黃彩紅 王小超

【摘要】 目的 研究來氟米特聯(lián)合羥氯喹治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者外周血中白細(xì)胞介素（IL）-17、IL-23、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）的表達(dá)及臨床意義。

方法 選取2015年10月～2017年10月確診的初診RA患者50例為觀察組，選取50例在門診體檢中心健康體檢者為健康對照組。所有患者均給予口服來氟米特聯(lián)合硫酸羥氯喹治療，觀察3個月。治療前1天及治療后第3個月收集患者血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測細(xì)胞因子IL-17、IL-23、TGF-β的表達(dá)水平，同時收集患者血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF），并記錄腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）等臨床資料。分析比較兩組間IL-17、IL-23、TGF-β表達(dá)水平的差異，研究來氟米特聯(lián)合羥氯喹治療RA患者前后免疫細(xì)胞因子的變化特點，探討其可能的作用機制。結(jié)果 RA患者外周血中IL-17、IL-23、TGF-β水平明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)治療3個月后，RA患者外周血IL-17、IL-23、TGF-β的表達(dá)水平與治療前相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。RA患者外周血中ESR、CRP、RF明顯高于健康對照組（P<0.05）；治療后其水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)與治療前比較明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 RA患者外周血IL-17、IL-23、TGF-β的表達(dá)水平高于正常人群，經(jīng)來氟米特聯(lián)合羥氯喹治療3個月后，其表達(dá)水平明顯下降，且臨床觀察指標(biāo)也明顯降低，提示來氟米特聯(lián)合羥氯喹治療可緩解RA的臨床癥狀，同時可降低IL-17、IL-23、TGF-β細(xì)胞因子的表達(dá)水平。

【關(guān)鍵詞】 來氟米特；羥氯喹；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；白細(xì)胞介素-17；白細(xì)胞介素-23；轉(zhuǎn)化生長因子β

中圖分類號： R593.22 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.005

【Abstract】 Objective To study the expression and clinical significance of leflunomide combined with hydroxychloroquine in peripheral blood interleukin-17 （IL-17），interleukin -23 （IL-23） and transforming growth factor β （TGF-β） in patients with rheumatoid arthritis（RA）.Methods 50 patients with newly diagnosed RA from October 2015 to October 2017 were selected as observation group，and 50 cases from the medical check-up center of our hospital were selected as control group.All patients were treated with leflunomide combined with hydroxychloroquine sulfate for 3 months.The serum levels of the patients were collected 1 day before treatment and at the third month after treatment.The expression levels of IL-17，IL-23 and TGF-β were detected by enzyme linked immunosorbent assay （ELISA）.Meanwhile，erythrocyte sedimentation rate （ESR），C-reactive protein （CRP） and rheumatoid factor （RF） of the patients were collected，and clinical data like swollen joint count （SJC） and tender joint count（TJC） were recorded.The expression levels of IL-17，IL-23 and TGF-β between the two groups were analyzed and compared，the changes of immune cytokines in RA patients before and after treatment with leflunomide combined with hydroxychloroquine were studied，and its possible mechanism action was explored.Results The levels of IL-17，IL-23 and TGF-β in peripheral blood of RA patients were significantly higher than those in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.After 3 months of treatment，the expression levels of IL-17，IL-23 and TGF-β in peripheral blood of RA patients were significantly lower than those before treatment，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The ESR，CRP and RF in peripheral blood of RA patients were significantly higher than those in the control group（P<0.05），and the above-mentioned levels of the patients were significantly lower after treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.The number of joint pain and joint swelling significantly reduced compared with those before treatment（P<0.05）.Conclusion The expression levels of IL-17，IL-23 and TGF-β in the peripheral blood of RA patients are higher than those of healthy people.After 3 months of treatment with leflunomide combined with hydroxychloroquine，the expression levels obviously decrease，and the clinical observation indexes also significantly decrease.These results suggest that leflunomide combined with hydroxychloroquine can relieve the clinical symptoms of RA and decrease the expression levels of IL-17，IL-23 and TGF-β cytokines.

【Key words】 leflunomide；hydroxychloroquine；RA；IL-17；IL-23；TGF-β

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）的主要臨床表現(xiàn)為對稱性侵蝕性多關(guān)節(jié)炎，為常見的慢性、全身性自身免疫病[1]。目前許多研究認(rèn)為，自身免疫反應(yīng)及眾多細(xì)胞和細(xì)胞因子在RA的發(fā)病過程中起著非常重要的作用。研究表明，白細(xì)胞介素（IL）-17、IL-23、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）與RA的發(fā)病密切相關(guān)[2～3]。研究證實，甲氨蝶呤被認(rèn)為是傳統(tǒng)有效的抗風(fēng)濕藥物之一，但由于其不良反應(yīng)多而常使患者被迫停藥，不能耐受，臨床上使用有一定的局限性。來氟米特（leflunomid，LEF）及羥氯喹（hydroxychloroquin，HCQ）是近年來我國新上市的新型免疫抑制劑，其用于治療RA的安全性相對于甲氨蝶呤要好，不良反應(yīng)少，已被廣泛用于RA等自身免疫性疾病。其在RA的療效研究備受關(guān)注，但對RA患者細(xì)胞因子的作用研究甚少，本研究通過采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測來氟米特聯(lián)合羥氯喹對RA患者治療前后IL-17、IL-23、TGF-β細(xì)胞因子水平變化及評估各項臨床試驗指標(biāo)的影響，為RA的治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年10月～2017年10月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診及住院治療的初診RA患者50例為觀察組，均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（ACR）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除患有心、肝、腎基礎(chǔ)疾病，惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、感染性疾病及合并有其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等患者。男16例，女34例，年齡19～66歲，平均（48.0±8.4）歲。病程2～96個月，中位病程30個月。選取在我院體檢中心體檢的健康者50例為健康對照組，其中男22例，女28例，年齡18～62歲，平均（44.6±10.4）歲。兩組的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者給予口服來氟米特片（亞邦藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20080420，10 mg×10片/盒）前3天50 mg，每天一次，之后為20 mg，每天一次，聯(lián)合硫酸羥氯喹片（上海上藥中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990263，0.1 g×14片/盒）0.2 g，每天兩次，觀察3個月。且前3個月內(nèi)未使用抗風(fēng)濕藥（DMARDs），在治療過程中可適當(dāng)加用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松≤10 mg/d）或非甾體解熱鎮(zhèn)痛（NSAIDs），觀察期間基本治療方案不變。收集健康者及患者治療前1天和治療后第3個月的外周血，分離血清，采用ELISA檢測免疫細(xì)胞因子IL-17、IL-23、TGF-β的表達(dá)水平，嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）及記錄腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組之間比較采用兩獨立樣本t檢驗，配對資料使用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 RA患者與健康對照組外周血中細(xì)胞因子水平比較

治療前RA患者外周血中IL-17、IL-23、TGF-β的表達(dá)水平與健康對照組相比顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療后RA患者外周血中IL-17、IL-23、TGF-β的水平與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 RA患者實驗室及臨床指標(biāo)變化情況

治療前RA組ESR、CRP、RF水平與對照組相比明顯升高（P<0.01）；治療后患者ESR、CRP、RF及關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)明顯下降（P<0.05），提示治療后病情有所緩解。見表2。

3 討論

RA是較為常見的全身自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為對稱性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)破壞，基本病理改變?yōu)榛ぴ鲋逞荇栊纬?，對關(guān)節(jié)和軟骨侵蝕破壞，最終致使關(guān)節(jié)強直、關(guān)節(jié)功能喪失及畸形，致殘率很高，對人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制尚不明確，較多的研究認(rèn)為是由多種因素共同作用的結(jié)果，如環(huán)境因素、遺傳易感因素、免疫功能失調(diào)等，其中T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)異常是其發(fā)病、發(fā)展的關(guān)鍵因素[5]。輔助性T細(xì)胞（Th）根據(jù)其產(chǎn)生細(xì)胞因子種類不同，分為4個亞群：Th1，Th2，Treg和Th17。目前許多研究認(rèn)為，Th17/Treg細(xì)胞及相關(guān)因子在RA的發(fā)病過程中起著非常重要的作用。Th17是近期研究發(fā)現(xiàn)的一種新型CD4+T細(xì)胞亞群，其特異性分泌IL-17而得名[6]，除了IL-17外，其還分泌其他細(xì)胞因子。近年來Th17及相關(guān)因子IL-17在RA的發(fā)生、發(fā)展中的作用備受關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)[7]，在RA患者關(guān)節(jié)液中IL-17表達(dá)增高，可能是其作用于骨及軟骨，并可以促進(jìn)滑膜血管增生和血管翳形成，從而誘發(fā)骨滑膜炎癥、骨和關(guān)節(jié)損傷。近年文獻(xiàn)報道[8～9]，IL-23是IL-17直接有力的調(diào)節(jié)因子，它由活化的樹突細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，主要在維持Th17細(xì)胞活化、分泌和記憶T細(xì)胞增殖方面發(fā)揮重要作用，且可以促進(jìn)Th17細(xì)胞產(chǎn)生IL-17。有學(xué)者在IL-23與RA相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，IL-23為一種促炎因子，可作為患者活動性參考指標(biāo)，且參與RA骨破壞機制[10]。TGF-β與IL-6在Th17的分化過程中起重要作用，IL-6與TGF-β同時存在可促進(jìn)Th17的分化，TGF-β單獨存在可促使T細(xì)胞向Treg分化[11]。TGF-β是一種雙向性、多效性的網(wǎng)絡(luò)性細(xì)胞因子，既可以促進(jìn)炎癥作用，又具有抑制炎癥活性作用。新近研究表明[12]，RA患者體內(nèi)TGF-β水平顯著降低，且活動期改變更顯著，認(rèn)為TGF-β在RA發(fā)病過程中主要發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)作用，抑制病變的進(jìn)展。而我們的前期課題組成員研究發(fā)現(xiàn)[13]，活動期RA患者血清TGF-β水平表達(dá)顯著高于健康者及RA非活動期患者，其在RA的發(fā)病中發(fā)揮正面的調(diào)控作用。本研究結(jié)果顯示活動期RA患者外周血中IL-17、IL-23、TGF-β表達(dá)水平明顯高于健康對照組，與上述研究一致，進(jìn)一步證實了這些細(xì)胞因子與RA的發(fā)病密切相關(guān)。

RF是IgG分子Fc片段上抗原表位的特異抗體，在RA中陽性率為60%～80%，約10%的正常人一樣可檢測到，RF在RA的診斷中有重要意義。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，可在炎癥、組織損傷、腫瘤或感染時由肝細(xì)胞產(chǎn)生，在早期有較高的表達(dá)。ESR加快一般在關(guān)節(jié)及鄰近組織的炎癥反應(yīng)發(fā)生，在一定程度上可反映病情活動及嚴(yán)重性，因此可用于觀察RA病情變化及治療效果。本實驗結(jié)果顯示，治療后患者上述指標(biāo)表達(dá)及臨床指標(biāo)如關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)明顯降低，由此推測來氟米特聯(lián)合羥氯喹治療RA可緩解患者病情。

由于RA患者早期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的破壞，未及時治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，致殘率高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，因此，早期診斷及早期治療至關(guān)重要。目前對于RA的治療主要為緩解癥狀、保護(hù)和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，抗風(fēng)濕類藥物聯(lián)合治療仍是目前主要治療方式，傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕治療副作用大，并未達(dá)到人們預(yù)期的效果，因此，探索安全、有效的聯(lián)合方案具有重要意義。甲氨蝶呤為傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥之一，其作用機制主要通過抑制二氫葉酸還原酶形成，影響核酸的形成而使細(xì)胞DNA合成障礙，從而抑制細(xì)胞生長，此外還有抗炎和抗免疫作用。國內(nèi)有學(xué)者研究表明[14～15]，甲氨蝶呤作為多年來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最基礎(chǔ)有效的改善病情藥物，但也是細(xì)胞毒性藥物，在體內(nèi)累積到一定劑量時可產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等，使得不少RA患者不能長期耐受。而來氟米特和羥氯喹是近年來我國新上市的新型免疫抑制劑，已被廣泛用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫性疾病的治療[16～17]。來氟米特主要是通過抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，阻礙DNA和RNA合成，抑制活化淋巴的生長，還可通過抑制酪酸激酶活化而影響淋巴細(xì)胞激活及增殖，是具有抗增殖活性的異唑類免疫調(diào)節(jié)劑。硫酸羥氯喹作為一種4-氨基喹啉類的抗瘧藥，其主要通過阻止炎癥細(xì)胞因子釋放白細(xì)胞介素及抑制抗原提呈細(xì)胞的功能，同時還可抑制溶酶體釋放，抑制吞噬細(xì)胞趨化及吞噬功能，抑制成纖維細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的增殖，從而減輕局部炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)癥狀，減少關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。近年來學(xué)者研究表明[18]，來氟米特和羥氯喹在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中不良反應(yīng)少、耐受性好。其在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察研究備受關(guān)注，但其對細(xì)胞因子水平的研究甚少，鑒于此本研究通過檢測來氟米特聯(lián)合羥氯喹對RA患者治療前后IL-17、IL-23、TGF-β的水平變化及評估各項臨床試驗指標(biāo)的影響，檢測結(jié)果顯示RA患者外周血中IL-23、IL-17、TGF-β水平顯著高于健康對照組，經(jīng)來氟米特聯(lián)合羥氯喹抗風(fēng)濕治療3個月后，其表達(dá)水平明顯下降，所以我們推測來氟米特及羥氯喹可降低RA患者IL-23、IL-17、TGF-β的表達(dá)水平，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療提供理論依據(jù)。

綜上所述，來氟米特聯(lián)合羥氯喹可改善RA患者的病情，可能通過降低RA患者IL-23、IL-17、TGF-β的表達(dá)水平，從而延緩RA疾病進(jìn)展。

參 考 文 獻(xiàn)

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