盧存存 楊豐文 柯立鑫 楊 楠 荀楊芹 楊克虎

系統(tǒng)評價常用于整合研究結果，被認為是高質量的研究證據(jù)[1]。然而，當針對同一研究主題有多個系統(tǒng)評價存在時，臨床醫(yī)生在選擇證據(jù)時常難以抉擇[2]。因此，20世紀末，有學者開始嘗試對同類的多個系統(tǒng)評價進行再評價研究[3]，系統(tǒng)評價再評價方法隨即誕生。系統(tǒng)評價再評價研究是全面收集針對同一健康問題的病因、診斷、治療和預后等方面的相關系統(tǒng)評價進行再評價的一種綜合研究方法[4]。系統(tǒng)評價再評價從更高的層面對系統(tǒng)評價的證據(jù)進行綜合，蘊含的信息量更加豐富和全面，臨床實用性也更強，但其相關的方法學研究并不成熟，如數(shù)據(jù)處理和報告形式[2,4]。目前，已有多個系統(tǒng)評價的相關評價工具，如PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)和 AMSTAR-2(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2)等[5,6]，但尚未見專門用于規(guī)范系統(tǒng)評價再評價質量的工具[7]。系統(tǒng)評價再評價的完整透明報告有助于判斷其結論的可信度，其中干預措施的利害關系對于臨床應用的選擇及證據(jù)評價尤為重要。因此，為促進系統(tǒng)評價再評價中干預措施利害關系的完整透明報告，Bougioukas等研發(fā)了系統(tǒng)評價再評價優(yōu)先報告工具PRIO-harms(preferred reporting items for overviews of systematic reviews including harms checklist)[8]。本文以2017年發(fā)表在《中國循證醫(yī)學雜志》的“抗心絞痛類中成藥療效及安全性系統(tǒng)評價的再評價”一文[9]為例，對PRIO-harms進行分析解讀，以期為相關研究者提供參考。

1 PRIO-harms簡介

PRIO-harms是在PRISMA條目上擴展而成，目的是保證系統(tǒng)評價再評價中干預措施利害關系的完整透明報告。包括標題、摘要、背景、方法、結果、討論、作者身份和資金8個部分共計27項條目(56項亞條目)組成的評價清單和1個文獻篩選流程圖。與PRISMA條目相比，增加了4個條目(10、18、25、26)，同時清單中明確列出了專門用于報告干預措施利害關系的條目(1b、2b、3c、6c、8b、15c、16b、21c、23b)。具體評價條目內容及解釋見表 1。

表1 系統(tǒng)評價再評價優(yōu)先報告條目清單

領域和主題亞條目條目清單17系統(tǒng)評價與原始研究的特征17a3)以表格形式呈現(xiàn)納入系統(tǒng)評價的特征[如題目、作者、檢索時間、PICOS、納入研究的設計和數(shù)量、研究對象的數(shù)量和范圍、干預的劑量或頻率、隨訪時間(治療持續(xù)時間)、系統(tǒng)評價的局限性、結果、結論]和補充納入原始研究的特征17b報告納入系統(tǒng)評價使用的語言和發(fā)表狀態(tài)限制18重復18呈現(xiàn)和(或)討論系統(tǒng)評價中原始研究的重復情況(至少報告以下1種):重復研究的處理方法(如修正重疊區(qū)域);列出引文矩陣3);給出索引出版物數(shù)量和(或)討論重復研究6)19方法學和證據(jù)質量評價的呈現(xiàn)19以文字或圖表3)形式呈現(xiàn)質量評價結果(參見亞條目13a～c):包括納入系統(tǒng)評價的報告和(或)方法學質量;報告系統(tǒng)評價納入原始研究的質量(包括序列生成、分配隱藏、盲法、退出、偏倚等)及補充納入原始研究的質量;證據(jù)質量20 Meta偏倚的呈現(xiàn)報告Meta偏倚的評價結果(如發(fā)表偏倚、不同研究的選擇性報告、ROBIS工具評價結果)21結果綜合21a總結和報告系統(tǒng)評價再評價中利害關系的主要結果。如果進行定量合成,則以可信區(qū)間和異質性等報告綜合結果21b如果進行其他分析(如敏感性分析、亞組分析、Meta回歸),應報告相應結果21c分別報告每種干預措施所致不良事件的結果討論22證據(jù)總結22提供主要結局的簡要總結及每項主要結局指標的證據(jù)優(yōu)勢和局限性23局限性23a討論系統(tǒng)評價再評價或納入研究(或兩者)的局限性(如不同的文獻選擇標準、檢索的局限性、語言限制、發(fā)表偏倚、選擇偏倚)23b報告危害性相關系統(tǒng)評價可能的局限性(如數(shù)據(jù)和信息缺失問題、危害性定義、罕見不良事件)24結論24a提供與系統(tǒng)評價結果相符的一般性解釋及對臨床實踐的影響;同等慎重考慮利害關系及在其他臨床背景中的證據(jù)選擇24b對未來研究的啟示作者身份25作者貢獻25報告作者貢獻26雙重作者26局限性或利益聲明部分報告雙重作者資金27資金及其他支持27a報告系統(tǒng)評價再評價(直接資助)或作者(間接資助)的資金支持和其他支持來源,或報告沒有資金支持27b提供系統(tǒng)評價再評價或作者的資助者或贊助商27c如果存在資助,應報告系統(tǒng)評價再評價中資助者、贊助商和(或)機構的作用

注 1)主要適用于關注不良事件的系統(tǒng)評價再評價，可在方法學部分描述；2)語言限制、發(fā)表狀態(tài)和時間限制可在信息來源中報告，參見條目7；3)可以作為補充材料呈現(xiàn)在附件中；4)用于管理和記錄數(shù)據(jù)的軟件可在數(shù)據(jù)收集過程報告，參見條目11；5)評價方法(如評價工具)可在條目19中報告；6)索引出版物是指納入系統(tǒng)評價中首次出現(xiàn)的原始研究。重復研究可在討論部分描述

2 PRIO-harms解讀

以“抗心絞痛類中成藥療效及安全性系統(tǒng)評價的再評價”一文為例對PRIO-harms進行逐條分析解讀，對其報告的完整程度用“符合”、“部分符合”、“不符合”3個等級進行劃分，完整報告所有條目內容的判斷為“符合”，沒有報告任何條目內容的判斷為“不符合”，其他情況判斷為“部分符合”。

條目 1(標題) 舉例文獻的標題中明確說明了該研究為系統(tǒng)評價再評價，符合1a；同時提及“安全性”一詞，符合1b。故條目1為“符合”。

條目 2(結構式摘要) 舉例文獻呈現(xiàn)了結構式摘要，包括目的、數(shù)據(jù)來源、文獻選擇標準、數(shù)據(jù)提取、質量評價、結果、結論等內容，但忽視了背景、局限性的報告，故2a為“部分符合”；不良結局報告中，只報告麝香保心丸的不良反應結果，但未具體說明，故2b為“部分符合”。條目2為“部分符合”。

條目3(理論基礎) 舉例文獻簡要概述了系統(tǒng)評價再評價的理論基礎，如“系統(tǒng)評價是對多個同類研究和大量文獻進行綜合分析，從而獲取、評價和應用最佳證據(jù)的重要手段”，但未闡述其應用范圍，故3a為“部分符合”；背景部分未明確描述干預措施的潛在利害關系，也未說明哪些事件是不良事件，故3b和3c為“不符合”。條目3為“部分符合”。

條目4 (目的，PICOS) 舉例文獻說明了研究目的“探索中成藥系統(tǒng)評價方法，提高中成藥臨床研究質量，為中成藥的基本藥物遴選、中成藥上市后再評價等提供證據(jù)和方法思路”，但背景部分未以PICOS形式明確說明研究問題，條目4為“部分符合”。

條目5(計劃書與注冊) 計劃書的撰寫有利于研究按照既定的方案實施，注冊可以減少研究結果的選擇性報告。因此，研究者在進行1項系統(tǒng)評價再評價之前應該撰寫計劃書和注冊，應對計劃書與注冊情況進行詳細描述，如提供注冊機構(如PROSPERO)。舉例文獻未說明是否有計劃書及注冊，也未提供注冊機構，故5a和5b均為“不符合”。條目5為“不符合”。

條目6(文獻選擇標準與結局指標) 系統(tǒng)評價再評價的納入標準應基于PICOS制定，同時應報告納入相應研究時采用的限制，如語言限制和發(fā)表狀態(tài)等，還應區(qū)分主要與次要結局指標，并對不良結局的嚴重程度進行分級。舉例文獻明確提供了文獻選擇標準，包括PICOS：研究對象(心絞痛患者，心絞痛類型不限)、干預措施(28 種中成藥治療)、對照措施(西藥對照或空白對照)、結局指標(總有效率、心電圖改善率、不良反應發(fā)生率)、研究設計(系統(tǒng)評價/Meta 分析)，故條目6a為“符合”。并對結局指標的主次進行了說明，如① 總有效率(關鍵指標)；② 心電圖改善率(關鍵指標)；③ 不良反應發(fā)生率(重要指標)。納入不良反應作為重要指標，但未對不良事件的嚴重程度進行分級。故6b為“符合”，6c為“部分符合”。但未報告語言限制、發(fā)表狀態(tài)等，故6d為“不符合”。條目6為“部分符合”。

條目7(信息來源) 要求詳細報告檢索情況，包括數(shù)據(jù)庫檢索及其他補充檢索情況，如搜索引擎、在研研究及灰色文獻等。舉例文獻報告檢索3個英文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Embase、The Cochrane Library)及3個中文數(shù)據(jù)庫(CNKI、VIP、WanFang Data)，檢索日期均為建庫至 2015 年 11 月。但未說明是否進行手工搜索、灰色文獻等其他補充檢索，7a和7c為“符合”，7b為“不符合”。條目7為“部分符合”。

條目8(檢索策略) 其中8b專門用于危害性評價的報告。要求應至少詳細說明1個數(shù)據(jù)庫的檢索方法，包含檢索策略和相應的限制，如時間及語言限制等，以便重現(xiàn)檢索結果，同時應報告不良事件的檢索情況。舉例文獻詳細說明了CNKI的檢索方法，但未提供用于識別不良事件的檢索過程，8a為“符合”，8b為“不符合”。條目8為“部分符合”。

條目9(數(shù)據(jù)管理與篩選過程) 文獻篩選、信息提取、數(shù)據(jù)的處理及記錄均是制作系統(tǒng)評價再評價的關鍵步驟。要求報告制作過程中分歧解決方法和數(shù)據(jù)管理軟件，此外，還應對于重復研究的處理過程進行特別說明。舉例文獻提到用Note Express管理文獻、Excel 2007管理數(shù)據(jù)，并報告篩選過程“由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充”，但未說明重復文獻的處理方法。9a和9b為“符合”，9c為“不符合”。條目9為“部分符合”。

條目 10(原始研究的補充檢索) 新增條目，由于系統(tǒng)評價時效性相對較短，要求報告原始研究的補充檢索情況。 舉例文獻未報告是否對原始研究進行補充檢索，條目10為“不符合”。

條目11(數(shù)據(jù)收集過程) 要求詳細描述數(shù)據(jù)提取方法，如背對背或重復提取，及向原始研究或系統(tǒng)評價作者獲取缺失數(shù)據(jù)的過程，可以確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。舉例文獻描述提取數(shù)據(jù)方法：“由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷”，并說明獲取缺失數(shù)據(jù)的過程：“缺失的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充”，11a和11b均為“符合”，條目11為“符合”。

條目12(數(shù)據(jù)條目) 該條目要求報告影響研究結果的變量，并在適當時定義變量，此外，還應報告數(shù)據(jù)轉換和簡化處理方法，以便其他研究者重復和判斷研究結果。舉例文獻描述了資料提取內容：包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志及時間等，但未報告影響研究結果的變量，也未報告數(shù)據(jù)轉換及簡化處理方法。條目12為“不符合”。

條目13(方法學與證據(jù)質量評價) 要求報告原始研究的質量評價工具(如ROB工具)、系統(tǒng)評價的質量評價工具(如PRISMA條目)和證據(jù)分級(GRADE系統(tǒng))；并報告評價采取的方法，如背對背或獨立重復等。舉例文獻報告應用AMSTAR評價納入系統(tǒng)評價的方法學質量，同時采用GRADE對納入研究進行證據(jù)質量分級，但未報告納入系統(tǒng)評價中的原始研究的質量評價情況，也未描述獨立、重復等保證質量評價準確性的具體方法。13a和13c為“符合”，13b和13d為“不符合”。條目13為“部分符合”。

條目14(Meta偏倚) 偏倚風險的報告對于研究結果解讀影響甚大，因此報告其評價工具和方法利于結果的準確解讀。舉例文獻未報告擬進行的Meta偏倚評價內容，如發(fā)表偏倚、選擇性報告、偏倚風險工具ROBIS評價等。條目14為“不符合”。

條目15(數(shù)據(jù)綜合) 要求報告數(shù)據(jù)綜合方法(如定性描述、Meta分析、網(wǎng)狀Meta分析)及其相關細節(jié)。如果進行定量合成，還應報告使用的軟件。此外還應報告未發(fā)生不良事件研究的處理方法和擬進行的其他分析方法，如亞組分析、敏感性分析、Meta回歸等。敏感性分析可以判斷結果的穩(wěn)定性，而Meta回歸或亞組分析可以探討潛在效應修正因子對于結果的影響。舉例文獻簡要描述了數(shù)據(jù)綜合方法及使用的軟件：“結局指標進行數(shù)據(jù)合并時，按照類型不同采用不同效應量及其 95% CI；若原系統(tǒng)評價/Meta 分析未報道結局指標合并結果，則首先考慮根據(jù)原始數(shù)據(jù)使用RevMan 5.2 軟件進行合并”，但并未說明具體統(tǒng)計方法，也未報告未發(fā)生不良事件研究的處理方法。15a為“部分符合”，15b為“符合”，15c和15d“不符合”。條目15為“部分符合”。

條目16(系統(tǒng)評價與原始研究的選擇) 與PRISMA不同的是，PRISMA-harms要求流程圖中單獨呈現(xiàn)危害性結局的研究數(shù)量。舉例文獻用流程圖清楚地報告了文獻篩選流程，但流程圖中未單獨呈現(xiàn)不良事件結局的研究數(shù)量，也未列出全文篩選階段排除的研究和排除理由。16a為“符合”，16b和16c為“不符合”。條目16為“部分符合”。

條目17(系統(tǒng)評價與原始研究的特征) 要求報告納入系統(tǒng)評價和(或)原始研究的特征，包括與PICOS相關的信息，如樣本量、干預的劑量和頻率、隨訪等，研究題目、作者等；并報告納入研究的語言及發(fā)表狀態(tài)限制。舉例文獻以表格形式呈現(xiàn)納入系統(tǒng)評價的基本特征，但呈現(xiàn)信息相對簡略，部分重要信息如樣本量、干預的劑量與頻率、隨訪等均未報告。雖可從納入研究基本特征表判斷納入研究均為已發(fā)表的中文文獻，但作者并未說明納入研究使用的語言及發(fā)表狀態(tài)限制，17a為“部分符合”，17b為“不符合”。條目17為“部分符合”。

條目18(重復) 新增條目，要求報告重復情況。如呈現(xiàn)并討論重復研究、列出引文矩陣[指由索引出版物(行)和納入系統(tǒng)評價(列)組成的呈現(xiàn)重復研究的交叉表格]等。舉例文獻未對納入研究是否有重復情況進行說明，也未給出引文矩陣和討論重復研究，條目18為“不符合”。

條目19(方法學和證據(jù)質量評價的呈現(xiàn)) 該條目建議以文字或圖表形式呈現(xiàn)納入系統(tǒng)評價、原始研究的方法學或報告質量評價結果，并提供證據(jù)質量分級結果。舉例文獻以文字和表格形式呈現(xiàn)納入系統(tǒng)評價的AMSTAR方法學質量評價結果以及GRADE證據(jù)分級結果，但未呈現(xiàn)納入系統(tǒng)評價中原始研究的質量評價結果。條目19為“部分符合”。

條目20(Meta偏倚的呈現(xiàn)) 該條目要求作者報告Meta偏倚評價的結果，如發(fā)表偏倚和不同研究的選擇性報告等。舉例文獻簡要描述了納入研究的發(fā)表偏倚：“我們繪制的漏斗圖結果顯示，丹參酮ⅡA磺酸鈉、復方丹參、通心絡、丹參在總有效率和心電圖改善率方面均存在潛在嚴重發(fā)表偏倚，生脈注射液在總有效率方面有潛在的發(fā)表偏倚”，但并未呈現(xiàn)漏斗圖，也未報告是否存在選擇性報告等其他偏倚。條目20為“部分符合”。

條目21(結果綜合) 要求報告每種干預措施的利害結果，并對定量合成的結果用可信區(qū)間等表示，同時應報告其他分析結果，如亞組分析、敏感性分析等結果。舉例文獻報告了總有效率(利)、心電圖改善率(利)及不良反應(害)的合并效應量及相應可信區(qū)間，但未報告每種干預措施的利害結果，且未對異質性或不一致性結果進行總結。21a為“部分符合”。也未報告是否進行敏感性分析，亞組分析、Meta回歸等，21b為“不符合”。該研究共納入15種中成藥，但只有7種報告不良反應結果，21c為“部分符合”。條目21為“部分符合”。

條目22(證據(jù)總結) 該條目要求簡要總結每個主要結局指標的分析結果，并報告其優(yōu)勢與局限性。舉例文獻討論部分主要描述納入系統(tǒng)評價及其原始研究的質量問題，但未對結果部分的主要結局指標進行總結分析，只簡單地描述為：“15種常用抗心絞痛類中成藥對總有效率、心電圖改善有效率以及不良反應發(fā)生率的證據(jù)質量等級為低甚至極低，說明我們對抗心絞痛類中成藥效應估計值的確信程度有限甚至幾乎沒有信心”，條目22為“部分符合”。

條目23(局限性) 要求分析報告自身和納入系統(tǒng)評價的局限性，如不同的文獻選擇標準、檢索的局限性、發(fā)表偏倚等，同時應報告由數(shù)據(jù)和信息缺失等造成的危害性相關的局限性。舉例文獻對自身和納入系統(tǒng)評價的局限性進行了討論，如可能遺漏外文文獻、GRADE評價存在一定主觀性等，但未報告與危害性相關的局限性。23a為“符合”，23b為“不符合”。條目23為“部分符合”。

條目24(結論) 要求報告總結研究結果并考慮不同臨床場景中的證據(jù)應用，及對臨床實踐和未來研究的啟示。舉例文獻結論部分主要描述納入研究的質量問題，且對未來研究方向提出了建議，但并未報告該研究結果在不同臨床場景中應用的問題。24a為“不符合”，24b為“部分符合”。條目24為“部分符合”。

條目25(作者貢獻) 新增條目，要求報告文章所署作者的各自貢獻。舉例文獻未說明所署作者在完成該研究過程中的具體分工，條目25為“不符合”。

條目26(雙重作者) 新增條目，要求報告是否存在雙重作者(指既是系統(tǒng)評價再評價的作者同時又是納入系統(tǒng)評價的作者)的情況及相關的利益沖突。舉例文獻未報告是否存在雙重作者及相關利益沖突，條目26為“不符合”。

條目27(資金及其他支持) 要求報告論文或作者是否接受資金支持。如果有，應提供資助者或贊助商的信息，并報告他們在該研究中的作用及是否影響研究結論。舉例文獻未報告任何關于資金支持的信息。條目27為“不符合”。

3 小結

PRIO-harms在PRISMA基礎上增加了以不良事件及利害關系報告為主的新條目，本文以“抗心絞痛類中成藥療效及安全性系統(tǒng)評價的再評價”一文[9]為例，對PRIO-harms進行逐條評價分析和解讀，發(fā)現(xiàn)舉例文獻中部分條目存在報告不完整的問題，特別是與利害關系報告相關的條目，如條目2、3、6、8、16、21、23。此外，一些與PRISMA共有條目的報告也存在一定問題，如條目5、7、16。研究表明，目前系統(tǒng)評價和系統(tǒng)評價再評價的質量不高[10-12]，并不是因為研究設計本身，只因為實施研究時未能嚴格遵守既定標準[13]。因此，PRIO-harms的研發(fā)為研究者全面、明確地報告系統(tǒng)評價再評價提供了規(guī)范，對促進和指導相關人員更加規(guī)范地報告系統(tǒng)評價再評價中干預措施的利害關系意義重大。建議國內期刊將PRIO-harms引入稿約，要求和督促系統(tǒng)評價再評價制作者參照PRIO-harms進行規(guī)范報告，從而提高系統(tǒng)評價再評價的報告質量。