李先如 高翔 藺志清

隨著現(xiàn)代化交通運(yùn)輸?shù)牟粩喟l(fā)展，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。相關(guān)研究指出，顱腦創(chuàng)傷越嚴(yán)重，患者昏迷時(shí)間越長，其新陳代謝就越紊亂，一般伴隨不同程度的應(yīng)激性高血糖；應(yīng)激性高血糖會(huì)增加患者并發(fā)癥發(fā)生率，損害器官功能，直接影響到患者的預(yù)后[2-3]。高血糖的主要治療藥物是胰島素，但是不同給藥方式的治療效果各異，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。筆者采用胰島素不同給藥方式對顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行應(yīng)激控制，并比較其應(yīng)用效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年12月至2017年1月本院收治的107例顱腦創(chuàng)傷患者為研究對象。在患者知情同意的情況下，采用隨機(jī)數(shù)字列表法分為兩組，即微量泵入組（靜脈微量泵泵入胰島素）54例和皮下注射組（間斷性皮下注射胰島素）53例。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）確診為顱腦創(chuàng)傷，且并發(fā)應(yīng)激性高血糖的患者；（2）積極配合治療者；（3）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜8分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有高血壓、高血糖等病史者；（2）人體重要臟器異?；驌p傷者；（3）對胰島素過敏者。微量泵入組男30例，女24例；年齡35～65（50.36±5.66）歲；雙側(cè)額顳部腦挫裂傷 23 例，單側(cè)額顳部腦挫裂傷31例；銳器傷5例，車禍30例，高處墜落19例。皮下注射組男28例，女25例；年齡36～64（50.45±5.67）歲；雙側(cè)額顳部腦挫裂傷24例，單側(cè)額顳部腦挫裂傷29例；銳器傷4例，車禍31例，高處墜落18例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核通過。

1.2 方法 所有患者接受常規(guī)手術(shù)治療，術(shù)后給予抗感染、改善臟器功能、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、平衡酸堿的治療以及基礎(chǔ)營養(yǎng)支持治療等。針對顱腦創(chuàng)傷進(jìn)行應(yīng)激控制，術(shù)后3d給予胰島素治療。

1.2.1 胰島素給藥方式 （1）皮下注射組：采用間斷性皮下注射胰島素。選擇上臂外側(cè)皮下脂肪層，對穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)每例患者血糖情況抽取相應(yīng)劑量胰島素（批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20160148，上海第一生化藥業(yè)有限公司）進(jìn)行皮下注射。對于血糖水平＜14mmol/L者，皮下注射胰島素4U，連續(xù)治療3d后檢測血糖水平，若降至正常則停止用藥；對于血糖水平14～16.5mmol/L者，皮下注射胰島素6U，若血糖水平降至正常則降低藥物劑量或停止用藥；對于血糖水平＞16.5mmol/L者，皮下注射胰島素8U，連續(xù)治療7d，若血糖水平降至正常則降低藥物劑量或停止用藥。（2）微量泵入組：采用靜脈微量泵泵入胰島素。入院后建立靜脈通道，利用注射器抽取胰島素（國藥準(zhǔn)字：H11020548，四環(huán)藥業(yè)股份有限公司）50U與49ml 0.9%氯化鈉注射液混合，制備成濃度為1U/ml的胰島素注射液。將注射器與一次性延伸輸液管相互連接，將連接管中的空氣排空，再將輸液管一段連接到微量注射泵的注射器槽中，完成靜脈通路搭建后調(diào)節(jié)微量注射泵速度（2ml/h）及泵入量（每天給予0.34U/kg），開始對患者進(jìn)行靜脈持續(xù)泵入胰島素。連續(xù)治療3d后檢測血糖水平，對于血糖水平＜14.0mmol/L者，快速推入2ml，速度2ml/h；對于血糖水平在14～16.5mmol/L者，快速推入4ml，速度2ml/h；對于血糖水平≥16.5mmol/L者，快速推入4ml，速度4ml/h；經(jīng)過7d連續(xù)治療后，若血糖水平降至正常則降低藥物劑量或停止用藥。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者胰島素用量、低血糖發(fā)生次數(shù)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，治療前后外周血多形核白細(xì)胞（PMN，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測）、TNF-α（采用雙抗體夾心ELISA法進(jìn)行檢測）水平以及GCS（內(nèi)容包括語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)、睜眼反應(yīng)等3個(gè)方面，總分15分，分值越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重[6]）、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分（內(nèi)容包括急性生理、年齡和慢性健康評(píng)分等3個(gè)方面，總分71分，分值越低表示器官功能障礙越輕）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胰島素用量、低血糖發(fā)生次數(shù)及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較 微量泵入組患者胰島素用量、低血糖發(fā)生次數(shù)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間均低于皮下注射組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者胰島素用量、低血糖發(fā)生次數(shù)及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

2.2 兩組患者機(jī)械通氣、入住ICU及住院時(shí)間比較 微量泵入組機(jī)械通氣、入住ICU及住院時(shí)間均短于皮下注射組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣、入住ICU及住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者治療前后PMN、TNF-α水平比較 治療前，兩組患者PMN、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者PMN水平均較治療前上升（均P＜0.05），微量泵入組低于皮下注射組（P＜0.05）；TNF-α 水平均較治療前下降（均P＜0.05），微量泵入組低于皮下注射組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后PMN、TNF-α水平比較

2.4 兩組患者治療前后GCS、APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前，兩組患者GCS、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者GCS均較治療前上升（均P＜0.05），微量泵入組高于皮下注射組（P＜0.05）；APACHEⅡ評(píng)分均較治療前下降（均P＜0.05），微量泵入組低于皮下注射組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后GCS、APACHEⅡ評(píng)分比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微量泵入組并發(fā)癥發(fā)生率低于皮下注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.33，P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

健康人體是通過神經(jīng)內(nèi)分泌、肝臟等調(diào)節(jié)血糖水平并使其維持在一定范圍內(nèi)[7]。但是當(dāng)人體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮，從而增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)激素等反向調(diào)節(jié)激素的分泌，最終引起機(jī)體胰島素分泌減少、機(jī)體血糖代謝紊亂，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象[8-9]。在高血糖狀態(tài)下，機(jī)體會(huì)因多種病理、生理效應(yīng)而受到損害，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險(xiǎn)增加，最終影響預(yù)后[10-12]。顱腦創(chuàng)傷是強(qiáng)烈的應(yīng)激源，創(chuàng)傷會(huì)提高腦組織對能量的需求，顱內(nèi)代謝加快，因此一般伴隨應(yīng)激性高血糖。在應(yīng)激性高血糖狀態(tài)下，腦組織功能需求得不到滿足而導(dǎo)致大腦在缺乏能量情況下進(jìn)行代謝，直接影響預(yù)后。因此，控制顱腦創(chuàng)傷患者的血糖水平，能有效減少感染、臟器功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[13-15]。

胰島素不僅能有效降低血糖；還能降低促炎細(xì)胞因子表達(dá)水平，提升抗感染細(xì)胞因子表達(dá)水平，共同恢復(fù)細(xì)胞因子的穩(wěn)定狀態(tài)[16]。相關(guān)研究表明，胰島素能提高內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成作用，從而抑制黏附分子-1的生成，起到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用[17]。對顱腦創(chuàng)傷并發(fā)應(yīng)激性高血糖的患者給予胰島素治療，能降低其血糖水平，減輕炎癥反應(yīng)，減少膿毒血癥的發(fā)生等，對降低患者病死率的風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用。采用胰島素治療應(yīng)激性高血糖得到了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可[18]。然而，關(guān)于胰島素給藥方式尚無統(tǒng)一的定論。目前，臨床上最為常用的給藥方式是靜脈微量泵泵入胰島素和間斷性皮下注射胰島素。有研究指出，皮下注射胰島素一般在0.5h內(nèi)起效，3h達(dá)到藥物濃度峰值，藥效持續(xù)時(shí)間為6～8h[19]。針對病情嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷患者，手術(shù)治療后一般會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、脫水等危急情況，此時(shí)皮下注射胰島素可能出現(xiàn)吸收不良、見效慢、治療效果差的狀況。胰島素的半衰期約為3.8h，多次注射胰島素可能造成藥物蓄積，待人體循環(huán)改善后，極有可能出現(xiàn)遲發(fā)性低血糖現(xiàn)象，從而引發(fā)神經(jīng)元變性或水腫等[20]。靜脈微量泵泵入胰島素則立即起效，一般給藥0.5h內(nèi)達(dá)到藥物濃度峰值，藥效持續(xù)時(shí)間為2h，能迅速、有效地控制應(yīng)激性高血糖[21-22]。同時(shí)，靜脈微量泵泵入胰島素能隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量，還能在恒定濃度的狀態(tài)下勻速泵入，有效避免低血糖的發(fā)生，它是一種相對安全、有效的血糖控制方案。

相關(guān)研究指出，在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下血PMN快速被活化，再通過黏附、吞噬、游走等一系列反應(yīng)參與局部炎癥反應(yīng)及急性期反應(yīng)[23]。但是PMN反應(yīng)釋放炎性物質(zhì)過多會(huì)使炎癥反應(yīng)過度，引起人體各器官發(fā)生病理性損傷[24]。TNF-α是炎癥反應(yīng)最初也是最關(guān)鍵的啟動(dòng)者，能激活人體中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞合成次級(jí)炎性介質(zhì)，從而加劇炎癥反應(yīng)[25]。本研究結(jié)果表明，與皮下注射組比較，微量泵入組胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)以及機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均較低，GCS較高，APACHEⅡ評(píng)分較低。這說明靜脈微量泵泵入胰島素治療能加快血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，縮短胰島素用量，有效減少低血糖發(fā)生次數(shù)，縮短機(jī)械通氣、入住ICU及住院時(shí)間，加快患者恢復(fù)。治療后，微量泵入組PMN、TNF-α水平均低于皮下注射組，說明靜脈微量泵泵入胰島素治療顱腦創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下炎癥反應(yīng)的效果更優(yōu)。此外，微量泵入組并發(fā)癥發(fā)生率低于皮下注射組，這可能與靜脈微量泵泵入胰島素能有效控制血糖處于達(dá)標(biāo)狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，與間斷性皮下注射胰島素比較，靜脈微量泵泵入胰島素對顱腦創(chuàng)傷患者的應(yīng)激控制良好，能有效減少胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間，能有效改善應(yīng)激性炎癥狀態(tài)，提高GCS，降低APACHEⅡ評(píng)分，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣。