王 起，王 銳，唐 旭，徐 濤，楊 波

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 100044

常染色體顯性遺傳性多囊腎病(autosomal dominant compolycystic kidney disease，ADPKD)也叫成人型多囊腎，多在20～40歲以后發(fā)病，并逐漸向終末期腎病進展，其中約20%的患者同時合并腎結(jié)石，其繼發(fā)的感染以及梗阻等問題會進一步加劇患者腎功能的惡化[1]。在我國，腎鏡主要在超聲引導(dǎo)下完成，優(yōu)勢在于能夠直接、快速地建立皮腎通道，但是在治療多囊腎合并腎結(jié)石的情況下，超聲引導(dǎo)下的腎鏡手術(shù)難度就在于B超下難以辨別腎積水與腎囊腫結(jié)構(gòu)，影響穿刺的成功。北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科在多囊腎合并腎結(jié)石患者的治療過程中，應(yīng)用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡技術(shù)取得理想效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年1月至2016年10月北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科收治的多囊腎合并腎結(jié)石患者 37例共41病側(cè)(其中雙側(cè)腎結(jié)石4例，雙側(cè)腎結(jié)石患者均分期行手術(shù)治療)，全部41側(cè)結(jié)石均采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。年齡30～64歲，平均年齡42歲，主要以腰部疼痛、血尿及體檢發(fā)現(xiàn)就診。所有病例均行泌尿系B超及CT檢查確診。其中單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)、復(fù)雜結(jié)石21例(鹿角形結(jié)石10例)。結(jié)石平均大小為3.50(2.60～5.00)cm。

1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉成功后取截石位，輸尿管鏡下逆行置入輸尿管導(dǎo)管(F5)，輸尿管鏡直視下確定導(dǎo)管末端置入腎盂內(nèi)，留置尿管并固定輸尿管導(dǎo)管。改取俯臥位，腹胸部墊高。輸尿管導(dǎo)管連接美蘭溶液，以適度壓力滴注充盈集合系統(tǒng)。使用實時彩色多普勒超聲檢查了解腎臟位置、大小、集合系統(tǒng)及結(jié)石情況。選擇目標(biāo)腎盞，穿刺目標(biāo)腎盞，此時，在B超下辨別集合系統(tǒng)與囊腫，如與集合系統(tǒng)相通的，或有結(jié)石的多為腎盞，穿刺后如果沒有美蘭溢出，可行蛋白實驗，如穿刺誤入囊腫后，需放干凈囊腫液，再重新穿刺。有美藍(lán)溶液溢出后置入導(dǎo)絲，筋膜擴張器逐步建立F20皮腎通道，推入F20鏡鞘，置入腎鏡。鏡下以氣壓彈道或超聲碎石。清理完結(jié)石后，可同時行腎鏡下囊腫去頂，減少囊腫尿潴留可能引起的感染；處理結(jié)石時盡量不損傷腎盂旁囊腫，因為容易導(dǎo)致結(jié)石進入囊腫，如損傷了腎盂旁囊腫，則盡量行囊腫開窗并清除結(jié)石，以此減少感染。常規(guī)留置F6雙J 管及F14腎造瘺管。腎造瘺管盡量放入集合系統(tǒng)。所取結(jié)石行成分分析，術(shù)后復(fù)查腹平片。術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管，術(shù)后1個月復(fù)查并拔除雙J管。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法全部數(shù)據(jù)運用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料符合偏態(tài)分布，采用均值(最小值～最大值)表示，手術(shù)前后血肌酐值及血色素變化比較采用配對樣本t檢驗，P<0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組41例均I期成功建立皮腎通道，其中26例建立1個皮腎通道，10例建立2個皮腎通道，5例建立3個皮腎通道。平均結(jié)石直徑為3.50(2.60～5.00)cm，總結(jié)石清除率為95.12%(39/ 41)。術(shù)后2例因結(jié)石殘留Ⅱ期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)后復(fù)查結(jié)石清除干凈。平均手術(shù)時間為40.95(18～69)min，平均出血量123(80～250)mL。術(shù)前平均血清肌酐水平為156.45(95～252)μmol/L，術(shù)后平均血清肌酐水平為158.52(104～264)μmol/L。術(shù)前平均血紅蛋白為116.95(99～145)g/L，術(shù)后為108.01(84～136)g/L，平均下降9.1(4～20)g/L。術(shù)后3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.5 ℃，予抗炎、物理降溫對癥處理后好轉(zhuǎn)。圍手術(shù)期無輸血、無周圍臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后平均住院天數(shù)為3.5 d，30例患者術(shù)后行結(jié)石成分分析，尿酸結(jié)石22例，一水草酸鈣結(jié)石7例，磷酸鎂銨結(jié)石1例。術(shù)后平均隨訪時間為24(2～36)個月，患者結(jié)石均無復(fù)發(fā)。術(shù)后6個月隨訪時平均血肌酐水平為155.32(90～247)μmol/L，統(tǒng)計分析表明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)前、術(shù)后腎功能無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表1)。

表1多囊腎合并腎結(jié)石患者術(shù)后隨訪腎功能情況

腎功能指標(biāo)術(shù)前術(shù)后隨訪時P值血肌酐(μmol/L)156．45(95～252)158．52(104～264)155．32(90～247)0．12血紅蛋白(g/L)116．95(99～145)108．01(84～136)0．33

3 討 論

多囊腎是一種常見的腎臟遺傳性疾病，主要以腎功能損害為主要表現(xiàn)，約50%的患者會在60歲的時候進入終末期腎病[2]。隨著目前影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，多囊腎的檢出率越來越高。而其中大約20%的多囊腎患者合并有腎結(jié)石，這比正常腎臟發(fā)生結(jié)石的幾率要高出很多[3]。多囊腎成石因素有尿量減少、低pH、低枸櫞酸尿癥、低鎂尿癥、高草酸尿癥等。多囊腎的進展主要表現(xiàn)在腎囊腫的發(fā)展和擴大，多囊腎壓迫腎盞導(dǎo)致尿流不暢，合并結(jié)石后阻礙結(jié)石的排出，容易導(dǎo)致泌尿系感染，如果結(jié)石反復(fù)誘發(fā)血尿、感染以及梗阻，會嚴(yán)重影響到患者的腎功能，加速腎功能惡化的過程[4]。因此，早期及時地處理好多囊腎合并的結(jié)石，對于多囊腎患者的腎功能保護就顯得尤為重要。

對于多囊腎合并腎結(jié)石的治療方式，體外沖擊波碎石術(shù)仍然是一個很好的選擇，但是與正常腎臟不同的是，多囊腎容易出現(xiàn)囊腫破裂或出血，而且多囊腎往往以尿酸結(jié)石居多，X線較難定位，所以體外沖擊波碎石治療有一定的局限性[5]。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腎鏡取石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)廣泛。對于大于2 cm的腎結(jié)石，經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)是臨床首選的治療方法，對于小于2 cm的腎結(jié)石可以選擇輸尿管軟鏡碎石[6]。多囊腎患者往往都有慢性腎功能不全，可能合并有貧血或凝血功能障礙，這進一步加大了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的難度和風(fēng)險。我們的結(jié)果顯示經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在多囊腎結(jié)石的治療上還是安全和有效的，之前也有少數(shù)研究文章發(fā)表的結(jié)果表明同樣的觀點[7-8]。

多囊腎合并腎結(jié)石患者的結(jié)石以尿酸結(jié)石居多，這與多囊腎腎功能不全及血尿酸高相關(guān)，所以對于較小的結(jié)石，可以選擇溶石藥物治療[9]。本研究的結(jié)果也提示尿酸結(jié)石的患者占了絕大多數(shù)，這與之前的研究結(jié)果相符，所以對于這些患者我們術(shù)后長期給予降尿酸治療，對于防止結(jié)石復(fù)發(fā)有較好的效果。

隨訪時間內(nèi)，患者術(shù)后腎功能沒有受到明顯的影響，表明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對多囊腎的腎功能影響不大。雖然多囊腎患者腎功能會進行性下降，但是結(jié)石的及時處理可以延緩腎功能下降，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

總而言之，雖然多囊腎存在解剖和功能上的異常，但是B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在多囊腎合并腎結(jié)石的治療上是有效而且安全的。