丁雯娟 王海燕

行為測聽是一種心理物理測試方法，它包含了聽覺環(huán)路全過程的反應(yīng)。聲音經(jīng)過外耳、中耳傳導(dǎo)到內(nèi)耳的毛細胞、聽神經(jīng)末梢，螺旋神經(jīng)節(jié)獲得聽覺，由聽神經(jīng)經(jīng)腦干傳導(dǎo)通路到達聽覺皮層，大腦皮層中樞對聲音進行分析、辨別、整合傳送到相應(yīng)的運動中樞和言語中樞，再由該中樞發(fā)出指令通過傳出神經(jīng)到達效應(yīng)器。這一過程，可以反映嬰幼兒身體發(fā)育、聽覺生理心理及智力情況，并且可以觀察嬰幼兒的聽感知能力，大腦對聲音的理解、辨別及綜合能力以及手眼協(xié)調(diào)及動作能力。因此，行為測聽是客觀電生理檢測不可替代的一項重要的聽力檢查方法[1]。

小兒行為測聽是一項常規(guī)和核心的聽力檢測技術(shù)，廣泛應(yīng)用于小兒聽力損失診斷、助聽器選配、人工耳蝸調(diào)試。本文結(jié)合小兒行為測聽技術(shù)理論和臨床實踐，對小兒行為測聽中的常見失誤進行總結(jié)，并結(jié)合實踐經(jīng)驗提出相應(yīng)的解決方法，旨在為臨床上小兒行為測聽工作提供借鑒。

1小兒行為測聽常見失誤

小兒行為測聽需要小兒對聲音作出反應(yīng),尤其是游戲測聽(PA)和視覺強化測聽(VRA)需要小兒主動自愿的反應(yīng)，并以某種動作表現(xiàn)出來，測試人員據(jù)此判斷聽閾。因此，小兒的年齡、運動能力、智力水平、交往能力等因素，都可能會影響到測試結(jié)果的準確性，尤其是測試人員對小兒身心發(fā)育特點的了解、測聽方法選擇、測聽環(huán)境布設(shè)、測聽儀器選用、初始聽閾判斷以及測聽技巧和反應(yīng)判斷能力等環(huán)節(jié)，都可能出現(xiàn)各種不同失誤。

1.1測聽方法選擇失誤 小兒行為測聽方法一般可分為三種，應(yīng)根據(jù)小兒的年齡進行恰當?shù)倪x擇，行為觀察測試法(BOA)適合于大腦皮層中樞自主意識未完全建立、不會尋找聲音的0～6月齡小兒；視覺強化測試法(VRA)適合于有自主尋找聲音意識及能力、但沒有自主操作能力的6～30月齡小兒；游戲測聽法(PA)適合于有操作能力的30月齡以上小兒[1]。

臨床上選擇測聽方法時，大多根據(jù)小兒的生理年齡選擇測聽方法，未綜合考慮受試小兒的發(fā)育商，如：小兒對事物的認知能力、身體活動能力、交流互動能力等，致使發(fā)育商滯后的小兒不能很好地理解測試要求，發(fā)育商超前的小兒不能被設(shè)計好的游戲方案順利吸引，均無法建立條件化。如：某3歲小兒，發(fā)育商僅為兩歲，性格偏內(nèi)向，一直要求母親抱著，拒絕碰觸任何玩具，多次進行PA訓(xùn)練仍無法建立條件化，改為VRA后測試引導(dǎo)者很快獲得了小兒好感，小兒對視覺強化燈箱也充滿興趣，成功測得聽力閾值。

1.2與家長和小兒溝通失誤 測聽時小兒一般都需要家長陪同，尤其是膽小任性的小兒，經(jīng)常出現(xiàn)拒拿玩具、拒戴耳機的現(xiàn)象，不能有效完成測試指令，常常需要父母的示范和配合。聽障兒童比聽力正常兒童更容易對陌生的環(huán)境和人產(chǎn)生恐懼感、排斥感，因此更需要加強與家長和小兒的有效溝通。如果測試人員對小兒家長問診不細致時，就可能對小兒聽覺發(fā)育史、聽力損失病因以及聽力損失發(fā)生的時間、程度和頻率范圍掌握不全面；如果對測試前準備、測試意義、方法及注意事項解釋不到位，測試時就極易出現(xiàn)小兒害怕或抵觸以及配合緩慢和配合不協(xié)調(diào)的問題；如果測試過程中家長進行肢體暗示或責(zé)備行為，都可能會影響測聽結(jié)果。與小兒溝通時，測試人員如果不能針對小兒的性格特點進行有效溝通，如對性格較為外向任性的小兒使用過于溫和親切的口氣，則小兒會拒絕放下玩具；或者習(xí)慣于使用詢問的口氣，則大多數(shù)小兒會說“不”，甚至拒絕配合。

1.3測聽環(huán)境的失誤 測聽環(huán)境的失誤主要包括：測聽室不符合隔聲標準要求，背景噪聲容易引起小兒不安、干擾小兒注意力，影響測聽結(jié)果；測聽室裝飾風(fēng)格和布設(shè)過于繁雜、花哨，玩具、宣傳畫張貼和陳設(shè)的物品太雜等；房間墻壁、地面顏色選擇不適合小兒心理，房間溫度不舒適、燈光過強或過暗，都可能引起小兒心理的不安或煩躁；如果測聽室燈光過于昏暗，會使小兒產(chǎn)生恐懼心理，從而不愿進入測聽室，導(dǎo)致測試無法進行；如果測聽室過于明亮，小兒的注意力會被周圍環(huán)境吸引，不能專心配合測試；如選用非兒童桌椅，會使小兒活動受限，不能自如地根據(jù)檢查要求作出相應(yīng)動作；測試期間小兒座椅位置不在聲場校準點或家長座位擺放位置不對干擾正常測試。

1.4初始聽閾(初始給聲強度)判斷失誤 因前期溝通不到位等因素，不能在盡可能短的時間內(nèi)得到更多更有效的信息，從而對小兒初始聽閾判斷不準確，或者過于機械的初始給音，既浪費測試時間，也會導(dǎo)致測試結(jié)果的不準確。如果刺激聲強度不夠，即給小兒暗示鼓勵，會造成小兒的困惑，對測試產(chǎn)生誤解，使小兒條件化建立困難。例如：某3歲2月齡小兒，初次就診，發(fā)育商測試正常，性格開朗，家長主訴其對小聲不敏感，對大聲反應(yīng)尚可，查裸耳聽閾，通過PA法，先后選取1 kHz、0.5 kHz、110 dB刺激聲訓(xùn)練后，小兒配合較積極，但假陽性反應(yīng)多，條件化建立不理想，測試結(jié)果準確率差，后根據(jù)客觀檢查結(jié)果佩戴助聽器后，繼續(xù)使用PA訓(xùn)練，2～3次后，順利建立條件化，假陽性反應(yīng)明顯減少。

1.5測聽儀器選用失誤 行為測聽的測試儀器較多，本文重點介紹耳機、視覺強化測聽設(shè)備及玩具選用中的常見失誤。選擇耳機時，測試人員對小兒年齡、性格及聽損程度把握不準，對聽損程度較輕但年齡偏小的小兒選用質(zhì)量過重、體積較大的頭戴式耳機，或?qū)β爴p程度重的小兒選用插入式耳機，均可導(dǎo)致小兒配合度差，從而影響測試結(jié)果。揚聲器與隔聲室面積不匹配，視覺獎勵器種類單一、沒有聲光效果，對小兒缺乏吸引力等，均可導(dǎo)致小兒配合度差，從而影響測試結(jié)果。玩具過于復(fù)雜會使小兒注意力過于集中在玩具上而忽略刺激聲。例如，筆者在為某兩歲男孩進行視覺強化測聽時，根據(jù)家長提議選擇車類玩具，結(jié)果小兒的注意力全部集中在玩具上，并且拒絕更換其他種類玩具，致使測試失敗。

1.6測聽技巧及反應(yīng)判斷失誤 選擇測試頻率時，機械的按照1 kHz→4 kHz→0.5 kHz→2 kHz的順序給音，對聽力損失嚴重的孩子不能達到有效刺激，無法順利建立條件化。誘導(dǎo)觀察者在觀察和吸引小兒注意力時，聽到給聲會下意識的停頓和眼神漂移，測試者在給聲時會低頭、抬手等；部分家長聽到聲音時給以眼神暗示，這些行為都對小兒有暗示作用。測試時，部分小兒為獲得獎勵，常產(chǎn)生假陽性動作，在規(guī)律性等待2～3秒后，作出反應(yīng)，如：測試者在給聲時持續(xù)加大給聲強度并且反復(fù)規(guī)律給聲，會產(chǎn)生較多假陽性反應(yīng)。

2小兒行為測聽常見失誤的解決方法

2.1制定個性化的測聽方案 首先必須了解小兒各項能力發(fā)育商和病史，最好在與其父母談話和采集病歷時完成，注意與家長的溝通方式，建立標準化、規(guī)范化的系統(tǒng)談話流程，測試前從家長處獲得小兒詳細可靠的病史和性格特征，了解其大致情況，以制定恰當?shù)臏y試方案和測試流程。測試時需要家長對小兒情緒進行安撫、引導(dǎo)，如：家長安靜的坐在小兒的側(cè)后方還是由家長懷抱小兒，何時應(yīng)給予小兒鼓勵、何時避免出現(xiàn)暗示性動作等，都需要前期與家長進行溝通。針對不同小兒的性格特點，應(yīng)采用不同的溝通方式，如：對內(nèi)向性格小兒，可用玩具誘導(dǎo)或與小兒先一段時間游戲后再進行測聽；對外向性格小兒，可適當嚴厲些。通過前期有效溝通，初步判斷小兒的各項能力和聽力語言狀況，制定個性化的測聽方案[2]。

2.2科學(xué)設(shè)置測聽環(huán)境 測聽室的最大背景噪聲和混響時間應(yīng)符合標準的隔聲室要求。室內(nèi)布置應(yīng)簡潔明快，墻壁上無吸引注意力的物品，無多余的玩具、家具、儀器設(shè)備等。燈具最好可調(diào)節(jié)亮度，當小兒剛進入房間熟悉環(huán)境時，燈光較亮，可降低小兒對陌生環(huán)境的恐懼和排斥心理；正式測試時可適當降低光線亮度，利于小兒安靜、專心配合測試；視覺強化測聽時光線強度要確保小兒能清晰看到視覺強化的獎勵物。盡量選用兒童桌椅，有利于小兒參與游戲；桌椅上墊襯一層軟布，避免小兒活動時碰擊出噪聲。設(shè)置專門的玩具擺放柜，玩具根據(jù)年齡特征分層擺放，方便誘導(dǎo)觀察者隨時取用；并設(shè)有隔擋板，避免小兒看到玩具[3]。

2.3常見儀器選用技巧 揚聲器應(yīng)選用頻帶寬、低失真、高電聲效能的；視覺強化行為測聽設(shè)備推薦使用計算機動畫設(shè)備，其較傳統(tǒng)布景燈箱引發(fā)的小兒向定位聲源轉(zhuǎn)頭的次數(shù)更多[4]。選擇玩具時一定要適合受試小兒年齡，但不能太復(fù)雜或?qū)π何^大，避免小兒注意力全集中在玩具上，而忽略刺激聲；但也不能過于乏味，使小兒失去興趣。測試室內(nèi)使用的玩具應(yīng)當與待診室內(nèi)的玩具及正式測試使用的玩具不同，防止測試一開始小兒就對吸引他的玩具失去興趣；整個測試過程最好只使用一件玩具。選用耳機時，推薦使用小巧輕便的插入式耳機，其可將耳際間的聲衰減增加到70～98 dB，減少對掩蔽的需求；但插入式耳機能輸出的最大聲強為110 dB HL，對于極重度聾小兒，仍建議使用壓耳式耳機[3]。

2.4測聽過程及反應(yīng)判斷技巧 為了減少人為因素的干擾，小兒行為測聽最好由兩位受過專業(yè)訓(xùn)練的專業(yè)人員配合完成，其中一位是誘導(dǎo)觀察者，一位是測試者。要注重前期準備細節(jié)，按照設(shè)計的個性化方案開展測試，可把與小兒見面時作為測試的開始。進入測聽室后，可先通過響器對小兒聽力作出初步判斷，測試給聲時對年齡較小、耐性差、配合欠佳的孩子可使用“填圖法”。初始給聲的強度應(yīng)為閾上15～20 dB，按照左右耳分別1 kHz→4 kHz→0.5 kHz→2 kHz順序依次測試；如聽力損失為重度以上，可按照左右耳分別0.5 kHz→2 kHz→1 kHz→4 kHz的順序依次測試；如果條件化建立較困難可加用振觸覺。

3典型病例

患兒，男，2歲2個月，足月順產(chǎn)，出生體重3 000克，新生兒期無窒息、缺氧、黃疸等，母孕期無疾病史和用藥史，既往體健。患兒在1歲時，母親發(fā)現(xiàn)其對拍手及關(guān)門聲反應(yīng)不明顯，對鞭炮聲有眨眼、轉(zhuǎn)頭反應(yīng)，無語言表達意識，疑有聽力問題，1歲9個月于西京醫(yī)院診斷為雙耳極重度感音神經(jīng)性聾，右耳配戴助聽器，并建議人工耳蝸植入。就診本中心前，患兒首次驗配助聽器，未進行聽覺言語康復(fù)。

聽力學(xué)檢查示：雙耳鼓室導(dǎo)抗圖As型，同、對側(cè)聲反射未引出；ABR雙耳閾值>100 dB nHL；DPOAE雙耳未通過。ASSR測試右耳0.5、1 kHz閾值分別為95、100 dB HL，右耳2、4 kHz及左耳0.5～4 kHz均未引出。

于本中心進行行為測聽。BOA：給予鼓聲三次，強度分別為98.2、99.2、99.8 dB SPL，轉(zhuǎn)頭2次，判斷引出聽性行為反應(yīng)；給予木魚聲三次，強度分別為89.9、90.2、90.7 dB SPL，眨眼1次，判斷未引出聽性行為反應(yīng)；給予三角鐵聲三次，強度分別為75.4、76.7、77.2 dB SPL，無眨眼轉(zhuǎn)頭，判斷未引出聽性行為反應(yīng)。

VRA：插入式耳機連接右耳耳模，兩次常規(guī)測試未能建立條件化反射；顳骨CT示雙耳外耳、中耳未見異常，右耳內(nèi)耳未見明顯異常，左耳內(nèi)耳Mondini畸形，耳蝸約1.5回。

再次行VRA：測試開始用插入式耳機連接右耳耳模，常規(guī)選用1 kHz頻率，根據(jù)病史和上述BOA、測試結(jié)果確定初始給聲強度為110 dB HL純音，當刺激聲出現(xiàn)時患兒無眨眼等反應(yīng)，遂換0.5 kHz、110 dB HL純音，刺激聲出現(xiàn)時可見小兒眨眼，定此強度為閾上強度，進行右耳VRA訓(xùn)練。誘導(dǎo)觀察者拿一個玩具誘導(dǎo)患兒的注意力集中于非給聲一側(cè)，測試者給予0.5 kHz、110 dB HL純音，并同時給出計算機動畫刺激，誘導(dǎo)觀察者引導(dǎo)小兒轉(zhuǎn)頭看獎勵玩具，反復(fù)進行數(shù)次后，測試者先給測試音，患兒遲疑，無主動轉(zhuǎn)頭尋找聲源的意識，未能建立條件化。但測試中觀察到患兒愿意通過肢體語言與測試人員交流，讓患兒適當休息后，繼續(xù)測試，調(diào)整測試策略，因觀察到患兒配戴助聽器后對中低頻響器反應(yīng)較敏感，故配戴助聽器后再次進行VRA，給予0.5 kHz、70 dB HL囀音，進行3次條件化訓(xùn)練后，測試者先給測試音，患兒主動轉(zhuǎn)頭尋找聲源，測試者及時給出計算機動畫刺激，條件化反射建立成功。測試者及時給予獎勵，增強患兒信心，提高其參與度，因患兒年齡較小、耐性差、配合欠佳，使用“填圖法”，逐次測試2 kHz、1 kHz、4 kHz，復(fù)測1kHz以確定條件化的存在，結(jié)果見表1。

表1 患兒雙耳各頻率助聽閾值(dB HL)

讓患兒適當休息后，進行裸耳VRA，插入式耳機連接右耳耳模，給予0.5 kHz、110 dB HL純音，進行三次條件化訓(xùn)練后，條件化反射順利建立，按照左右耳分別0.5 kHz→2 kHz→1 kHz→4 kHz的順序依次測試裸耳閾值，見表2。

表2 患兒雙耳裸耳各頻率閾值(dB HL)

上述結(jié)果說明，在進行小兒行為測聽過程中，應(yīng)囑家長幫助患兒建立聆聽意識，提高主觀測試結(jié)果準確性;優(yōu)化助聽器設(shè)置，進行人工耳蝸植入，建立雙耳雙模式聆聽，盡量杜絕測試中的失誤，加強言語康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者的聽覺言語康復(fù)效果。