蔣 密， 張韡德， 魏 征， 劉 澎*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院輸血科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心，上海 200032 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液科，上海 200032

腫瘤在發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程中出現(xiàn)的貧血癥狀被稱為腫瘤相關(guān)性貧血[1-3]。國(guó)外的相關(guān)報(bào)道提示惡性腫瘤終末期患者的貧血比例可達(dá)90%[4]，但國(guó)內(nèi)惡性腫瘤終末期患者的貧血狀況缺少相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院確診的惡性腫瘤終末期患者的貧血發(fā)生率及程度進(jìn)行回顧性調(diào)查，以描述中國(guó)惡性腫瘤患者終末期的貧血狀況，為改進(jìn)惡性腫瘤患者支持治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2004年1月至2014年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院診斷的上海市戶籍惡性腫瘤患者的臨床資料，通過(guò)上海市疾病控制中心查詢并篩選已死亡的患者，通過(guò)中山醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢患者在中山醫(yī)院就診的檢驗(yàn)結(jié)果，將其中在死亡前12個(gè)月內(nèi)具有最少1次完整血常規(guī)結(jié)果的患者納入本研究。對(duì)患者死亡前12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月、3個(gè)月、1個(gè)月內(nèi)的血常規(guī)結(jié)果進(jìn)行分析，其中，死亡前12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月、3個(gè)月的數(shù)據(jù)選擇窗口期(評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)前后1個(gè)月)最接近調(diào)查時(shí)點(diǎn)的結(jié)果。

1.2 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1972年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在海平面地區(qū)血紅蛋白(Hb)低于下述水平為貧血：成年男性130 g/L，成年女性120 g/L。當(dāng)Hb低于60 g/L時(shí)為重度貧血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行卡方檢驗(yàn)，多組間整體比較采用單因素方差分析，組間均值比較采用t檢驗(yàn)。多組資料間的兩兩比較以Bonferroni法進(jìn)行事后檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 貧血患者及重度貧血患者的比例 經(jīng)過(guò)中山醫(yī)院確診為惡性腫瘤并隨訪已死亡的上海戶籍患者中，具有完整血常規(guī)結(jié)果，可以納入研究者共2 037例，共計(jì)2 885個(gè)血常規(guī)記錄納入分析。結(jié)果(表1)表明：在死亡前12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月、3個(gè)月、1個(gè)月內(nèi)，隨病程接近終末期，惡性腫瘤患者中發(fā)生貧血的比例逐漸升高，差異具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=103.93，P=0.000)；重度貧血比例變化趨勢(shì)相同(χ2=96.94，P=0.000)。

表1 終末期惡性腫瘤患者中貧血及重度貧血的比例 %

2.2 惡性腫瘤終末期患者平均Hb水平的變化 在死亡前12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月、3個(gè)月、1個(gè)月內(nèi)，惡性腫瘤患者的平均Hb水平差異具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=71.80，P=0.000)?；颊咚劳銮?2個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月平均Hb水平兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者死亡前3個(gè)月內(nèi)、1個(gè)月內(nèi)的平均Hb水平均高于12個(gè)月、9個(gè)月、6個(gè)月的平均Hb水平，差異均有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；患者死亡前3個(gè)月與1個(gè)月內(nèi)的平均Hb水平差異有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

圖1 終末期惡性腫瘤患者平均Hb水平隨時(shí)間的變化

***P=0.000各時(shí)點(diǎn)間差異有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;?P>0.05,其他各時(shí)點(diǎn)兩兩間比較，差異均有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討 論

腫瘤相關(guān)性貧血的原因很多，其中可能與既往接受抗腫瘤治療相關(guān)[5-6]，糾正貧血可改善腫瘤患者的預(yù)后[7]。我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率不斷升高。根據(jù)2016年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，惡性腫瘤已成為造成我國(guó)城鎮(zhèn)居民死亡的首要原因[8]。終末期腫瘤患者的支持治療成為臨床上需要關(guān)注的問(wèn)題。但國(guó)內(nèi)對(duì)終末期腫瘤患者的相關(guān)調(diào)查較少，因此對(duì)惡性腫瘤患者死亡前的貧血情況進(jìn)行調(diào)查分析，有助于改進(jìn)對(duì)終末期腫瘤患者的支持治療。通過(guò)盡早加強(qiáng)臨終關(guān)懷，實(shí)現(xiàn)患者臨床癥狀的控制、心理狀態(tài)改善，能夠控制醫(yī)療成本、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者在死亡前1年內(nèi)大多數(shù)已出現(xiàn)貧血，在每3個(gè)月間檢測(cè)血常規(guī)的患者中，貧血患者比例及重度貧血患者比例在各個(gè)時(shí)點(diǎn)間差異均具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。因此推薦至少每3個(gè)月對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，評(píng)價(jià)有無(wú)腫瘤相關(guān)性貧血。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨疾病發(fā)展，終末期惡性腫瘤患者的平均Hb水平逐漸降低，在死亡前3個(gè)月及1個(gè)月內(nèi)的Hb水平顯著低于死亡前6個(gè)月及更早的時(shí)點(diǎn)，其中死亡前1個(gè)月內(nèi)的Hb水平更低，差異均有極其顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。本研究結(jié)果表明，貧血加重可能是患者已進(jìn)入腫瘤終末期的重要標(biāo)志，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)，判斷患者是否進(jìn)入臨終狀態(tài)，盡早對(duì)患者開(kāi)始以支持治療為主的臨終關(guān)懷。

貧血造成的疲勞感是腫瘤患者生活質(zhì)量下降的重要原因之一，因此可以通過(guò)改善貧血，改善患者的疲勞感，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。Hb水平上升20 g/L，患者疲勞感即可明顯改善[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者死亡前3個(gè)月已有9.66%出現(xiàn)重度貧血，而死亡前1個(gè)月內(nèi)18.00%患者出現(xiàn)重度貧血，這部分患者即為需要通過(guò)輸血改善生活質(zhì)量的患者。臨終關(guān)懷對(duì)于腫瘤患者的重要意義即改善生活質(zhì)量[11]。

本研究的局限性在于為回顧性研究，數(shù)據(jù)來(lái)源有限。這不利于進(jìn)一步分析各類型腫瘤患者的構(gòu)成及腫瘤類型對(duì)貧血的影響，如血液腫瘤對(duì)骨髓造血功能的影響、腫瘤累及消化道造成出血等因素的影響。同時(shí)，從檢測(cè)報(bào)告的例次可以發(fā)現(xiàn)，接近死亡的患者到中山醫(yī)院檢測(cè)的頻次逐漸增加，說(shuō)明患者在臨終前因出現(xiàn)更明顯的臨床癥狀傾向于至大型綜合性醫(yī)院就診，導(dǎo)致各時(shí)間點(diǎn)的患者人群差異較大。此外，本研究納入的病例僅為在中山醫(yī)院就診的終末期惡性腫瘤患者，不能代表終末期惡性腫瘤患者整體。因此，本研究結(jié)果須要通過(guò)前瞻性隨訪來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，終末期惡性腫瘤患者隨病情進(jìn)展，貧血比例逐漸增加，平均Hb水平逐漸降低，需要輸血的重度貧血患者逐漸增加。因此，在惡性腫瘤患者的終末期治療中，支持治療尤其是輸血支持治療具有重要意義。