強(qiáng)燕飛，陳飛，陳墩順，盧火，宋國(guó)強(qiáng)

（長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院，浙江 湖州 313100）

毛霉菌病是一種非常罕見且死亡率極高的機(jī)會(huì)性真菌感染疾病，其發(fā)病率近來(lái)逐漸增加，多見于免疫功能低下及有糖尿病、惡性血液系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期使用激素等患者。毛霉菌屬于接合菌門的真菌，診斷困難，常用檢查方法包括支氣管肺泡灌洗及培養(yǎng)、經(jīng)支氣管肺活檢和經(jīng)皮經(jīng)胸穿刺活檢。其胸部CT常表現(xiàn)為肺紋理增粗，肺內(nèi)斑片狀滲出性病灶，雙肺多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)影，磨玻璃樣密度影，肺氣囊、肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等[1]。但表現(xiàn)為阻塞性肺炎的肺毛霉菌病尚未見報(bào)道。本文報(bào)道1例糖尿病合并毛霉菌感染，肺部CT以阻塞性肺炎為主要表現(xiàn)，總結(jié)臨床診治經(jīng)驗(yàn)。

1 病例介紹

患者 男，56歲。2015年2月5日因“咳嗽、咳痰1個(gè)月”住本院。患者少量運(yùn)動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難，伴有低熱，發(fā)熱時(shí)自查體溫37．5℃左右，有口渴以及尿頻，1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕約4．5kg。無(wú)胸痛、咯血、發(fā)冷以及盜汗等癥狀。既往有30年的原發(fā)性高血壓病史，正在服用復(fù)方利血平片（1片/次，3次/d）降血壓治療，血壓控制尚可。有30年的1型糖尿病病史，正在服用鹽酸二甲雙胍片 （0．5g/次，3次/d）控制血糖，飲食控制不佳，平時(shí)缺乏血糖水平監(jiān)測(cè)。入院前，因發(fā)熱于當(dāng)?shù)亟邮芸垢腥局委?周，當(dāng)時(shí)用藥為阿洛西林鈉4．0g，2次/d，靜脈滴注，用藥后發(fā)熱無(wú)明顯緩解。 入院查體：T 37．6℃，BP 152/83mmHg，P 104 次/min，R21 次/min，聽診吸氣相和呼氣相右下肺呼吸音減弱。查急診動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：pH 7．45，PaCO229．5mmHg，PaO285．0mmHg，碳酸氫鹽 17．8mmol/L，剩余堿-12mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 20．63×109/L，中性粒細(xì)胞比值 70%，血紅蛋白117g/L，血小板計(jì)數(shù)435×109/L，C反應(yīng)蛋白＞200mg/L； 血生化： 血糖 35．72mmol/L， 肌酐130．9μmol/L， 尿 素 氮 14．9mmol/L， 鈉 離 子 濃 度118mmol/L，氯離子濃度 84．6mmol/L；HbA1c17．5%；血沉 113mm/h；尿常規(guī)：葡萄糖（++++），酮體（+）。痰培養(yǎng)（-），G 試驗(yàn) 447pg/mL，GM 試驗(yàn)（-）。胸部CT顯示右下葉肺阻塞性肺炎 （圖1）。初步診斷：（1）社區(qū)獲得性肺炎；（2）1 型糖尿??；（3）代謝性酸中毒；（4）高血壓病。入院后予頭孢哌酮鈉舒巴坦針2．0g，8小時(shí)/次，靜脈滴注抗感染，使用胰島素針（諾和銳針，早中晚各8U，甘精胰島素針晚9U）控制血糖。治療6天后，患者葡萄糖監(jiān)測(cè)顯示血糖控制良好，但咳嗽咳痰癥狀改善不明顯。在征得患者知情同意后進(jìn)行支氣管鏡檢查，鏡下見中間支氣管狹窄，壞死組織堵塞，使用冷凍探頭清理壞死物質(zhì)后中間支氣管尚通暢 （圖2）。取壞死組織送檢病理，HE染色后鏡下見具有較寬直角分支的薄壁真菌菌絲，診斷為毛霉菌?。▓D3）。改用兩性霉素B脂質(zhì)體（15mg/d）治療，5天后突發(fā)大咯血，咯血量約1200mL，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

圖1 胸部CT示右下葉阻塞性肺炎。1A：胸部CT肺窗表現(xiàn)；1B：胸部CT縱隔窗表現(xiàn)。

圖2 支氣管鏡下壞死物清理。2A：支氣管鏡下見中間支氣管阻塞，有大量壞死物；2B：支氣管鏡下冷凍探頭清理壞死物；2C：清理后中間支氣管通暢。

圖3 鏡下顯示較寬的、薄壁、無(wú)分叉的直角分支菌體，提示毛霉菌。（HE×200）

2 討論

毛霉菌病是罕見且致命的機(jī)會(huì)性真菌感染性疾病，毛霉菌在正常情況下，廣泛存在于腐敗的有機(jī)物中。糖尿病會(huì)增加人群易感性，原因如下：首先，糖尿病患者免疫功能發(fā)生改變，多形核白細(xì)胞趨化性降低，血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移受損。同時(shí)，產(chǎn)生的超氧化物減少[2]。其次，實(shí)驗(yàn)表明從健康小鼠中獲得的肺泡巨噬細(xì)胞可以阻止毛霉孢子出芽，而糖尿病小鼠中獲得的肺泡巨噬細(xì)胞無(wú)此抑制作用[3]。

毛霉菌病臨床特征和支氣管鏡檢查均無(wú)特異性，CT檢查、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)和real-time PCR可幫助診斷[4]，確診主要靠病原微生物學(xué)，現(xiàn)有方法包括組織病理學(xué)檢查和培養(yǎng)，活檢發(fā)現(xiàn)特征性菌絲和病理改變可以確診。毛霉菌可侵襲血管，形成血栓，導(dǎo)致組織缺血、出血性壞死和壞死性炎癥。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛等，若侵犯血管可引起致命性的咯血[5]，本例確診后5天死于大咯血，與毛霉菌侵犯血管有關(guān)。肺毛霉菌病影像學(xué)表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，在CT上常表現(xiàn)為滲出、實(shí)變、空洞、結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影及病灶周圍暈征[6]。一項(xiàng)對(duì)13例肺毛霉菌患者進(jìn)行回顧性研究分析顯示：肺部滲出性陰影（69.2%）、空洞形成（38.5%）及胸腔積液（38.5%）為其主要胸部影像學(xué)表現(xiàn)[7]。本例肺毛霉菌引起氣道內(nèi)膜組織壞死，壞死物質(zhì)完全堵塞右下肺葉支氣管，形成阻塞性肺炎，為首次報(bào)道。毛霉菌病的治療藥物包括兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體和卡泊芬凈。此外，手術(shù)切除病灶或者支氣管鏡下去除壞死物質(zhì)可能有一定療效[8]。

綜上，糖尿病患者出現(xiàn)肺部感染，特別是當(dāng)胸部CT顯示肺內(nèi)斑片狀滲出性病灶，雙肺多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)影，磨玻璃樣密度影等，或表現(xiàn)為阻塞性肺炎者，需要盡早行支氣管鏡檢查排除毛霉菌感染可能，獲取病理以及病原體依據(jù)，早期針對(duì)性治療，避免大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。