章 恒，曾明珠，秦 紅，韋貴康

(1. 廣西骨傷醫(yī)院,廣西 南寧 530012；2. 廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 510095；3. 廣西南寧市婦幼保健院荔灣院區(qū)，廣西 南寧 530022；4. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展及肥胖人群的增加，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能障礙，后期致殘率較高。目前該病尚無(wú)特效根治方法，早期患者多采用非甾體藥物、物理治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物等非手術(shù)方法治療，能一定程度延緩病程進(jìn)展，但療效不一[1]；中晚期患者可根據(jù)情況進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，但有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，且有一定風(fēng)險(xiǎn)。本研究基于銀質(zhì)針與揉髕手法的作用機(jī)制，觀察了銀質(zhì)針聯(lián)合揉髕手法治療寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；③晨僵<30 min;④年齡≥40歲；⑤膝檢查有骨性肥大；⑥X射線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅。滿足①②③④或①②⑤或①④⑤或①⑥。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，主癥：膝關(guān)節(jié)酸痛，腫脹，屈伸不利，遇寒痛增，得熱稍減；次癥：四肢冷感，重著，晝輕夜重，神疲倦怠；舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)緩。具備主證和2個(gè)以上次證，結(jié)合舌脈即可確定診斷為寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；③精神病患者；④關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強(qiáng)直者；⑤膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者，或伴有牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷者；⑥有明顯的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者；⑦住院治療不足3周者。

1.3一般資料 選取2014年1月—2015年9月在廣西骨傷醫(yī)院住院且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者150例進(jìn)行研究，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為銀質(zhì)針組、手法組和聯(lián)合組，每組50例。研究過(guò)程中因不能耐受銀質(zhì)針治療，銀質(zhì)針組及聯(lián)合組分別退出研究4例、5例，隨訪過(guò)程中3組分別失訪2例、1例、3例，最終剩下135例納入研究。銀質(zhì)針組44例(72膝)，男20例，女24例；年齡(55.32±7.29)歲；病程(4.51±2.86)年。手法組49例(73膝)，男19例，女30例；年齡(56.11±8.12)歲；病程(4.53±2.82)年。聯(lián)合組42例(69膝)，男18例，女24例；年齡(53.91±5.59)歲；病程(4.58±2.76)年。3組患者性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 3組患者均予硫酸氨基葡萄糖膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司)進(jìn)餐時(shí)口服，2粒/次，3次/d，連服4周。

1.4.1銀質(zhì)針組 在膝關(guān)節(jié)外周壓痛區(qū)行密集型銀質(zhì)針針刺導(dǎo)熱治療：患者取仰臥位，膝后墊10 cm厚墊子，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、髕骨周圍查找敏感壓痛點(diǎn)，甲紫標(biāo)記，皮膚常規(guī)消毒，在無(wú)菌操作下于每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)給予0.5%利多卡因皮內(nèi)注射形成直徑約5 mm的皮丘，選用直徑為1.1 mm、針身長(zhǎng)15 cm的銀質(zhì)針(中國(guó)軟組織疼痛研究會(huì)監(jiān)制)行垂直或斜刺進(jìn)針，直達(dá)骨面(不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔)，扇面圍刺布針。銀質(zhì)針定位后，針尾插上長(zhǎng)約3 cm的清艾條(江蘇盱眙縣華佗中藥廠生產(chǎn))，點(diǎn)燃艾條加熱銀質(zhì)針。用注射器將無(wú)菌生理鹽水噴至針身控制溫度在患者能夠耐受為度，待艾炷燃盡，針身余溫消退后起針，若有出血點(diǎn)注意按壓止血。逐一起針后在每一針眼處涂2%碘酒，創(chuàng)面覆蓋無(wú)菌紗布。每周治療1次，3次為1個(gè)療程。

1.4.2手法組 給予揉髕手法治療。①松解膝周軟組織：患者取仰臥位，術(shù)者輕手法按揉膝關(guān)節(jié)周圍軟組織10 min，力度由輕到重，再由重到輕，針對(duì)痛點(diǎn)揉、按、摩。②推磨髕骨：患者取仰臥位，術(shù)者將髕骨向四周推拉，然后將髕骨向股骨髁軟骨面上輕輕按壓和摩擦5 min。③屈膝伸膝：患者取俯臥位，膝前部墊軟枕，足懸于床頭，術(shù)者手掌握住踝關(guān)節(jié)，將小腿向臀部屈曲加壓，然后伸直膝關(guān)節(jié)，盡量使之超過(guò)伸位，反復(fù)5～10次，以患者耐受為度。每2 d治療1次，連續(xù)治療3周。

1.4.3聯(lián)合組 給予銀質(zhì)針導(dǎo)熱結(jié)合揉髕手法治療：銀質(zhì)針治療每周1次，揉髕手法治療每2 d 1次，每次銀質(zhì)針治療結(jié)束后暫停2 d再行手法治療，連續(xù)治療3周。

1.5觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療結(jié)束后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月采用JOA評(píng)分和WOMAC評(píng)定指數(shù)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能及癥狀緩解情況。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后JOA評(píng)分比較 3組治療前JOA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；3組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月JOA評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且治療后1個(gè)月均明顯高于其他時(shí)間點(diǎn)(P均<0.05)，治療后12個(gè)月均明顯低于治療后1周和治療后3個(gè)月(P均<0.05)。聯(lián)合組治療后各時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分均明顯高于銀質(zhì)針組與手法組(P均<0.05)，而銀質(zhì)針組與手法組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后JOA評(píng)分比較分)

2.23組治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分比較 3組治療前關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、日常活動(dòng)評(píng)分、綜合評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；3組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月上述評(píng)分均明顯低于治療前(P均<0.05)，其中以治療后1個(gè)月效果最佳；聯(lián)合組治療后12個(gè)月上述評(píng)分和銀質(zhì)針組關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分仍均明顯低于治療前(P均<0.05)，而銀質(zhì)針組關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、日?；顒?dòng)評(píng)分、綜合評(píng)分和手法組各項(xiàng)評(píng)分與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。聯(lián)合組治療后各時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分、疼痛評(píng)分、日常活動(dòng)評(píng)分及綜合評(píng)分均明顯低于銀質(zhì)針組和手法組(P均<0.05)，而銀質(zhì)針組和手法組各時(shí)間點(diǎn)上述評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.33組不良反應(yīng)發(fā)生情況 銀質(zhì)針組出現(xiàn)輕微皮下淤斑2例，休息后消失；輕微皮下血腫1例，予熱敷等處理后消失；聯(lián)合組出現(xiàn)輕微皮下淤斑3例，休息后消失。3組患者均未出現(xiàn)感染、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎普遍存在于中老年人群，在大于75歲的人群中，該病的患病率高達(dá)80%，是老年人出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的主要原因，甚至有一部分人因本病而喪失勞動(dòng)力[4]。目前對(duì)于該病的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療多適用于早期患者，如玻璃酸鈉可通過(guò)潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減輕摩擦起到緩解疼痛的作用，但是否能延緩病情發(fā)展尚不明確，且美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)頒布的骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南明確指出：強(qiáng)烈不建議關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉[5]。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)主要適用于晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)僅2005年就有逾45萬(wàn)例全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，預(yù)計(jì)到2030年，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)量將達(dá)到348萬(wàn)例[6],但對(duì)于年輕患者而言，關(guān)節(jié)置換術(shù)存在許多需要商榷之處。

銀質(zhì)針療法是在古之九針中的大針、燔針、長(zhǎng)針基礎(chǔ)上發(fā)展形成的一種新療法。“膝為筋之府”，中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的半月板及其周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶等均屬于“經(jīng)筋”的范疇。銀質(zhì)針能準(zhǔn)確到達(dá)結(jié)筋病灶部位，對(duì)肌肉及筋膜肌腱附著點(diǎn)軟組織粘連、攣縮形成的“橫絡(luò)”進(jìn)行松解[7]。這與宣蟄人教授在《靈樞·經(jīng)筋》“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”上歸納出“痛則不松，不松則痛”“因痛增痙，因痙增痛”的疼痛病因，提出“去痛致松，以松治痛”的治療原則一致[8]。同時(shí)由于銀質(zhì)針針身較長(zhǎng)且軟，能貼合骨面進(jìn)針，治療范圍較傳統(tǒng)針刺大，且針刺治療的同時(shí)加用艾灸，針對(duì)“風(fēng)寒濕三氣合而為痹”具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕的針對(duì)作用。

表2 3組治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分比較分)

揉髕手法系全國(guó)名老中醫(yī)、著名骨傷專家韋貴康教授所創(chuàng)，并在廣西骨傷醫(yī)院骨傷康復(fù)科應(yīng)用多年的一套行之有效的膝關(guān)節(jié)推拿組合手法，包括揉髕、理髕、擴(kuò)膝等手法，其特點(diǎn)如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·手法釋義》所言：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫?！比囿x手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，遵循“順生理、反病理”特點(diǎn)，以“通”為用(正則通、順則通、松則通、動(dòng)則通、調(diào)則通、榮則通)，療效確切，深受患者歡迎[9]。 通過(guò)手法治療可以暢通瘀閉的經(jīng)脈，恢復(fù)氣血運(yùn)行，正如《靈樞》云：“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！?/p>

近年來(lái)，已有眾多學(xué)者通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段深入研究了銀質(zhì)針和揉髕手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制。膝骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的主要原因之一是局部的無(wú)菌性炎癥，在炎癥刺激下，局部滑膜出現(xiàn)粘連、攣縮，卡壓神經(jīng)根并且炎癥遞質(zhì)刺激而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙[10]?，F(xiàn)有研究證實(shí)銀質(zhì)針療法因加用艾灸，其熱效應(yīng)遠(yuǎn)高于其他紅外短波照射等療法，通過(guò)對(duì)深層組織的加熱，可明顯改善局部血供，其血流量可高達(dá)治療前的150%，銀質(zhì)針療法的熱效應(yīng)可能是其消除局部炎癥、減輕疼痛的機(jī)制之一[11]。動(dòng)物研究表明，揉髕手法可以明顯減輕關(guān)節(jié)軟骨超微結(jié)構(gòu)的損傷，緩解關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣，改善股骨下段及脛骨上段等部位的血供，增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)等血管生長(zhǎng)因子的表達(dá)，促進(jìn)瘢痕化滑膜中微循環(huán)的重建，從而改善關(guān)節(jié)滑膜血供，避免產(chǎn)生酸性關(guān)節(jié)液并加快局部已有的炎癥因子吸收而緩解疼痛[12]。另外，揉髕手法可以通過(guò)上調(diào)抗凋亡基因Bcl-2表達(dá)，下調(diào)促凋亡基因Bax、Fas表達(dá)來(lái)抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡[13]，且揉髕手法可以上調(diào)增殖細(xì)胞核抗原表達(dá)以達(dá)到促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生的目的[14]。

針對(duì)銀質(zhì)針和揉髕手法的上述作用機(jī)制，本研究觀察了銀質(zhì)針聯(lián)合揉髕手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，結(jié)果顯示二者聯(lián)用能有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)單一揉髕手法治療與單一銀質(zhì)針治療均有一定療效，但療效持久性較差；而銀質(zhì)針聯(lián)合揉髕手法治療無(wú)論在減輕患者疼痛等癥狀，還是改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量方面均較單一使用其中某一療法效果好，且療效更持久。