徐明 鄭凱 于秀淳

跟骨是跗骨重要組成部分，和前足一起構(gòu)成足的縱弓，在日常行走中起到重要作用。跟骨腫瘤發(fā)病率低，相對(duì)于肢體其它部位，跟骨腫瘤可早期出現(xiàn)疼痛、腫脹，特別是侵襲性腫瘤。骨巨細(xì)胞瘤 ( giant cell tumor of bone，GCT) 是臨床上常見的原發(fā)骨腫瘤，約占國(guó)人原發(fā)性骨腫瘤 14%～20%[1]，GCT 好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，占全身各部位 GCT 的 60%～70%[2]，而跟骨 GCT 發(fā)病率極低，Campanacci 等[3]回顧分析了 327 例 GCT，僅有 2 例發(fā)生在跟骨，發(fā)病率僅為 0.6%。由于目前對(duì)于跟骨 GCT相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，缺少治療經(jīng)驗(yàn)。擴(kuò)大刮除重建術(shù)能保留患者跟骨，但是術(shù)后復(fù)發(fā)及病理骨折率較高；整塊切除重建術(shù)局部復(fù)發(fā)率低，但跟骨重建對(duì)骨愈合及承重能力要求高，術(shù)后并發(fā)癥多。2009 年 7 月我中心收治 1 例跟骨GCT，行腫瘤刮除植骨術(shù)，術(shù)后隨訪 96 個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)且功能良好。現(xiàn)將該病例的治療體會(huì)和有關(guān)跟骨 GCT 文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法與療效報(bào)告如下。

一、臨床資料

患者，男，16 歲，因“右足跟疼痛 1 年，加重1 月”就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，行切開活檢術(shù)，術(shù)后病理診斷為：“右跟骨骨巨細(xì)胞瘤”，于 2009 年 7 月 15 日入我院。體格檢查：跛行。右足跟部外側(cè)明顯隆起，可見一長(zhǎng)約 3 cm 橫行切口，局部紅腫，皮溫較高，無(wú)靜脈曲張，右跟骨壓痛明顯；右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限。右跟骨 X 線片示：右跟骨呈溶骨性破壞，其內(nèi)呈皂泡樣改變，外側(cè)皮質(zhì)明顯變薄，未見骨膜反應(yīng) ( 圖1a)。CT 示：右跟骨偏外側(cè)性膨脹性骨質(zhì)破壞，腫瘤突破外側(cè)骨皮質(zhì)，跟骨溶骨性破壞，其內(nèi)呈多房性改變 ( 圖1b)。影像學(xué) Campanacci 分級(jí)雖然為 III 級(jí)，但考慮到僅是外側(cè)皮質(zhì)破壞較重，內(nèi)側(cè)及足跟部皮質(zhì)有骨性包殼，術(shù)中可切除部分外側(cè)皮質(zhì)，行腫瘤刮除植骨術(shù)。遂于 2009 年 7 月 17 日在硬膜外麻醉下行右跟骨 GCT 刮除植骨術(shù)，采用跟骨外側(cè)弧形切口( Kocher 切口)，顯露跟骨外側(cè)壁，見其明顯變薄，電刀切開外側(cè)壁，刮匙徹底刮除跟骨內(nèi)腫瘤組織，電刀燒灼瘤壁，脈沖沖洗瘤腔。取自體全層髂骨、松質(zhì)骨及腓骨，修剪大小合適，植入瘤腔內(nèi)。術(shù)后病理 ( 0905262)：GCT。術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律隨訪，X 線片表現(xiàn)：術(shù)后 3 個(gè)月可見移植的髂骨與跟骨愈合 ( 圖1c)；術(shù)后 8 個(gè)月可見腓骨與跟骨有愈合的跡象；術(shù)后 14 個(gè)月植骨基本愈合，長(zhǎng)期行走時(shí)略有疼痛，休息后緩解；術(shù)后 70 個(gè)月 X 線片示無(wú)溶骨性破壞等復(fù)發(fā)跡象，重塑完成 ( 圖1d)。行走無(wú)疼痛。

二、文獻(xiàn)資料

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞： 跟骨 ( Calcaneus)；跗骨 ( Tarsal Bones)；骨巨細(xì)胞瘤 ( Giant Cell Tumor of Bone)。共檢索出11 篇報(bào)道跟骨 GCT 手術(shù)治療的文獻(xiàn)，加上本例共 19 例( 表1)。

討 論

跟骨 GCT 發(fā)病率低，臨床罕見。Biscaglia 等[4]回顧了 Rizzoli 治療中心自 1947～1997 年治療的 900 例 GCT 患者，21 例位于足部，僅有 1 例位于跟骨。O’Keefe 等[5]總結(jié)了自 1971～1991 年治療的 308 例 GCT 患者，6 例位于足部，僅有 1 例位于跟骨。廖鋒等[6]回顧了積水潭醫(yī)院骨腫瘤科自 1957～2014 年治療的 258 例足部骨腫瘤患者，GCT 29 例，僅有 4 例位于跟骨。李棟等[7]總結(jié)了自1987～2007 年齊魯醫(yī)院骨腫瘤科治療的 103 例足踝部腫瘤，GCT 7 例，僅有 2 例位于跟骨。

2013 年出版的第 4 版《WHO 骨與軟組織分類》[8]將GCT 定義為具有局部侵襲性的中間型骨腫瘤。因此在治療上不能將其視為單純的良性腫瘤，杜絕“良性腫瘤”所致的假安全感，避免輕視手術(shù)治療徹底性而導(dǎo)致術(shù)后高復(fù)發(fā)率。目前外科手術(shù)是其最主要的治療手段，常用的手術(shù)方法分為病灶內(nèi)刮除術(shù)和整塊切除術(shù)兩大類。目前的建議是對(duì)于 Campanacci I、II 級(jí)的患者行病灶內(nèi)刮除術(shù)，對(duì)于Campanacci III 級(jí)骨質(zhì)破壞明顯、具有骨外病灶或出現(xiàn)病理性骨折的患者，建議行整塊切除術(shù)。

圖1 患者，男，16 歲 a：右跟骨側(cè)位 X 線片示右跟骨呈溶骨性破壞，其內(nèi)呈皂泡樣改變；b：術(shù)前 CT 示右跟骨偏外側(cè)性膨脹性骨質(zhì)破壞，腫瘤突破外側(cè)骨皮質(zhì)；c：術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查 X 線片示移植的髂骨與跟骨愈合，腓骨尚未愈合；d：術(shù)后 70 個(gè)月復(fù)查 X 線片示植骨愈合良好，無(wú)溶骨性破壞等復(fù)發(fā)跡象，重塑完成Fig.1 Male, 16 years old, a: Lateral radiograph of the right calcaneus showed osteolytic destruction of the right calcaneus, with soap bubbles in it; b: CT view showed lateral expansive bone destruction of the right calcaneus. The tumor broke through the lateral cortical bone; c: 3 months after operation, X-ray view showed that the iliac bone and calcaneus got healed, while the fibula not; d: 70 months after operation, X-ray view showed good healing of the bone graft and no signs of recurrence such like bone destruction

本研究復(fù)習(xí) 11 篇跟骨 GCT 手術(shù)治療的文獻(xiàn) ( 表1)，共 18 例。Campanacci II 級(jí) 7 例，其中 4 例行病灶內(nèi)刮除植骨術(shù)；Campanacci III 級(jí) 11 例，其中 9 例行整塊切除術(shù)。18 例中 6 例行病灶內(nèi)刮除植骨術(shù)。其中 4 例瘤腔內(nèi)植入自體骨，2 例植入異體骨，1 例術(shù)后 1 年復(fù)發(fā)，無(wú)其它并發(fā)癥。本例行自體全層髂骨、松質(zhì)骨及腓骨植骨。隨訪發(fā)現(xiàn)：術(shù)后 3 個(gè)月可見移植的髂骨與跟骨愈合；術(shù)后8 個(gè)月可見腓骨與跟骨有愈合的跡象；術(shù)后 14 個(gè)月植骨基本愈合，術(shù)后 54 個(gè)月基本重塑完成。由于跟骨負(fù)重面積大，參與足弓的組成，植骨后受到機(jī)械性壓力會(huì)出現(xiàn)足跟重塑，提示筆者在植骨時(shí)應(yīng)該按照骨骼的力學(xué)分布進(jìn)行植骨。

表1 19 例跟骨 GCT 的臨床資料Tab.1 Clinical data of 19 cases of calcaneus giant cell tumor

18 例中 11 例行跟骨整塊切除術(shù)，其中有 3 例未行重建，由于缺少負(fù)重的跟骨，患者出現(xiàn)肢體短縮，跛行。Geertzen 等[9]報(bào)道了 2 例行跟骨切除不重建 ( 1 例跟骨骨髓炎、1 例跟骨軟骨肉瘤)，隨訪 2 年能夠持續(xù)行走60 min，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，持續(xù)行走時(shí)間下降 ( 隨訪 3 年時(shí)，持續(xù)行走 30 min；隨訪 6 年時(shí)，持續(xù)行走 20 min)，并發(fā)癥為足底皮膚潰瘍、畸形、距舟關(guān)節(jié)半脫位等。3 例行異體骨重建，距跟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)固定融合，跟腱錨定于異體骨上，術(shù)后石膏保護(hù)，半年后完全負(fù)重，其中 1 例隨訪 9 年，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)退變。2 例行吻合血管的髂骨移植，術(shù)者切取帶有旋髂深動(dòng)靜脈的髂骨瓣，修整髂骨瓣，保留與血管蒂相連的內(nèi)板骨膜，距跟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)固定融合，吻合血管后石膏固定 3 個(gè)月[14]。經(jīng) 1～4 年隨訪，均能承擔(dān)日?；顒?dòng)，僅 1 例勞累后足部疼痛。2 例行帶血管蒂腓骨并排移植，將腓骨固定于距骨骨洞內(nèi)，骨性愈合時(shí)間平均 2.5 個(gè)月，術(shù)后 6 個(gè)月棄拐行走[18]。1 例行帶血管的腓骨肌皮瓣＋異體骨移植，重建跟骨及修復(fù)軟組織缺損，骨性愈合時(shí)間 9.5 個(gè)月，完全負(fù)重 7 個(gè)月，術(shù)后行走無(wú)明顯疼痛，皮瓣存活[19]。

盡管跟骨 GCT 有其特殊性和復(fù)雜性，但只要嚴(yán)格遵循 GCT 的治療原則，結(jié)合相應(yīng)的重建方法，同樣可以到達(dá)恢復(fù)肢體功能的目的。