近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)在我國(guó)臨床應(yīng)用率較高,其創(chuàng)傷小、周轉(zhuǎn)快等優(yōu)勢(shì)被諸多病人認(rèn)可,但與此同時(shí)對(duì)手術(shù)麻醉提出了更高的要求。腹腔鏡下子宮全切術(shù)多采用全身靜脈麻醉,有利于病人術(shù)后更快蘇醒,但在麻醉蘇醒期間可由于氣管插管、拔管和刺激疼痛等導(dǎo)致出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳和寒顫等表現(xiàn),尤其是老年人群,更容易造成血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生較大波動(dòng),如血壓驟升、心率加快等不良現(xiàn)象,繼而增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng),降低蘇醒質(zhì)量,形成惡性循環(huán)而嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[1-2]。因此,需要在術(shù)前麻醉工作中盡可能控制病人應(yīng)激反應(yīng),充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,確保圍手術(shù)期順利以及術(shù)后安全舒適的蘇醒。目前我院在老年病人腔鏡下子宮全切術(shù)圍手術(shù)期中應(yīng)用布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行麻醉,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從我院2014年4月至2016年12月期間選取188例進(jìn)行腔鏡下子宮全切術(shù)的老年病人,按入院順序分為觀察組和對(duì)照組2組,每組94例。觀察組病人年齡61～68歲,平均(65.4±3.5)歲,體質(zhì)量46～56 kg,平均(51.5±5.0)kg;對(duì)照組病人年齡60～70歲,平均(66.6±4.5)歲,體質(zhì)量48～55 kg,平均(52.5±3.2)kg。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有病人美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí),且符合子宮切除手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)年齡≥60歲;(3)體質(zhì)量指數(shù)18～28。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎功能不全者;(2)術(shù)中改開腹手術(shù)者;(3)凝血功能障礙者;(4)藥物過(guò)敏史者;(5)長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)靜類藥物者;(6)嚴(yán)重貧血者;(7)3 d內(nèi)存在急性炎癥反應(yīng)者;(8)精神或神經(jīng)障礙,不能溝通者。2組病人年齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人均自愿參與本次研究,并已向病人及其家屬告知相關(guān)研究?jī)?nèi)容,其同意后簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有病人入手術(shù)室后予以心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖,開放靜脈通道。2組均予以全身麻醉,于術(shù)前30 min給予100 mg巴比妥鈉、500 mg阿托品肌注,10 min后予以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨2 mg/kg靜注誘導(dǎo)麻醉。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上于術(shù)前10 min予以舒芬太尼按500 mg/kg靜注;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)前10 min予以布托啡諾1 mg靜注。2組麻醉后均迅速行氣管插管,術(shù)中予以10 mg/kg丙泊酚和2%七氟烷維持麻醉,并以5 mg/h順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。

1.3 觀察指標(biāo) 2組均于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)和術(shù)畢后30 min(T2)分別抽取靜脈血行應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)和炎癥因子檢測(cè),于手術(shù)后1 h、4 h、8 h和12 h行視覺模擬評(píng)分(VAS)疼痛量表調(diào)查。采用高效液相色譜儀法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、β-內(nèi)啡肽、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)濃度[4];血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP);炎性因子包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。VAS評(píng)分分值為0～10分,0分為無(wú)痛,10分為無(wú)法忍受的劇痛,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越劇烈[7]。對(duì)比觀察2組蘇醒質(zhì)量，蘇醒質(zhì)量包括拔管嗆咳、拔管時(shí)間、躁動(dòng)、寒顫、蘇醒室停留時(shí)間、RS躁動(dòng)評(píng)分、Ramesay評(píng)分、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間。Ramesay評(píng)分于麻醉后1 h進(jìn)行評(píng)估[5],分值為1～6分,1分為煩躁、安靜程度差,6分為呼喚不醒、深睡狀態(tài),分?jǐn)?shù)越高,鎮(zhèn)靜程度越高;RS躁動(dòng)評(píng)分測(cè)定于術(shù)畢后30 min進(jìn)行[6],分值為0～4分,0分為嗜睡、無(wú)躁動(dòng)表現(xiàn),4分為煩躁不安,需外力強(qiáng)制按壓,分?jǐn)?shù)越高,躁動(dòng)越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 觀察組T0時(shí)Cor、Ne、E、β-內(nèi)啡肽、MDA和SOD與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1和T2時(shí)Cor、Ne、E、β-內(nèi)啡肽、MDA均低于對(duì)照組,而SOD高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 2組血流動(dòng)力學(xué)比較 觀察組T0時(shí)SBP、DBP、HR和MAP與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1和T2時(shí)SBP、DBP、HR和MAP低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 2組蘇醒質(zhì)量比較 觀察組拔管嗆咳率、躁動(dòng)、寒顫發(fā)生率均低于對(duì)照組,自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒室停留時(shí)間少于對(duì)照組,蘇醒期RS躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組,Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.4 2組炎性因子比較 觀察組T0時(shí)TNF-α、IL-6水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1和T2時(shí)TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表1 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

表3 2組蘇醒質(zhì)量比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

表4 2組炎性因子比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.5 2組VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)畢后1 h、4 h、8 h和12 h VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

2.6 2組不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表5 2組VAS評(píng)分比較分,n=94)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%,n=94)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

近年來(lái)老年人群行腔鏡下子宮切除術(shù)病人越來(lái)越多,對(duì)老年人影響較大。一方面,該手術(shù)部位位于較深處的盆腔,術(shù)中不可避免存在明顯牽拉刺激,術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,術(shù)后產(chǎn)生劇烈疼痛,嚴(yán)重影響預(yù)后康復(fù);另一方面,老年人對(duì)麻醉藥物敏感性下降,藥物代謝清除時(shí)間延長(zhǎng),大部分病人可出現(xiàn)心腦血管異常病變和術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)等現(xiàn)象,不利于術(shù)后恢復(fù),嚴(yán)重影響預(yù)后康復(fù),同時(shí),也會(huì)給老年病人造成一定程度的心理陰影。因此,如何讓病人安全、舒適地度過(guò)圍手術(shù)期是麻醉醫(yī)師一直倍加關(guān)注的焦點(diǎn)。

舒芬太尼屬于強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物,是目前作用于人體最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物之一,安全性高,范圍廣,藥效快,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),且對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)具有較好的穩(wěn)定性。布托啡諾目前已廣泛應(yīng)用于臨床術(shù)前鎮(zhèn)痛,作用時(shí)間長(zhǎng),藥物依賴性較低,且不良反應(yīng)發(fā)生率低[8]。2種藥物聯(lián)合使用麻醉效果相輔相成,可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效麻醉深度,有效維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,安全性較高。

Cor、E、NE和β-內(nèi)啡肽均為反映應(yīng)激反應(yīng)程度的常見指標(biāo)。刺激產(chǎn)生后,促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素釋放增多,Cor、E、NE和β-內(nèi)啡肽也隨之釋放增加。諸多資料顯示,舒芬太尼和布托啡諾可有效減輕應(yīng)激反應(yīng),降低E濃度,并抑制NE濃度增加,降低心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生。MDA是體內(nèi)活性氧(ROS)和細(xì)胞膜內(nèi)不飽和脂肪酸發(fā)生過(guò)氧化作用的產(chǎn)物,其含量多少是ROS含量和機(jī)體損傷程度的有效反映,也是組織細(xì)胞受自由基攻擊程度的反映[9]。SOD活力是機(jī)體氧自由基清除能力的間接反映,其和MDA相互配合檢測(cè),共同反映氧化應(yīng)激的程度[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn),IL-6和TNF-α于創(chuàng)傷早期即可表達(dá),是組織損傷最敏感的標(biāo)志物[11]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合麻醉可有效降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),有助于減少心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);能夠緩解機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)狀態(tài),使血壓、心率和平均動(dòng)脈壓維持在相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài),有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。聯(lián)合麻醉可有效降低拔管嗆咳、躁動(dòng)和寒顫發(fā)生率,自主呼吸和定向力能力恢復(fù)快,蘇醒室停留時(shí)間更短,有助于術(shù)后盡快恢復(fù)。觀察組T1和T2時(shí)TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組,表明聯(lián)合麻醉可有效降低機(jī)體炎性反應(yīng),保障手術(shù)的順利進(jìn)行。觀察組術(shù)畢后1 h、4 h、8 h和12 h VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組,表明聯(lián)合麻醉能夠顯著緩解術(shù)后疼痛,減輕病人痛苦,促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。觀察組術(shù)后總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,表明應(yīng)用單一阿片類鎮(zhèn)靜藥物發(fā)生不良反應(yīng)率較高,聯(lián)合麻醉可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生,提高安全性。

綜上所述,布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于腔鏡下子宮全切術(shù)圍手術(shù)期老年病人臨床效果較好,可有效抑制應(yīng)激反應(yīng),提高蘇醒期安全性,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),降低炎性反應(yīng),緩解疼痛,推薦臨床廣泛應(yīng)用。