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      腹腔鏡膽道手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床觀察

      2018-08-03 09:35:40陳江洪
      實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2018年7期
      關(guān)鍵詞:膽總管膽道開(kāi)腹

      陳江洪

      (重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院,重慶 400060)

      膽總管結(jié)石70%~90%可采用微創(chuàng)外科技術(shù)完成,治療成功率79%~97%[1]。特別是近10年來(lái),外科3鏡(腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡)的聯(lián)合應(yīng)用使膽道結(jié)石的治療進(jìn)入了一個(gè)微創(chuàng)化的時(shí)代。膽總管結(jié)石的處理常見(jiàn)有3種方法,即常規(guī)開(kāi)腹膽道探查T管引流術(shù)和腹腔鏡膽道探查術(shù)以及十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)3種手術(shù)方式可以選擇。我院對(duì)開(kāi)腹和腹腔鏡膽總管手術(shù)進(jìn)行了探索,通過(guò)兩種手術(shù)對(duì)比分析研究,應(yīng)用以不同方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石68例,總結(jié)如下。

      1 臨床資料

      共68例,均為我院2010年至2017年11月膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各34例。開(kāi)腹組男11例,女23例;年齡28~75歲,平均(43.9±11.6)歲;有黃疸史8例,慢性支氣管炎、肺氣腫3例,冠心病2例,高血壓5例,糖尿病2例,既往上腹部手術(shù)史3例。腹腔鏡組男15例,女19例;年齡23~78歲,平均(44.8±10.6)歲;有右上腹疼痛合并黃疸病史5例,慢性支氣管炎、肺氣腫3例,冠心病合并高血壓2例,糖尿病2例,既往上腹部手術(shù)史1例。兩組性別、年齡、并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

      納入標(biāo)準(zhǔn):①有反復(fù)發(fā)作的上腹痛、消化不良癥狀。②術(shù)前均具有典型右上腹疼痛病史,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,經(jīng)彩超、CT或MRI確診。

      排除標(biāo)準(zhǔn):①保膽意識(shí)強(qiáng)烈,拒絕膽囊切除;②術(shù)前合并急性膽管炎、急性胰腺炎;③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??;④有嚴(yán)重肝功能障礙;⑤有凝血功能障礙。

      2 治療方法

      腹腔鏡組:行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。全身麻醉,患者頭高20o~30o、左傾20o體位。常規(guī)四孔法操作,首先臍部用10mm套管針穿刺,置入30o腹腔鏡,在腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下約2cm偏右、右鎖骨中線肋緣下2cm、右腋前線下2cm處分別插入10mm、5mm、5mm套管,分別置入電凝鉤、抓鉗,分出膽囊管和膽囊動(dòng)脈,確認(rèn)膽囊管與膽總管、肝總管三者之間關(guān)系后,在距膽總管0.5cm處用可吸收夾夾閉膽囊管但是不用切斷(以利于手術(shù)中牽拉膽囊),確認(rèn)膽囊動(dòng)脈后夾閉并切斷,仔細(xì)剝離膽囊床,電凝止血。腹腔鏡下常用的膽總管探查方式全部以膽總管切開(kāi)。探查膽總管,先穿刺膽總管抽出膽汁確認(rèn)后,用微型剪刀縱行剪開(kāi)1段膽總管前壁,切口一般為1.0~1.5cm,纖維膽道鏡送入膽總管內(nèi),探查肝內(nèi)外膽道,用內(nèi)鏡取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石及二級(jí)肝管內(nèi)結(jié)石,留置T管。鏡下用4/0無(wú)損傷可吸收縫線縫合膽總管前壁,常規(guī)進(jìn)行注水試驗(yàn)檢查膽總管縫合處有無(wú)滲漏,切斷膽囊管,膽囊送病理檢查。T管長(zhǎng)臂自右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出,腹腔內(nèi)均留置引流管于溫氏孔,腹腔引流管一般在術(shù)后2~7天拔除。術(shù)后1個(gè)月余行T管造影,若膽管內(nèi)無(wú)殘余結(jié)石拔除T管。如膽管內(nèi)有殘余結(jié)石,術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。

      開(kāi)腹組:行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。全身麻醉,取右肋緣下斜切口或右上腹經(jīng)腹直肌縱行切口(長(zhǎng)10~15cm),探測(cè)膽囊、膽管及結(jié)石情況,分離膽囊三角,游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管。結(jié)扎、切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管并去除膽囊,膽囊床徹底止血。完成膽囊切除術(shù)后于膽總管十二指腸上段細(xì)針穿刺確認(rèn)后,縱行切開(kāi)膽總管1.0~1.5 cm,用取石鉗取出結(jié)石,若取石鉗取石困難可在纖維膽道鏡下用取石網(wǎng)籃取石,取凈結(jié)石后生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管。膽總管安置T管,縫合膽總管切口,溫氏孔放置血漿引流管。術(shù)后30天行T管造影,證實(shí)膽管無(wú)殘余結(jié)石后拔除T管。如膽總管內(nèi)有殘余結(jié)石,經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。

      3 觀察指標(biāo)

      觀察切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院總時(shí)間、住院費(fèi)用。

      用SPSS11.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      4 治療結(jié)果

      手術(shù)切口比較。觀察組為(3.1±2.5)cm、對(duì)照組為(14.2±6.5)cm,觀察組切口小于對(duì)照組(P<0.05)。

      術(shù)后并發(fā)癥比較。觀察組術(shù)后并發(fā)膽漏1例、術(shù)后殘余結(jié)石1例、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.8%。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)切口感染6例、切開(kāi)裂開(kāi)1例、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20.6%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

      手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總時(shí)間、住院費(fèi)用比較見(jiàn)表1。

      表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總時(shí)間、住院費(fèi)用比較 (±s)

      表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總時(shí)間、住院費(fèi)用比較 (±s)

      注:與開(kāi)腹組比較,△P<0.05。

      住院費(fèi)用(元)開(kāi)腹組 34 121.7±54.2 2.68±1.2 8.6±2.36 10.5±4.2 10598±3364腹腔鏡組 34 86.02±42.1△ 1.26±0.45△5.8±1.3△ 8.9±1.2△ 10261±1431組別 例 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后通氣時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院總時(shí)間(d)

      隨訪結(jié)果。觀察組34例獲得隨訪,對(duì)照組32例獲得隨訪,2例失訪。兩組均隨訪6~12個(gè)月,隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)膽漏、膽管狹窄、殘留結(jié)石。

      5 討 論

      微創(chuàng)外科具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、患者易接受等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。目前臨床應(yīng)用腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已被接受。我院在近幾年中在腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)中做了大量的工作,對(duì)于過(guò)去的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行了比較。研究結(jié)果表明,觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組,特別是切口的長(zhǎng)度給患者帶來(lái)的不僅僅是幾個(gè)小戳孔的傷口,最大的弧形切口隱藏在肚臍緣處,愈合后幾乎可達(dá)到無(wú)瘢痕的效果,從而避免了切口瘢痕所造成的心理創(chuàng)傷[3]。并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于開(kāi)腹組,因此腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)安全可靠,療效確切。同時(shí),腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短,加決了床位的周轉(zhuǎn)率和使用率,提高了衛(wèi)生資源的利用率。

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