股骨遠(yuǎn)端腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體中長(zhǎng)期假體存留及失敗類(lèi)型分析

王冀川 楊毅 湯小東 燕太強(qiáng) 楊榮利 郭衛(wèi)

膝關(guān)節(jié)周?chē)枪窃l(fā)惡性腫瘤及骨轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位之一，近 30 年來(lái)，腫瘤切除、腫瘤型人工假體重建以其顯而易見(jiàn)的優(yōu)勢(shì)成為治療膝關(guān)節(jié)周?chē)鷲盒怨悄[瘤的主要方式[1-3]。但腫瘤型假體存在的諸如感染、松動(dòng)，折斷等諸多問(wèn)題，繼而引發(fā)二次、多次翻修手術(shù)、甚至截肢，威脅患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量[2-3]。近年來(lái)，世界上多個(gè)骨腫瘤治療中心陸續(xù)發(fā)表了腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體重建術(shù)后關(guān)于假體存留、并發(fā)癥和功能情況的報(bào)告，但由于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，結(jié)果不盡相同[4-28]。2011 年，Henderson 等[19]總結(jié)了腫瘤型關(guān)節(jié)假體常見(jiàn)的導(dǎo)致假體失敗的并發(fā)癥并將假體失敗分為五型：I 型：肌腱斷裂和假體不穩(wěn)定、傷口無(wú)菌性延遲愈合；II 型：假體無(wú)菌性松動(dòng)；III 型：機(jī)械性失敗，包括假體折斷及假體周?chē)钦鄣?；IV 型：需要行假體部分或全部翻修的假體周?chē)腥?；V 型：腫瘤局部復(fù)發(fā)累及假體。該分類(lèi)方式因?yàn)槭澜绺鞯氐难芯空咴u(píng)價(jià)分析假體存留情況提供一個(gè)通用語(yǔ)言而得到國(guó)際保肢學(xué)會(huì) ( International society of limb salvage，ISOLS) 的推薦。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)于股骨遠(yuǎn)端腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體的大樣本中長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)于假體失敗的分析亦缺乏系統(tǒng)性。本研究基于我中心研究數(shù)據(jù)，旨在明確股骨遠(yuǎn)端腫瘤切除、腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體重建術(shù)后假體的中長(zhǎng)期存留情況，應(yīng)用 Henderson 等分類(lèi)法分析假體失敗的類(lèi)型及導(dǎo)致假體失敗的可能原因，討論提高腫瘤型關(guān)節(jié)假體存留率的可能方式。據(jù)筆者所知，本研究是目前國(guó)內(nèi)針對(duì)股骨遠(yuǎn)端腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體病例量最大、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的單中心回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 選自 1998～2013 年，在我院經(jīng)治的股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤患者；( 2) 行腫瘤切除、腫瘤型股骨遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)假體植入者；( 3) 行腫瘤型股骨遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)者；( 4) 資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 表面型膝關(guān)節(jié)假體、半關(guān)節(jié)假體、自體骨、異體骨復(fù)合假體、可延長(zhǎng)假體、兒童型假體、非旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體置換術(shù)者；( 2) 13 周歲以下者；( 3) 隨訪時(shí)間＜18 個(gè)月者；( 4) 病歷統(tǒng)計(jì)資料不完善者；( 5) 部分未直接導(dǎo)致假體失敗的次要并發(fā)癥者。

二、一般資料

假體存留時(shí)間定義為最近一次假體植入或翻修手術(shù)距末次隨訪截止時(shí)間，假體失敗被定義為滿足以下一項(xiàng)和 ( 或) 幾項(xiàng)：( 1) 假體部分或全部被取出或翻修；( 2) 對(duì)假體周?chē)钦鄣闹亟ǎ? 3) 為恢復(fù)關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性而進(jìn)行的重建手術(shù)；( 4) 截肢。

由于本研究主要針對(duì)導(dǎo)致假體失敗的重大并發(fā)癥，故在隨訪中雖被記錄但不在本研究討論范圍，如傷口延遲愈合，傷口局部壞死，動(dòng)靜脈血栓形成、一過(guò)性神經(jīng)癱瘓等。

三、治療方法

1. 術(shù)前處理：術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行精確的病理學(xué)、腫瘤學(xué)、影像學(xué)術(shù)前評(píng)估和腫瘤分期。對(duì)于適合化療的患者按照我中心常規(guī)方案行新輔助化療。

2. 手術(shù)要點(diǎn)：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查表現(xiàn)，確定適合的截骨長(zhǎng)度，選擇合適長(zhǎng)度和大小的假體。要求骨的截除水平距腫瘤兩端至少 2 cm，整塊切除腫瘤組織，原則上在腫瘤所有方向上都保留一層正常組織，切除的組織包括腫瘤和周?chē)＼浗M織，以及活檢切口周?chē)能浗M織。術(shù)中注意探查股骨后方血管、神經(jīng)束與腫瘤的關(guān)系并著重加以保護(hù)。注意保護(hù)髕韌帶與脛骨結(jié)節(jié)連接的完整性。不常規(guī)處理髕骨內(nèi)關(guān)節(jié)面。

3. 假體選擇：筆者分別應(yīng)用國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口腫瘤型股骨遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)重建腫瘤切除后骨缺損。所有假體均為鈷鉻鉬合金和鈦合金材料制成，為定制固定長(zhǎng)度或組配成型，均為旋轉(zhuǎn)鉸鏈結(jié)構(gòu)連接，鉸鏈部分由高分子聚乙烯材料制成的襯墊或軸套嵌套連接。根據(jù)截骨后殘留股骨髓腔形態(tài)選擇合適的直型或彎型假體柄固定。對(duì)于初次手術(shù)的青年患者，若能夠獲得滿意的壓配固定，盡量采用生物固定假體柄。而對(duì)于翻修病例、病理類(lèi)型為骨轉(zhuǎn)移癌患者、骨質(zhì)疏松的高齡患者以及其它無(wú)法使假體柄和骨髓腔獲得穩(wěn)定壓配的病例，均采用骨水泥固定。

4. 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流，根據(jù)引流量決定拔除時(shí)機(jī)。術(shù)后治療主要包括抗感染、抗血栓、鎮(zhèn)痛治療以及個(gè)性化的功能訓(xùn)練。術(shù)后即可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后早期可應(yīng)用 CPM機(jī)輔助行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后 1 周開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)并嘗試輔助下負(fù)重行走，功能訓(xùn)練約持續(xù)術(shù)后 1～2 個(gè)月直至步態(tài)基本恢復(fù)。對(duì)于懷疑假體周?chē)腥镜牟±?，需通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，病原學(xué)檢查等多方面確定。經(jīng)保守治療無(wú)效的假體周?chē)腥拘栊蟹奘中g(shù)治療。對(duì)于低毒力或抗生素敏感型病原體感染、一般狀況較差患者及惡性腫瘤術(shù)后化療被長(zhǎng)時(shí)間推遲的病例多采用一期翻修。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)感染、多重耐藥病原體感染及失敗的一期翻修病例，多采用二期或多期翻修。

5. 隨訪：術(shù)后前 2 年，每 3 個(gè)月門(mén)診隨訪；術(shù)后 3～5 年每 6 個(gè)月門(mén)診隨訪，以后逐年隨訪。隨訪內(nèi)容包括影像學(xué)、腫瘤學(xué)、功能學(xué)隨訪[37]。并對(duì)導(dǎo)致假體失敗的并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間、原因及處理方式予以記錄。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 Microsoft Excel 2013 ( Microsoft.co. 美國(guó))軟件進(jìn)行患者數(shù)據(jù)錄入和求和、求差、平均數(shù)、中位數(shù)、眾數(shù)、百分比等分析計(jì)算。應(yīng)用 SPSS 22.0( IBM SPSS.co. 美國(guó)) 進(jìn)行對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用 Kaplan-Meier 法計(jì)算存留曲線及存留率，單因素分析應(yīng)用 Log-rank 檢驗(yàn)分析，多因素分析應(yīng)用Mantel-Cox 回歸分析模型。P ≤ 0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

本研究共納入 293 例 ( 335 個(gè)假體)。其中男188 個(gè) ( 56.12%)，女 147 個(gè) ( 43.88%)。平均年齡 ( 28.7±14.6) 歲 ( 范圍：13～73 歲)。平均隨訪( 85.4±49.7) 個(gè)月。335 個(gè)假體涉及疾病包括：骨肉瘤 213 個(gè)，巨細(xì)胞瘤 61 個(gè)，多形性未分化肉瘤27 個(gè)，軟骨肉瘤 12 個(gè)，骨轉(zhuǎn)移癌 6 個(gè)，淋巴瘤、骨髓瘤 5 個(gè)，尤文肉瘤 3 個(gè)，副神經(jīng)節(jié)瘤 2 個(gè)，滑膜肉瘤 2 個(gè)，平滑肌肉瘤 2 個(gè)，血管肉瘤 1 個(gè)，惡性外周神經(jīng)鞘瘤 1 個(gè)。截止最后一次隨訪，293 例中，189 例無(wú)瘤生存，47 例帶瘤生存，57 例死亡，18 例截肢，其中 8 例因假體周?chē)腥窘刂?0 例因腫瘤復(fù)發(fā)截肢。手術(shù)治療方式方面，其中初治手術(shù) 291 例，翻修手術(shù) 44 例；應(yīng)用進(jìn)口國(guó)產(chǎn)假體進(jìn)行骨缺損重建 216 例，應(yīng)用進(jìn)口假體重建 119 例；應(yīng)用定制型假體進(jìn)行骨缺損重建 127 例，應(yīng)用組配型假體 208 例；缺損段處假體柄采用骨水泥固定292 例，采用生物型壓配固定 43 例。

二、假體總存留及相關(guān)影響因素分析

對(duì)于入組的 335 個(gè)假體，應(yīng)用 K-M 曲線法進(jìn)行假體存留分析，估計(jì)假體存留率，股骨遠(yuǎn)端腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體 5 年存留率 78.7%，10 年存留率 69.2%( 圖1)。針對(duì)影響假體存留的不同假體類(lèi)型、手術(shù)重建方式進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，假體類(lèi)型方面：國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口型假體總存留率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.06)；假體缺損段骨水泥固定與生物固定方式間假體存留差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.95)；初治手術(shù)假體存留顯著優(yōu)于翻修手術(shù)假體 ( P＝0.04)；組配型假體存留優(yōu)于定制型假體 ( P＝0.02)。針對(duì)股骨遠(yuǎn)端假體應(yīng)用設(shè)計(jì)參數(shù) ( 假體缺損段長(zhǎng)度、假體柄長(zhǎng)度、假體柄直徑) 納入 Cox 多因素分析顯示，股骨遠(yuǎn)端假體截骨長(zhǎng)度＜12.5 cm ( P＝0.03)、假體柄直徑＞12.5 mm(P＝0.01)、假體柄長(zhǎng)＞127.5 mm (P＝0.003) 者存留較優(yōu)。

圖1 335 個(gè)腫瘤型股骨遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)假體存留曲線Fig.1 Overall-survival curve of 335 patients with tumor type prosthesis

三、假體失敗類(lèi)型分析

根據(jù)假體失敗的定義標(biāo)準(zhǔn)，共出現(xiàn)假體失敗73 例 ( 表1)。其中初治手術(shù)假體 56 例，翻修手術(shù)假體 17 例；應(yīng)用進(jìn)口假體重建失敗 29 例，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)假體重建失敗 44 例；定制型假體重建失敗41 例，應(yīng)用組配型假體重建失敗 32 例；假體缺損段處采用骨水泥固定 64 例，采用生物型壓配固定9 例。根據(jù) ISOLS 推薦假體失敗類(lèi)型分類(lèi)并統(tǒng)計(jì)每種失敗類(lèi)型的存留率：其中 I 型失敗 3 例，II 型失敗18 例，III 型失敗 16 例，IV 型失敗 26 例，V 型失敗10 例 ( 表1)。

在 16 例機(jī)械性假體失敗中，假體折斷 7 例，假體折斷位于假體柄交接部 5 例，位于旋轉(zhuǎn)鉸鏈組件部分 2 例。假體周?chē)钦?5 例，骨折位于假體柄周?chē)琴|(zhì) 4 例，位于髕骨 1 例。假體脫位及聚乙烯襯墊磨損 4 例，其中，脛骨平臺(tái)側(cè)聚乙烯襯墊及旋轉(zhuǎn)組件聚乙烯襯套磨損脫落導(dǎo)致脫位者 3 例。受外傷、極度外旋、屈膝導(dǎo)致脫位者 1 例。

在 26 例假體周?chē)腥局?，一期翻修控?6 例，二期及多期翻修控制 12 例，最終經(jīng)截肢控制 8 例；翻修距初次手術(shù)平均時(shí)間 37.2 個(gè)月。二期及多期翻修病例中，骨水泥占位器曠置時(shí)間平均 10.2 ( 3.7～25.9) 個(gè)月。所有經(jīng)翻修病例均術(shù)中留取假體周?chē)M織及積液送細(xì)菌培養(yǎng)，12 例陽(yáng)性，以革蘭式陽(yáng)性球菌為主，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 7 例，其中 1 例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

表1 假體失敗類(lèi)型及存留分析Tab.1 Prosthesis failure type and survival

表2 近年文獻(xiàn)中報(bào)道腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體存留分析及并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.2 Survival and failure after reconstructions with megaprostheses around the knee: data from previous reports in recent years

四、假體失敗時(shí)間

73 例失敗假體平均發(fā)生時(shí)間為 ( 24.43±22.45) 個(gè)月，不同失敗類(lèi)型所發(fā)生的時(shí)間不盡相同。其中，I 型 ( 15.9±7.8) 個(gè)月，II 型 ( 57.6±29.4) 個(gè)月，III 型 ( 42.4±27.7) 個(gè)月，IV 型 ( 28.6±21.3) 個(gè)月，V 型 ( 13.7±6.6) 個(gè)月。

討 論

一、假體總存留結(jié)果

近年來(lái)，全世界多個(gè)治療中心先后發(fā)表了關(guān)于股骨遠(yuǎn)端腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體的回顧性研究結(jié)果，由于應(yīng)用假體類(lèi)型、手術(shù)方式及對(duì)假體失敗定義的差異，所獲得的假體存留結(jié)果存在一定差異，針對(duì)主要并發(fā)癥的假體 5 年存留率約為 55%～94%[1,4-28]。

本研究綜合分析文獻(xiàn)中對(duì)于假體失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析我中心 335 個(gè)股骨遠(yuǎn)端腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體，所得假體 5 年存留率與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似( 表2)?？梢?jiàn)，腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體雖能夠較好的重建股骨遠(yuǎn)端骨腫瘤切除后的骨缺損，但其存留率遠(yuǎn)低于表面型膝關(guān)節(jié)假體，假體失敗不容忽視。我中心曾回顧性分析 1997～2005 年就診于我中心的104 例腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體植入術(shù)后患者，股骨遠(yuǎn)端假體 5 年存留率為 81%[26]。本研究基于更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間得出的假體存留結(jié)果低于該報(bào)道，可見(jiàn)腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體的存留分析仍需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間觀察。

二、假體總存留影響因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)翻修手術(shù)假體存留劣于初治手術(shù)假體，可能與在這類(lèi)病例中存在局部軟組織條件較差，持續(xù)微生物感染、患者機(jī)體抵抗力差等問(wèn)題。此外，由于本研究大部分假體為骨水泥固定，翻修時(shí)常需暴力取出髓腔內(nèi)殘留的骨水泥，髓腔內(nèi)壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)常被破壞，再次行骨水泥固定后不易獲得類(lèi)似于初次手術(shù)的牢固性，這與文獻(xiàn)中翻修術(shù)后假體松動(dòng)率較高的結(jié)論相似[5,11,16,22]。本研究還發(fā)現(xiàn)組配型假體存留優(yōu)于定制型假體，可能由于我中心早年應(yīng)用定制型假體較多，近年來(lái)應(yīng)用組配型假體較多，早期手術(shù)技術(shù)及假體材料與設(shè)計(jì)落后于近年有關(guān)。

本研究針對(duì)假體缺損段長(zhǎng)度、假體柄長(zhǎng)度、假體柄直徑三個(gè)參數(shù)進(jìn)行的多因素分析提示假體缺損段長(zhǎng)度較大、假體柄長(zhǎng)度和直徑較小者存留較差。該結(jié)果與部分文獻(xiàn)中結(jié)論相似，如有研究提示假體柄直徑＜13 mm 是假體柄折斷的高危因素，缺損段較長(zhǎng)的假體存留不佳等[11,13-14,28-32]。但筆者認(rèn)為對(duì)此不應(yīng)一概而論，應(yīng)進(jìn)行基于每個(gè)病例的個(gè)性化分析。首先不應(yīng)拘泥于某個(gè)特定的假體設(shè)計(jì)參數(shù)，不可刻意為了保留更多骨組織而違背腫瘤切除邊界的原則。其次在廣泛切除腫瘤的前提下選擇能夠獲得滿意壓配、匹配骨髓腔結(jié)構(gòu)的假體柄。對(duì)于腫瘤范圍較大，可固定殘余髓腔少，切除后造成較大骨與軟組織缺損的患者，應(yīng)綜合考慮其它手術(shù)治療方案，如自體瘤骨滅活再植等手術(shù)方式。另一方面，應(yīng)從規(guī)范術(shù)后運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)隨訪等方面早期識(shí)別并處理假體并發(fā)癥。

三、假體失敗類(lèi)型分析

本研究對(duì)導(dǎo)致假體失敗的并發(fā)癥加以統(tǒng)計(jì)，按照 ISOLS 推薦的分類(lèi)進(jìn)行分類(lèi)[19]，并將本研究結(jié)果與近年文獻(xiàn)中所報(bào)道的結(jié)果進(jìn)行比較 ( 表2)。假體總并發(fā)癥發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相似，略低于平均水平，但因?yàn)楦魑墨I(xiàn)中對(duì)假體失敗的定義和分類(lèi)略有區(qū)別，對(duì)比結(jié)果僅為參考。

1. 假體周?chē)腥荆涸诟鞣N失敗類(lèi)型比較分析中可以發(fā)現(xiàn)，假體周?chē)腥臼悄壳皩?dǎo)致假體失敗的最主要原因[1-2,4,7-21]。導(dǎo)致假體周?chē)腥镜囊蛩鼗祀s而眾多，回顧文獻(xiàn)報(bào)道了手術(shù)部位，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)室無(wú)菌條件，術(shù)者的外科操作技術(shù)，軟組織切除范圍，內(nèi)植入物體積，可延長(zhǎng)假體，惡性腫瘤病史，放化療治療史、多次手術(shù)操作史等均是假體周?chē)腥镜奈ｋU(xiǎn)因素[26,33-35]。預(yù)防和治療假體周?chē)腥臼潜Ｖ委熤幸粋€(gè)棘手的問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道中應(yīng)用一期、多期翻修方法治療假體周?chē)腥?，但目前尚無(wú)公認(rèn)較好的預(yù)防和治療方式[1,3,18,34-35]。本研究亦對(duì)假體周?chē)腥静±謩e采取了一期翻修，二期及多次翻修和截肢的治療方式。其中二期翻修和截肢是成功率較高的治療方式，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，可見(jiàn)二期翻修在治療假體周?chē)腥緯r(shí)更為可靠。本研究中假體周?chē)腥局虏【薪瘘S色葡萄球菌最為常見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道和本中心外科手術(shù)傷口感染致病菌譜相符，但因注意到假體周?chē)腥静±囵B(yǎng)檢出率較低( 52.1%)。提示應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范對(duì)臨床疑似假體周?chē)腥静±奶幚砹鞒蹋瑢?duì)疑似患者積極留取培養(yǎng)，嚴(yán)格規(guī)范留取培養(yǎng)的操作過(guò)程，規(guī)范疑似病例抗生素的使用等[35]。對(duì)于假體周?chē)腥局委燂@而易見(jiàn)的難度，大量文獻(xiàn)中都強(qiáng)調(diào)了預(yù)防假體周?chē)腥镜闹匾訹3,18,33-35]。例如改善手術(shù)室無(wú)菌條件、提高術(shù)者的手術(shù)技術(shù)和對(duì)假體操作器械的熟悉程度、加強(qiáng)無(wú)菌觀念，圍手術(shù)期經(jīng)驗(yàn)性敏感抗生素的使用，積極術(shù)后隨訪觀察等。此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)在假體周?chē)腥净颊咧须m均有變化但并不具有特異性。尋找具有較高敏感性和特異性的假體周?chē)腥绢A(yù)測(cè)與診斷指標(biāo)，也是進(jìn)一步研究的方向。

2. 假體無(wú)菌性松動(dòng)：無(wú)菌性松動(dòng)是文獻(xiàn)中大量報(bào)道的主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約 3%～13.6%，尤其在早年文獻(xiàn)中報(bào)道率較高[6,13-16,19-21,32]。固定方式常被認(rèn)為是影響假體松動(dòng)的主要因素之一。近年來(lái)部分文獻(xiàn)中報(bào)道壓配生物固定的假體無(wú)菌性松動(dòng)率較低，觀察發(fā)現(xiàn)生物固定假體柄周?chē)琴|(zhì)重塑使假體固定變得牢固[32]。但有研究表明生物固定假體也有一定比例的無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生[6,32]。亦有學(xué)者認(rèn)為骨水泥固定與生物固定假體間無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率并無(wú)顯著差異。骨水泥固定假體柄也可以獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定[22-24,32,36]。本研究中假體大多數(shù)為骨水泥固定，無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道平均水平，一方面提示本研究中骨水泥固定假體發(fā)生無(wú)菌性松動(dòng)比例較低，更重要提示應(yīng)繼續(xù)延長(zhǎng)對(duì)本研究病例的隨訪時(shí)間，觀察假體松動(dòng)情況。近年較多學(xué)者認(rèn)為無(wú)菌性松動(dòng)是導(dǎo)致假體出現(xiàn)并發(fā)癥的過(guò)程而非結(jié)果，無(wú)菌性松動(dòng)是一個(gè)漸進(jìn)性發(fā)展的過(guò)程，可導(dǎo)致假體折斷等機(jī)械性失敗，以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而危及假體功能，最終導(dǎo)致假體失敗和假體翻修[10,19-20,22,36-37]。

3. 假體機(jī)械性失?。杭袤w機(jī)械性失敗主要包括假體折斷、假體周?chē)钦?、假體襯墊磨損、假體脫位等，也是較為常見(jiàn)的一類(lèi)假體置換術(shù)后并發(fā)癥。文獻(xiàn)中報(bào)道發(fā)生率約 0%～28%[1-2,14-16,19-22,28]( 表2)。本研究中假體機(jī)械性失敗發(fā)生率低于早期文獻(xiàn)報(bào)道水平，與近年文獻(xiàn)報(bào)道水平相似?？赡苡捎诮陙?lái)假體材料多采用鈷鉻鉬合金和鈦合金假體，具有較好的組織相容性和耐腐蝕性，以及與人體相宜的彈性模量，減小了應(yīng)力遮擋等原因[19]。本研究發(fā)現(xiàn)假體體柄交接部、旋轉(zhuǎn)鉸鏈軸、股骨假體柄周?chē)浅Ｒ?jiàn)的機(jī)械性失敗發(fā)生部位，也是文獻(xiàn)報(bào)道是常見(jiàn)應(yīng)力較為集中的部位[11,28-31]。本研究還發(fā)現(xiàn)外傷和不恰當(dāng)?shù)氖褂眉袤w可導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)鉸鏈組件的聚乙烯襯墊額外磨損，繼而導(dǎo)致應(yīng)力的不均勻分布及旋轉(zhuǎn)組件的損傷，反之又進(jìn)一步加重對(duì)聚乙烯襯墊的破壞，最終導(dǎo)致假體機(jī)械性失敗。對(duì)假體應(yīng)力集中部位改進(jìn)設(shè)計(jì)、鉸鏈機(jī)制和鉸鏈部分材料的改進(jìn)是未來(lái)的發(fā)展方向。

四、假體失敗類(lèi)型與時(shí)間關(guān)系

通過(guò)觀察假體失敗的發(fā)生時(shí)間，可以發(fā)現(xiàn) I 型失敗發(fā)生時(shí)間最早，約在術(shù)后 1 年內(nèi)發(fā)生，無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生最晚，平均約在術(shù)后 5 年左右出現(xiàn)。假體的機(jī)械性失敗發(fā)生也屬于晚期并發(fā)癥，約術(shù)后3～4 年發(fā)生。假體周?chē)腥炯澳[瘤復(fù)發(fā)常見(jiàn)于術(shù)后2 年左右。假體失敗與年代關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，假體失敗的總發(fā)生率呈逐漸減少趨勢(shì)，早期病例中，假體機(jī)械性失敗、無(wú)菌性松動(dòng)和感染是導(dǎo)致假體失敗的主要原因，近年來(lái)，假體周?chē)腥境蔀閷?dǎo)致假體失敗的最主要原因，而假體機(jī)械性失敗、無(wú)菌性松動(dòng)呈下降趨勢(shì)。腫瘤局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致的假體失敗所占比例變化不大。假體不同的失敗類(lèi)型的時(shí)序性及年代性特征提示在特定時(shí)間段側(cè)重于不同的臨床問(wèn)題，提高針對(duì)性。

五、局限性

本研究為單中心回顧性研究，故存在選擇偏倚可能。其次本研究為探討導(dǎo)致假體失敗的重大并發(fā)癥故入組了不同病理類(lèi)型的患者，這些患者的腫瘤學(xué)預(yù)后不同，所接受的治療方案也不盡相同，可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。再次，本研究時(shí)間跨度較大，不同時(shí)期的治療理念可能存在差異等。然而，本研究對(duì)股骨遠(yuǎn)端腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體進(jìn)行相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，總結(jié)并歸納了假體失敗主要的情況和類(lèi)型，并對(duì)影響假體存留和導(dǎo)致假體失敗主要原因進(jìn)行對(duì)比分析。在當(dāng)前無(wú)法采用隨機(jī)對(duì)照研究解決以上問(wèn)題的情況下，本研究結(jié)果具有明確的現(xiàn)實(shí)意義，對(duì)目前國(guó)內(nèi)腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后假體存留情況有了較為清晰的認(rèn)識(shí)。