP將患兒的聽(tīng)覺(jué)能力分為1～8級(jí)，由家長(zhǎng)根據(jù)兒童對(duì)外界所有聲音(環(huán)境聲和言語(yǔ)聲)的行為反應(yīng)程度對(duì)其進(jìn)行直觀的分級(jí)評(píng)估，分級(jí)越高表明康復(fù)效果越好。

1.2.2言語(yǔ)能力評(píng)估

③兒童家長(zhǎng)互動(dòng)觀察 依據(jù)諾丁漢大學(xué)Nikolopoulos等的言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(speech intelligibility rating，SIR)[7]進(jìn)行評(píng)估。SIR將患兒的言語(yǔ)可懂度分為1～5級(jí)，由家長(zhǎng)根據(jù)兒童自發(fā)言語(yǔ)可被理解的程度對(duì)其進(jìn)行直觀的分級(jí)評(píng)估，分級(jí)越高表明康復(fù)效果越好。

1.2.3交流能力評(píng)估 采用CAP，同時(shí)由患兒家屬、測(cè)試者根據(jù)患兒對(duì)外界聲音的反應(yīng)程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。

1.2.4智力評(píng)估 用嬰幼兒智力發(fā)育量表對(duì)兩組對(duì)象進(jìn)行智能發(fā)育水平評(píng)估，智力正常的聽(tīng)障患兒得分為1，智力不正?；純旱梅譃?。本研究所納入的研究對(duì)象均為智力正常的聽(tīng)障兒童，故50例對(duì)象該項(xiàng)指標(biāo)得分為1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，術(shù)后兩組患者間主題對(duì)話、CAP、SIR評(píng)估比較采用軼和檢驗(yàn)，用中位數(shù) M(Q)(四分位數(shù)間距)表示；術(shù)后3、6、9、12個(gè)月CAP和SIR評(píng)估比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本比較軼和檢驗(yàn)分析；余指標(biāo)組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多樣本間兩兩比較采用“Tamhanes’T2”t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果 術(shù)后3、6、9、12月，≤3歲組聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估優(yōu)于3歲以上組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)；隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患兒的聽(tīng)覺(jué)能力康復(fù)效果均逐步增加，各個(gè)康復(fù)時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果評(píng)估結(jié)果

2.2兩組患兒言語(yǔ)康復(fù)效果 術(shù)后6、12月，≤3歲組言語(yǔ)能力評(píng)估結(jié)果優(yōu)于>3歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患兒的言語(yǔ)能力康復(fù)效果均逐步增加，各個(gè)康復(fù)時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間言語(yǔ)康復(fù)效果評(píng)估結(jié)果

注：*與同組SIR分級(jí)比較，P<0.05

2.3兩組交流能力康復(fù)效果 術(shù)后3、6、9、12月，≤3歲組交流能力評(píng)估結(jié)果優(yōu)于>3歲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)；隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患兒的交流能力康復(fù)效果均逐步增加，各個(gè)康復(fù)時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間交流康復(fù)效果比較[M(Q)]

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外的許多研究已證明植入年齡和術(shù)后康復(fù)時(shí)間對(duì)康復(fù)效果的影響[8～10]。國(guó)內(nèi)外研究證明低齡聾兒人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果優(yōu)于大齡患兒,馬忠良等[11]將55例患兒分為1～3歲組和3～5歲組，比較兩組患兒術(shù)后2年內(nèi)聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)能力、學(xué)習(xí)能力，結(jié)果表明1～3歲組的聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)康復(fù)效果優(yōu)于3～5歲組，但兩組學(xué)習(xí)能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Colleti等[12]對(duì)10例1歲以內(nèi)接受人工耳蝸植入的聽(tīng)力障礙兒童進(jìn)行術(shù)后聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果評(píng)估，結(jié)果表明，小年齡植入者聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果優(yōu)于大年齡植入者。從本研究結(jié)果看，術(shù)后6和12個(gè)月≤3歲組患兒的聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)、交流康復(fù)效果均優(yōu)于3～7歲組，可見(jiàn)越早植入人工耳蝸，其術(shù)后康復(fù)效果越好，與Waltzman等[13]報(bào)道的植入年齡越小，耳聾病程越短的患兒術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果越好的結(jié)論相一致。因此，鼓勵(lì)語(yǔ)前聾患兒盡早接受耳蝸植入，以期獲得更好的康復(fù)效果。

聽(tīng)覺(jué)是語(yǔ)言的基礎(chǔ)，早期干預(yù)的聽(tīng)障兒童在獲得聽(tīng)覺(jué)能力的基礎(chǔ)上，其后的語(yǔ)言和交流能力得分均較高[14]。3歲以前是中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育的黃金期[15]，也是人類語(yǔ)言獲得最佳時(shí)期，6歲以前都有較強(qiáng)的獲得語(yǔ)言能力，7歲起腦的可塑性開(kāi)始降低，12歲降到最低，以后將逐漸接近成人[16]。本研究結(jié)果提示術(shù)后3、6、9、12個(gè)月，≤3歲組患兒的聽(tīng)覺(jué)能力和交流能力均優(yōu)于3～7歲組，與其他研究結(jié)果一致[17]。Dunn等[18]觀察發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，植入年齡早晚對(duì)言語(yǔ)功能的影響逐漸減弱，梁巍等[19]也印證了此觀點(diǎn)，認(rèn)為植入年齡對(duì)人工耳蝸植入兒童術(shù)后1年的聽(tīng)覺(jué)能力、語(yǔ)言能力康復(fù)效果的影響會(huì)隨著植入時(shí)間的延長(zhǎng)逐步減弱。本研究結(jié)果提示，術(shù)后6和12個(gè)月，≤3歲組患兒的言語(yǔ)康復(fù)效果優(yōu)于3～7歲組，且康復(fù)效果提升很快，顯示出一定的年齡優(yōu)越性；但本研究?jī)H觀察到術(shù)后一年，一年以后兩組間康復(fù)效果有無(wú)差異尚有待進(jìn)一步觀察。

國(guó)內(nèi)外研究[20，21]表明，人工耳蝸植入后康復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短是影響術(shù)后康復(fù)效果的關(guān)鍵因素。周麗君等[22]對(duì)863例不同康復(fù)時(shí)段的語(yǔ)前聾人工耳蝸植入兒童進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)識(shí)別能力評(píng)估，結(jié)果表明，隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患兒的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力也得到相應(yīng)的發(fā)展，植入時(shí)間越長(zhǎng)，效果越好；毛弈韜[23]等研究也證實(shí)語(yǔ)前聾患兒術(shù)后一年的總體康復(fù)效果隨著時(shí)間延長(zhǎng)而逐步提高，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，植入年齡和康復(fù)時(shí)間是影響語(yǔ)前聾學(xué)齡前兒童人工耳蝸植入術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果的兩大重要因素，但本組樣本數(shù)不夠大，且僅觀察到術(shù)后一年，康復(fù)效果評(píng)估方法多且復(fù)雜，各方法之間的等價(jià)性尚不能確定，因此，還需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步科學(xué)評(píng)估，促使聽(tīng)障兒童康復(fù)效果最佳。