輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病和多發(fā)病,約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的 33%～54%,并呈逐年上升的趨勢,嚴(yán)重威脅人們的健康。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(URSL)是治療輸尿管中下段結(jié)石的常用方法,但手術(shù)成功率以及結(jié)石排凈率個(gè)體差異較大,解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石部位、并發(fā)癥以及治療手段等因素都是影響結(jié)石手術(shù)成功率和排凈率的重要因素[1]。本文應(yīng)用坦索羅辛聯(lián)合URSL治療老年輸尿管中下段結(jié)石,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年11月期間我院收治的84例輸尿管中下段結(jié)石病人,均經(jīng)B超、尿路平片(KUB)及靜脈腎盂造影(IVU)確診,有典型尿路結(jié)石癥狀,血常規(guī)、腎功能正常,結(jié)石直徑5～15 mm,結(jié)石以下尿路無梗阻。排除泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染、明顯腎積水、多發(fā)性腎輸尿管結(jié)石病人,排除近期曾行泌尿系手術(shù)、輸尿管狹窄、嚴(yán)重腎功能不全病人,妊娠期和哺乳期病人,糖尿病及全身重要器官功能不全者。將病人隨機(jī)分成2組,對(duì)照組42例,其中男24例,女18例,年齡60～78歲,平均(68.5±7.2)歲,結(jié)石平均直徑(8±3) mm,中段結(jié)石 19 例,下段結(jié)石 23 例;聯(lián)合治療組42例,男26例,女16例,年齡60～76歲,平均(66.6±6.9)歲,結(jié)石平均直徑(8±2)mm,中段結(jié)石 22例,下段結(jié)石 20 例,2組病人在性別、年齡、結(jié)石位置及直徑大小等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用URSL治療,病人取截石位。于連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下,將 Wolf-F 8/9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道、膀胱進(jìn)入患側(cè)輸尿管。見結(jié)石后行鈥激光碎石,將結(jié)石碎至直徑<4 mm 石屑,若并發(fā)息肉,則用異物鉗夾取息肉。聯(lián)合治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,術(shù)前3 d開始加用鹽酸坦索羅辛,0.4 mg/次,1次/d。治療期間囑病人飲水3 L/d,并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量,觀察并記錄 2 組病人手術(shù)成功率以及術(shù)后排石情況,共隨訪 28 d。

1.3 觀察指標(biāo) URSL成功的標(biāo)準(zhǔn):輸尿管鏡置鏡順利并找到結(jié)石,將結(jié)石粉碎至碎塊<4 mm,且成功處理并發(fā)息肉為手術(shù)成功;輸尿管鏡置鏡不順利未能找到結(jié)石或碎石不完全者為手術(shù)失敗。2組病人均每周復(fù)查 1 次 B 超或腹部 X 線平片,記錄術(shù)后結(jié)石排凈情況和治療期間發(fā)生的藥物不良反應(yīng)。以術(shù)中手術(shù)情況及術(shù)后首日檢查結(jié)果為參考值,通過 B 超或腹部 X 線平片動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后 3、7、14、28 d后的結(jié)石排凈率(殘留結(jié)石≥4 mm為結(jié)石殘留,<4 mm 為結(jié)石排凈),結(jié)石排凈率=(總例數(shù)-殘留結(jié)石例數(shù))/總例數(shù)×100%,記錄腎絞痛發(fā)生率[2]。采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)病人疼痛程度:0 分為無痛;<3 分為效果良好;3～4 分為基本滿意;5～9 分為較差;10分為劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料 2 組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)成功率比較 聯(lián)合治療組手術(shù)成功率為97.6%,明顯高于對(duì)照組(81.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組結(jié)石排凈率比較 2組術(shù)后 3、7 d時(shí)的結(jié)石排凈率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 聯(lián)合治療組14 、28 d 的結(jié)石排凈率均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 1。

表1 2組病人術(shù)后結(jié)石排凈率比較(n, %,n=42)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.3 2組腎絞痛發(fā)生率及VAS 評(píng)分情況比較 2組腎絞痛發(fā)生率及 VAS 評(píng)分情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組腎絞痛發(fā)生率及 VAS 評(píng)分情況比較(n=42)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一,尤其是輸尿管中下段結(jié)石導(dǎo)致的腎絞痛更是泌尿外科最常見的急腹癥。輸尿管全程有三個(gè)生理性狹窄,尤其靠近末端的第三狹窄最窄。因此 70%的輸尿管結(jié)石位于輸尿管的下段,常表現(xiàn)為患側(cè)腰部突發(fā)性劇烈疼痛并放射至下腹及會(huì)陰部等,致病人疼痛難忍，即腎絞痛發(fā)作[3],常伴有尿頻尿急及血尿等癥狀。鈥激光碎石技術(shù)是近幾年興起的微創(chuàng)碎石技術(shù),具有碎石效率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),因此被廣泛應(yīng)用。鈥激光是以釔鋁石榴石(YAG)為激活媒質(zhì),由摻敏化離子鉻(Cr)、傳能離子銩(Tm)、激活離子鈥(Ho)的激光晶體(Cr:Tm:Ho:YAG)制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。鈥激光波長2.1μm,脈沖式激光,是目前眾多外科手術(shù)用激光中較新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化,形成微小的空泡,并將能量傳至結(jié)石,使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量,減少了對(duì)周圍組織的損傷。同時(shí)鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺,僅為0.4 mm。因此在碎石時(shí)可以做到對(duì)周圍組織損傷最小,安全性極高。受輸尿管存在生理性或病理性狹窄,或結(jié)石本身特點(diǎn)等因素的影響,不同個(gè)體手術(shù)成功率有很大的差異,而且碎石術(shù)后的結(jié)石排出體外仍是一個(gè)較漫長的過程,并且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。輸尿管結(jié)石在排出過程中可引起輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫、感染及腎絞痛, 從而造成結(jié)石滯留, 引起并可能加重腎積水[4]。因此, 選擇使用合適的藥物, 有效地解除或減輕輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫則是提高手術(shù)成功率和術(shù)后結(jié)石排凈率的關(guān)鍵。

人類輸尿管平滑肌中存在α-1A、α-1D、α2及β膽堿能受體,且α受體的密度高于β受體,α受體抑制劑可降低輸尿管的蠕動(dòng)頻率和幅度,抑制輸尿管平滑肌的張力,降低輸尿管對(duì)結(jié)石的阻力而促進(jìn)結(jié)石的排出。坦索羅辛為高選擇性α1受體阻滯劑,同時(shí)阻斷α1A 和α1D 受體亞型,從而對(duì)抗腎上腺素能神經(jīng)興奮引起的輸尿管痙攣、下尿路刺激等癥狀[5]。輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)能刺激自主神經(jīng),興奮膀胱及輸尿管腎上腺素能受體而出現(xiàn)膀胱三角區(qū)及輸尿管平滑肌痙攣伴有疼痛，導(dǎo)致結(jié)石排出困難[6-7]。坦索羅辛通過上述機(jī)制舒張輸尿管平滑肌、抑制平滑肌痙攣,增加了輸尿管鏡的通過性,減少了輸尿管損傷和輸尿管“抱鏡”的發(fā)生率,明顯增加了手術(shù)成功率。坦索羅辛也可以有效促進(jìn)輸尿管結(jié)石在輸尿管蠕動(dòng)及尿液壓力作用下排出,還能作用于老年病人膀胱頸、前列腺部尿道受體,從而松弛結(jié)石排出通路上的平滑肌,有效促進(jìn)結(jié)石排出,同時(shí)減輕了疼痛癥狀,減緩了病人術(shù)后痛苦,減少了止痛藥的使用。坦索羅辛還可以有效降低老年病人術(shù)后尿潴留的發(fā)生率,所以,對(duì)于老年病人坦索羅辛是一個(gè)一舉多得的治療措施。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組手術(shù)成功率和術(shù)后 14,28 d 的結(jié)石排凈率均高于對(duì)照組(P<0.05); 聯(lián)合治療組腎絞痛發(fā)生率及 VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明坦索羅辛可有效提高老年輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的成功率,有效促進(jìn)術(shù)后碎石的排出,同時(shí)緩解疼痛,減少術(shù)后止痛藥的使用,改善病人的生活質(zhì)量。綜上所述,URSL術(shù)前3 d開始應(yīng)用坦索羅辛對(duì)于提高手術(shù)成功率和輔助排石效果顯著,且安全高效,口服方便,值得臨床推廣應(yīng)用。