朱新紅 黃飛 于鳳賓 陶德剛 賴愛寧 郭龍

股骨粗隆間骨折 ( inter trochanteric fracure of femur，IFF) 又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是臨床常見的髖部骨折，約占全身骨折的 2%[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展及老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率的增加等，IFF 的發(fā)病率也不斷上升，手術(shù)治療已成為國內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法。近年來，隨著骨外科技術(shù)的不斷提高及對(duì) IFF 解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，不同的手術(shù)方式及內(nèi)固定選擇也逐漸被重視，如何盡量保留或恢復(fù)外側(cè)壁的完整也備受關(guān)注[2-3]，本研究采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘 II 型 ( proximal femoral nail amto-rotation，PFNA)聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板治療 IFF 合并不穩(wěn)定性外側(cè)壁骨折患者，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 2012 年 1 月至 2017 年 12 月本院收治的股骨近端粉碎性骨折患者；( 2) 不穩(wěn)定型 IFF 患者；( 3) 采用 PFNA-II 聯(lián)合外支撐鋼板固定患者；( 4) 隨訪資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 外側(cè)壁穩(wěn)定型患者；( 2) 失訪患者或隨訪資料缺失者；( 3) 其它器官出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷，影響關(guān)節(jié)功能評(píng)分和關(guān)節(jié)功能鍛煉者。

二、一般資料

本組共 56 例，其中男 34 例，女 22 例，年齡 31～82 歲，平均 ( 56±2.3) 歲，左側(cè) 32 例，右側(cè) 24 例。致傷原因：交通傷 30 例，高處墜落傷16 例，摔傷 10 例，均為閉合骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間 2～6 天，平均 3 天，本組采用 PFNA-II 聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板 ( 直型加壓鋼板、重建鋼板或細(xì)鋼絲、鈦纜線) 固定，其中 8 例因骨質(zhì)粉碎后缺損較多，術(shù)中行同種異體人工骨植骨。

IFF 分為 3 型：( 1) 外側(cè)壁穩(wěn)定型：相當(dāng)于AO31A1 型 3 個(gè)亞組 ( 2 部分骨折) 和 A2.1 型亞組( 伴無移位小粗隆骨折)，大粗隆結(jié)構(gòu)完整，是穩(wěn)定的順向 IFF；( 2) 外側(cè)壁危險(xiǎn)型：相當(dāng)于 AO31A 型和 A2.3 型 2 個(gè)亞組，是累及小粗隆和部分大粗隆的不穩(wěn)定型順向 IFF；( 3) 外側(cè)壁破壞型：原發(fā)的外側(cè)壁骨折，相當(dāng)于 AO31A3 型 3 個(gè)亞型，骨折線從股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)穿出。后兩型屬于不穩(wěn)定型 IFF。

三、治療方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：本組病例入院后常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善術(shù)前檢查；雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片、健側(cè)股骨全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片、髖關(guān)節(jié)三維 CT 檢查、雙下肢血管彩超，若老年患者仍須排除基礎(chǔ)疾病檢查如心、肺功能測(cè)定，吸氧、霧化、排痰，圍手術(shù)期控制好血壓、血糖。根據(jù)輔助性檢查來評(píng)估骨折類型，采用合適的手術(shù)方案。

2. 手術(shù)方法：采用全麻或硬膜外麻醉后，患者多采用健側(cè)臥位，沿粗隆脊給予切開顯露骨折端，清除骨折端卡壓的肌肉軟組織，首先復(fù)位粗隆部，使骨折端上下或前后成角復(fù)位后盡可能垂直股骨頸方向，若復(fù)位困難，可向股骨頸方向置入 1 枚 3.0或 3.5 mm 的克氏針，通過下壓或提拉克氏針以糾正骨折近端前后、上下或旋轉(zhuǎn)成角移位，使其盡量達(dá)到解剖復(fù)位，然后再復(fù)位外側(cè)壁骨塊，將碎骨塊給予直視復(fù)位后可分別置入克氏針固定，注意置入的克氏針要盡量避開 PFNA 主釘近端通道和髓內(nèi)釘?shù)姆较颉 型臂機(jī)透視骨折復(fù)位理想后，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏前外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨長(zhǎng)軸插入導(dǎo)針，正側(cè)位透射見導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)及方向滿意后，予以近端開口擴(kuò)髓，因外側(cè)壁不穩(wěn)定型骨折，骨質(zhì)粉碎，髓腔外側(cè)壁受損，故往往無須多次擴(kuò)髓，僅開口處擴(kuò)髓后可置入 PFNA-II 股骨髓內(nèi)主釘，然后經(jīng)近端瞄準(zhǔn)器向股骨頸中央插入導(dǎo)針后，根據(jù)導(dǎo)針長(zhǎng)度選用螺旋絞刀主釘并置入鎖死以抗旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)端置入 1 枚鎖定螺釘，拆除瞄準(zhǔn)器和手柄，旋入尾帽，再來處理外側(cè)壁骨塊，應(yīng)盡量復(fù)位較大骨塊，通常選用長(zhǎng)的重建鎖定鋼板橫跨骨折端，上至大粗隆頂點(diǎn)，下至骨折線 3～4 孔，置入相應(yīng)的鎖定螺釘，骨缺損較多時(shí)給予植入髂骨或同種異體骨，且術(shù)中盡量收集股骨近端開口擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨泥，給予充填骨折縫處。放置一負(fù)壓引流球，逐層縫合。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后著防旋鞋，常規(guī)應(yīng)用抗菌素2～3 天以預(yù)防感染。術(shù)后 2 天開始給予皮下注射低分子肝素或口服利伐沙斑片預(yù)防下肢靜脈血栓處理，術(shù)后 24～48 h 內(nèi)視引流液的多少拔除引流球。術(shù)后1 天患者開始行股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后 1 周鼓勵(lì)患者坐起及下肢不負(fù)重站立，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查 X 線片后可適當(dāng)鼓勵(lì)患者單手杖輔助下負(fù)重短距離運(yùn)動(dòng)。術(shù)后 3 個(gè)月可正常行走。

結(jié) 果

本組患者通過支撐鋼板復(fù)位固定股骨粗隆外側(cè)壁骨折和 PFNA-II 髓內(nèi)固定粗隆間骨折后均獲得良好的復(fù)位、固定牢固。所有患者均隨訪 9～36 個(gè)月，平均 ( 12.0±22.6) 個(gè)月，均獲骨性愈合，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)好，未出現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形。術(shù)后根據(jù) Harris 功能評(píng)分：術(shù)后有無疼痛 0～44 分、功能日?；顒?dòng) 0～14 分，步態(tài) 0～11 分，行走 ( 是否需要輔助器) 0～11 分，行走 0～11 分，下肢是否存在不同程度屈曲攣縮 0～4 分，活力度 0～5 分。其中 85 分以上為優(yōu)，80～85 分為良，60～80 為可，60 分以下為差對(duì)患者的骨折復(fù)位質(zhì)量及愈合情況進(jìn)行評(píng)估，其中優(yōu) 50 例，良 4 例，可 2 例，差 0 例，優(yōu)良率 96.4% ( 圖1)。

討 論

一、概念及分型

股骨粗隆外側(cè)壁 ( lateral femoral trochanteric wall)，簡(jiǎn)稱為外側(cè)壁，其概念最早是由 Gotfried[4]于 2004 年首先提出來的，是起源于動(dòng)力髖螺釘( dyramic hip screw，DHS) 的使用而提出的解剖概念，并認(rèn)為外側(cè)壁在行 IFF 內(nèi)固定手術(shù)時(shí)有決定穩(wěn)定性的關(guān)鍵作用，但并沒有提出外側(cè)壁的具體范圍[5]。Palm 等[6]及 Im 等[7]提出在解剖上的外側(cè)壁是指上至股外側(cè)肌嵴，與大粗隆相接，下至小粗隆中點(diǎn)平面的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)。并依據(jù)外側(cè)壁結(jié)構(gòu)的完整性，將 IFF 分為 3 型：穩(wěn)定型、危險(xiǎn)型及破裂型。

圖1 患者，男，53 歲，右股骨粗隆并外側(cè)壁不穩(wěn)定型骨折 ( 破壞型) a～b：術(shù)前正位 X 線片；c～d：術(shù)后正側(cè)位 X 線片；e～f：術(shù)后 6 個(gè)月正側(cè)位 X 線片；g～h：術(shù)后15 個(gè)月取內(nèi)固定時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能Fig.1 Male, 53 years old, unstable lateral femoral trochanter and wall type fracture a - b: AP X-ray view before the surgery;c - d: Lateral and AP X-ray views after the surgery; e - f:Lateral and AP X-ray views 6 months after the surgery; g - h:15 months after surgery, the hip joint functions

二、外側(cè)壁破裂的原因及后果

1. 原發(fā)性外側(cè)壁骨折多由高能量損傷產(chǎn)生的直、間接暴力所致，常規(guī)髂部正側(cè)位 X 線片或三維CT 重建基本可明確診斷和分型。

2. 繼發(fā)性外側(cè)壁骨折原因分析如下：( 1) 術(shù)中操作不當(dāng)，如本組納入病例因外側(cè)壁不穩(wěn)定，鉆孔時(shí)發(fā)生鉆孔骨道破裂加重了外側(cè)壁破裂；對(duì)于不穩(wěn)定型外側(cè)壁骨折術(shù)中剝離肌肉軟組織過多，失去了股外側(cè)肌的保護(hù)；術(shù)中為追求 TAD 值，忽視了導(dǎo)針在外側(cè)壁入口位置，多是偏上或偏前而二次損傷外側(cè)壁[8]；( 2) 術(shù)后過早負(fù)重或不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼惹闆r均可導(dǎo)致外側(cè)壁骨折，出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘及骨折移位。

3. 外側(cè)壁破壞產(chǎn)生的后果：因外側(cè)壁的解剖學(xué)不穩(wěn)定，易受損，一旦出現(xiàn)以上繼發(fā)性的損傷，則有可能出現(xiàn)由 A2 型轉(zhuǎn)變?yōu)?A3 型的反斜行或橫行粗隆間骨折[9]，股骨頭頸骨塊在近端失去了外側(cè)壁的支撐阻擋，發(fā)生過度滑動(dòng)，旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻而導(dǎo)致骨塊向外退縮塌陷，遠(yuǎn)端的股骨干內(nèi)移，從而使骨折復(fù)位丟失，造成髖關(guān)節(jié)外展力矩縮短和肢體縮短，骨盆平衡力喪失，發(fā)生傾斜。Parker[10]于 1996 年提出，股骨干近端連同大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)完整，能夠阻擋股骨干內(nèi)移，有利于粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定。

4. 內(nèi)固定方式選擇及優(yōu)缺點(diǎn)：手術(shù)的目的是獲得良好的復(fù)位和可靠的固定，使患者早期活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，隨著技術(shù)的進(jìn)步和器械的發(fā)展，內(nèi)固定的方法越來越多，對(duì)于穩(wěn)定性骨折，使用股骨近端鎖定鋼板、DHS、LISS 鋼板、PFNA 等皆適宜，但對(duì)于不穩(wěn)定型外側(cè)壁骨折，因骨折累及股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，無論采用哪種內(nèi)固定方式，若忽略了對(duì)大粗隆外側(cè)的復(fù)位和固定，都將影響手術(shù)療效。各有利弊，無論使用股骨近端解部鎖定鋼板、DHS 還是 LISS 鋼板的缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，偏心固定，易產(chǎn)生應(yīng)力集中從而導(dǎo)致復(fù)位丟失、股骨干過度內(nèi)移、螺釘彎曲、折斷、骨折畸形或內(nèi)固定失敗。而 PFNA-II 具有如下優(yōu)勢(shì)：( 1) 髓內(nèi)固定系統(tǒng)，尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年患者，微創(chuàng)手術(shù)切口，術(shù)中對(duì)組織破壞少，有利于切口、骨折的術(shù)后愈合，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；( 2) 螺旋刀片主釘能傳導(dǎo)大部分的應(yīng)力，可顯著降低外側(cè)壁承受的應(yīng)力，生物力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后患者可早期負(fù)重并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉；( 3) 聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板，起到了橋梁連接作用，使外側(cè)壁骨折塊得以恢復(fù)了力線，增加的骨折的穩(wěn)定性，利于骨折愈合和康復(fù)。張世民等[11]通過回顧性分析后認(rèn)為 DHS 治療不穩(wěn)定型順向 IFF 有發(fā)生外側(cè)壁破裂而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用 PFNA 固定。2000 年 Gotfried[12]設(shè)計(jì)的經(jīng)皮加壓鋼板 ( percutaneous compression plating，PCCP) 經(jīng)證實(shí)對(duì) A1 型粗隆間骨折有絕對(duì)適應(yīng)證，但對(duì) A2 型骨折目前仍存在爭(zhēng)議[13]，而 A3 型骨折則最好用髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定[14]。Kuzyk 等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘固定在粗隆不穩(wěn)定型骨折較髓外釘板系統(tǒng)固定具有更好的生物力學(xué)特性。而無論使用哪種固定系統(tǒng)，重建股骨粗隆外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，將是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

5. 外側(cè)支撐鋼板在重建和修復(fù)不穩(wěn)定型骨折中的作用：大粗隆外側(cè)壁對(duì)維持骨折穩(wěn)定具有重要的生物力學(xué)意義，如何對(duì)伴有大粗隆外側(cè)壁骨折 IFF患者進(jìn)行有效復(fù)位并重建穩(wěn)定性具有重要的臨床意義，馬卓等[16]認(rèn)為完整的外側(cè)壁能夠支撐股骨頭頸骨塊，對(duì)抗股骨干內(nèi)移和頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻、防止螺釘后退切出，對(duì) IFF 骨內(nèi)固定的穩(wěn)定性起十分重要的作用，筆者通過臨床驗(yàn)證和生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)分析認(rèn)為，完整的股骨外側(cè)壁對(duì) IFF 穩(wěn)定性作用體現(xiàn)在：( 1) 支撐作用：外側(cè)壁對(duì)近側(cè)的股骨頭頸骨塊有支撐作用，通過使用支撐鋼板，必要時(shí)加植骨的雙支撐作用，穩(wěn)定了骨塊，填充了缺損，加速骨質(zhì)的愈合；( 2) 阻擋作用：因?yàn)橹武摪逯亟ê托迯?fù)了外側(cè)壁的完整性，可阻擋骨塊向股骨頸方向向外側(cè)滑動(dòng)，有效地防止了 PFNA 主釘?shù)耐酸敚鰪?qiáng)骨折的穩(wěn)定性；( 3) 抗旋轉(zhuǎn)作用：當(dāng)骨塊相互嵌壓務(wù)實(shí)之后，外側(cè)壁的完整能幫助對(duì)抗股骨頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向。

總之，股骨外側(cè)壁是近年來提出來的概念，國內(nèi)較少提及，因它對(duì) IFF 內(nèi)固定的穩(wěn)定性起重要作用，逐漸引起臨床醫(yī)生的重視，經(jīng)過深入的生物力學(xué)測(cè)試和有限元數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為術(shù)后股骨粗隆外側(cè)壁骨折是否完整可作為手術(shù)成功的關(guān)鍵及是否需要二次手術(shù)翻修的標(biāo)準(zhǔn)之一。目前尚未有既可穩(wěn)定粗隆間的頭頸固定，又可滿足不穩(wěn)定型外皮側(cè)壁骨折修復(fù)和重建的內(nèi)固定器械，因此導(dǎo)致 A3 各亞型骨折手術(shù)失敗率較高，而本研究通過 PFNA-II 聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板治療不穩(wěn)定型的粗隆骨折 ( A3 型) 既避免了單一內(nèi)固定的缺陷，又達(dá)到修復(fù)、重建和穩(wěn)定外側(cè)壁完整性的作用，取得了較好的臨床療效，Harris功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá) 96.4%，雖然此方法存在切開復(fù)位創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，但能為治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折 ( A3 型以下) 提供一種新思路，新方法，適用于臨床推廣應(yīng)用。