失效模式與效應(yīng)分析在三級醫(yī)院標本檢驗前質(zhì)量管理中應(yīng)用研究

黃 靜 張 靜 王 進 周麗麗 張迎紅

實驗室檢查在疾病臨床診斷和治療中具有重要意義，而標本質(zhì)量控制直接影響實驗室檢驗結(jié)果[1]，護理人員是標本采集、送檢查對、醫(yī)囑處理以及患者準備等環(huán)節(jié)的主要執(zhí)行人，其工作質(zhì)量直接關(guān)系到檢驗結(jié)果的準確性[2]。防范護理不良事件、保障護理質(zhì)量安全是護理管理者常態(tài)化風險管理[3]。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA)是一種前瞻性系統(tǒng)性風險管理策略，通過對各個風險因子進行標準化評估，制定針對性的解決策略，最終促進質(zhì)量持續(xù)改進[4]。從2017年8月起我院護理部將FMEA模式運用到細菌培養(yǎng)標本檢驗前的質(zhì)量管理中，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為三級醫(yī)院，通過計算機信息系統(tǒng)統(tǒng)計2017年3～5月標本送檢150 849例次，其中出現(xiàn)因血液凝集或溶血、標本質(zhì)量不合格、標本容器使用錯誤、標識識別困難、標識粘貼不規(guī)范等不合格標本共128例次，標本送檢不合格率為0.085%。2017年8～10月應(yīng)用FMEA模式進行質(zhì)量管理，期間標本送檢174 560例次。

1.2 方法

1.2.1 組建FMEA小組

在護理部主持下組建院級FMEA小組。成員共有8名，護理部主任為組長、成員由護理部護士長、部分臨床科室護士長、檢驗科負責人、檢驗科技師、支助中心負責人、醫(yī)務(wù)處負責人組成。小組成員接受FMEA知識系統(tǒng)培訓，明確各部門職責，分配任務(wù)，確立每階段目標。小組每周通報1次全院標本送檢合格率情況，每月召開1次FMEA會議，并根據(jù)工作推進情況，隨時聯(lián)絡(luò)，不定期召開增補會議。

1.2.2 制定流程圖

本次質(zhì)量管理目標為提高全院細菌培養(yǎng)標本檢驗前合格率。全體成員通過培訓，熟練掌握FMEA工具，分析步驟確認標本檢驗前流程：醫(yī)生開檢驗項目醫(yī)囑-核對醫(yī)囑-打印執(zhí)行單和檢驗條碼-選擇正確容器-再次核對執(zhí)行單和標本標簽-告知患者，做好采集前宣教-采集標本-核對后掃碼-及時送檢。

1.2.3 確定失效模式和效應(yīng)分析

針對標本檢驗前質(zhì)量管理的每一個流程，列出所有可能導致檢驗標本不合格的失效模式，找出潛在的失效原因和失效后果，計算優(yōu)先風險指數(shù)(risk priority number，RPN)。并根據(jù)RPN分值判斷流程中需要優(yōu)先改進的環(huán)節(jié)，從而減少事后損失，提高系統(tǒng)安全性[5]。其公式為：RPN=S×O×D。S為嚴重程度(severity)，O為失效模式出現(xiàn)的頻率(occurrence)，D為發(fā)生的可能性(detection)。S、O、D均取值1～10分之間，1分表示“非常不可能發(fā)生”，10分表示“非?？赡馨l(fā)生”。3個因子得分乘積即為RPN值，RPN分值越大，對失效的影響越大[6]。通常認為當RPN>125時，應(yīng)該引起高度重視，優(yōu)先采用改進措施[7]。根據(jù)討論確定失效模式中每1項目得分，分值為FMEA小組成員各自評分后的平均值。找出計算后RPN分值最高的失效模式前5項，見表1。根據(jù)失效模式，分析失效原因，制定相應(yīng)的改進措施，見表2。

表1 標本檢驗前質(zhì)量管理失效模式RPN值

表2 標本檢驗前質(zhì)量管理失效模式與效應(yīng)分析以及改進措施

1.3 評價方法

比較實施FMEA管理前后標本不合格發(fā)生率和失效模式RPN值，分析實施FMEA管理的效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施FMEA管理前后標本不合格率比較

實施FMEA管理后標本不合格率為0.046%(80/174 560)，明顯低于實施前的0.085%(128/150 849)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.291，P<0.001)。

2.2 實施FMEA管理前后RPN值比較

實驗FMEA管理前，護士標本采集操作不規(guī)范、標本容器錯誤、標本采集量過少、標本送檢不及時、標本標簽不合格5項失效模式RPN值均遠高于125，而實施FMEA后，各項RPN值均降低，且低于125，見表3。

表3 實施FMEA管理前后失效模式RPN值比較

3 討論

3.1 重視前饋管理，加強護士標本采集規(guī)范性培訓

本研究結(jié)果顯示，血液標本不合格率最高，占總不合格率24.41%；其次是尿標本不合格率，占總不合格率21.49%。血標本采集基本都是由護士完成，護士采集標本是否規(guī)范直接影響細菌檢驗的正確性和成功率[8]。在5個主要失效模式中，護士采血操作不規(guī)范導致標本不合格的RPN最高，說明做好護士標本采集規(guī)范化培訓十分重要。針對主要失效模式，護理部聯(lián)合檢驗科對全院臨床護士開展關(guān)于細菌培養(yǎng)標本采集和運送的相關(guān)知識的培訓2次，制作了護士版標本采集操作規(guī)范看板，同時將標本采集知識納入質(zhì)控考核內(nèi)容，且護理部每月定期抽考全院護理人員，進行書面知識問答，以強化規(guī)范執(zhí)行。

3.2 加強對患者的宣教，提高標本自采合格率

本研究結(jié)果顯示，大小便、痰標本采集不合格率居第二位。自采標本是由患者或家屬及其陪護人員自行留取?；颊呒皡f(xié)助留取人對標本采集方法的掌握和落實都是影響標本采集合格率的主要因素[1]。在對策改進中，加強了對患者及協(xié)助留取人的宣教指導，重點講解如何留取合格標本的方法，反復提示。同時強調(diào)護理人員的宣教能力和責任心，要求護理人員對照全院統(tǒng)一的標本采集健康教育模板進行宣教，特殊科室和特殊項目單列；此外我院制作了患者版標本采集知識宣傳欄，刊貼在病區(qū)墻面，提高了患者自行留取標本的合格率。

3.3 重視合作，加強部門間溝通，提高標本送檢合格率

本次研究中發(fā)現(xiàn)支助中心前期未重視標本送檢工作，未配備標本運送盒，收送時間隨意，收送過程不注意保護標本，支助人員不重視核對送檢標本等因素，導致送檢標本溶血或出現(xiàn)其他缺陷。為此，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護理部、檢驗科、支助中心召開聯(lián)席會議，解決管理系統(tǒng)中存在的問題。督促支助中心優(yōu)化工作流程，增加工作人員，合理安排區(qū)域，固定專人送檢，并且重點培訓標本送檢專員相關(guān)送檢要求，最大程度保障了標本送檢質(zhì)量，明顯減少了標本送檢期間失誤。

3.4 FMEA管理模式提高了標本檢驗前的質(zhì)量管理

在FMEA活動中，各部門多次展開聯(lián)合督查，大大提高了標本不合格上報率。通過實施FMEA模式，小組成員充分挖掘系統(tǒng)中、流程中和操作中存在的失效模式，其中有些失效模式被管理者、臨床醫(yī)護人員和輔助部門經(jīng)常忽視，如護理人員采集血培養(yǎng)標本后，用酒精棉球封堵培養(yǎng)瓶口，從而影響了檢驗值；標本送檢時因支助人員分類送檢錯誤導致延時檢驗，而影響檢驗結(jié)果；動脈血氣標本采集合格率最低；醫(yī)生開據(jù)不恰當檢驗申請導致無法完成檢驗項目；護士未與支助人員核對標本數(shù)目導致遺漏送檢等。通過開展FMEA活動，各部門積極聯(lián)合協(xié)作，充分展開頭腦風暴，以多維度、多渠道、多層次的多項舉措加強了質(zhì)量管理及監(jiān)督的力度，培養(yǎng)了廣大醫(yī)務(wù)人員嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，增強了醫(yī)院凝聚力，從而提高了醫(yī)院標本檢驗前的質(zhì)量管理水平。

4 結(jié)論

本研究運用FMEA管理模式對三級醫(yī)院細菌培養(yǎng)標本進行檢驗前質(zhì)量控制，對影響標本檢驗質(zhì)量的采集和運送的主要環(huán)節(jié)進行流程改造，對潛在的失效模式進行了深度挖掘和效應(yīng)分析，取得了顯著的效果。但該研究中小組成員受主觀因素、思維定式、解決問題能力等因素影響，效應(yīng)分析和對策改進中仍存在缺陷。醫(yī)院各級管理者應(yīng)在實際工作廣泛采納意見和建議，不斷改進和完善工作流程，開辟風險管理新途徑，持續(xù)提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平。