韋永剛 顏紅英 肖遠紅

(重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科，重慶 405400)

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，臨床表現為氣流受限且呈現進行性發(fā)展，病程長，老年人群發(fā)生率比較高[1-2]。全國每年因COPD急性加重死亡者達100萬例，COPD急性加重目前的防治任務比較重[3-4]。由于老年COPD急性加重患者機體長期處于缺氧與慢性炎癥狀態(tài)，防御機制受損，易導致免疫功能降低而出現肺部感染，嚴重影響患者的生存質量[5]。流行病學調查顯示老年COPD急性加重患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率為20.0%左右，并且在未來10年中，發(fā)病率率還將進一步增加[6-7]。并且由于糖皮質激素、抗菌藥物、機械通氣等在COPD急性加重 治療中的廣泛應用，病原菌對抗菌藥物的耐藥性逐漸增加，也增加了肺部感染的發(fā)病危險[8-10]。本文對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染的高危因素進行回顧性研究分析，進行了病原菌分布與藥敏分析，以期對老年COPD急性加重患者進行早期的干預和治療，最大限度地改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，2013年9月～2016年3月選擇在我院診治的老年COPD急性加重患者260例，納入標準：年齡≥60歲；符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年)中COPD急性加重診斷標準；肺部有癥狀能夠配合相關檢查，進一步治療的患者；無心、肝、腎等其他系統(tǒng)疾病史；近4周內未使用類固醇類藥物，近3 d未使用茶堿類、長效β2受體激動劑；近1個月無上呼吸道感染病史；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：非慢阻肺急性加重入院者；未遵醫(yī)囑治療者；直接由其他系統(tǒng)疾病引起死亡者；合并惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾??；合并嚴重肝、腎、心功能不全；妊娠與哺乳期婦女；精神疾病患者。

1.2 肺部感染判斷

取所有患者的清晨呼吸道深部新鮮痰，進行痰涂片培養(yǎng)，肺部感染判斷標準：痰培養(yǎng)致病菌數量≥105CFU/mL，且重復培養(yǎng)可見相同致病菌；胸部X線片顯示存在下呼吸道感染。使用細菌培養(yǎng)箱進行病原菌培養(yǎng)，采用API法進行病原菌鑒定，試劑盒購于法國梅里埃公司，質控菌株 (衛(wèi)生部臨檢中心)為銅綠假單胞菌 (ATCC25873)。并且對檢出的致病菌進行藥敏試驗，藥敏結果參照2004年美國臨床實驗室標準化協會 (CLSI)制定的標準進行判讀，使用的抗菌藥物包括慶大霉素、紅霉素、左氧氟沙星、頭孢他啶、美羅培南等。

1.3 調查內容

調查所有患者的人口統(tǒng)計資料、實驗室資料、住院期間的診療信息等，包括患者的性別、年齡、體重指數、吸煙史、病程、住院時間、紅細胞、白細胞動脈血液酸堿度、動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、動脈血二氧化碳分壓、第1秒用力呼氣容積 (FEV1)、用力肺活量 (FVC)、一秒率 (FEV1/FVC)、血鈉、血鉀、血糖、尿素、肌酐，合并疾病包括糖尿病、冠心病、高血壓、支氣管哮喘、消化道出血等。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結 果

2.1 感染情況

經過調查，260例老年COPD急性加重患者中共發(fā)現30例肺部感染，感染率為11.5%，我們把所有患者按照其肺部感染發(fā)生情況分為感染組 (n=30)和非感染組 (n=230)。

2.2 病原菌分布與藥敏分析

在感染組30例患者中，共檢出病原菌45株，其中革蘭陰性菌25株，革蘭陽性菌18株，念珠菌2株，排名前4位的病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌等 (見表1)。

在藥敏分析中，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對紅霉素、慶大霉素有比較高的耐藥率，而糞腸球菌、金黃色葡萄球菌對左氧氟沙星、美羅培南都比較高的耐藥率 (見表2)。

表1 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染的病原菌分布 (n)

Tab.1 Distribution of pathogens in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary infection (n)

病原菌株數構成比革蘭陰性菌-銅綠假單胞菌1226.7%肺炎克雷伯菌817.8%鮑曼不動桿菌36.7%其他24.4%革蘭陽性菌-糞腸球菌715.6%金黃色葡萄球菌613.3%其他511.1%念珠菌24.4%

表2 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染病原菌的耐藥率 (n)

Tab.2 Drug resistance rates of pathogens in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary infection (n)

抗菌藥物銅綠假單胞菌(n=12)肺炎克雷伯菌(n=8)糞腸球菌(n=7)金黃色葡萄球菌(n=6)慶大霉素9 (75.0%)6 (75.0%)2 (28.6%)3 (50.0%)紅霉素8 (66.7%)5 (62.5%)2 (28.6%)2 (33.3%)左氧氟沙星3 (25.0%)2 (25.0%)4 (57.1%)5 (83.3%)頭孢他啶1 (8.3%)0 (0.0%)1 (14.3%)1 (16.7%)美羅培南2 (16.7%)2 (25.0%)4 (57.1%)4 (66.7%)

2.3 單因素分析

單因素回歸分析發(fā)現，感染組與非感染患者的糖尿病史、吸煙、長期使用抗菌藥物、長期使用激素、長期臥床等比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表3。

2.4 危險因素分析

我們將上述5個因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示糖尿病史 (OR=10.593，P=0.000)、吸煙 (OR=6.194，P=0.008)、長期使用抗菌藥物 (OR=3.255，P=0.014)為導致肺部感染的高危因素 (P<0.05)。見表4。

表3 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染的的單因素分析 (n)

Tab.3 Single factor analysis of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary infection in elderly patients (n)

因素感染組(n=30)非感染組(n=230)χ2P糖尿病史19 (63.3%)42 (18.3%)4.233<0.05吸煙22 (3.3%)38 (17.3%)6.098<0.05長期使用抗菌藥物(≥7 d)24 (80.0%)71 (30.9%)3.981<0.05長期使用激素(≥7 d)16 (53.3%)31 (13.5%)4.822<0.05長期臥床(≥7 d)22 (73.3%)43 (18.7%)5.911<0.05

3 討 論

COPD急性加重是目前患病率最高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，社會經濟負擔重，特別是老年人群發(fā)生率及病死率均較高，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[11]。COPD急性加重主要累及肺臟，但也可引起全身的不良效應，可導致骨骼肌功能障礙、營養(yǎng)不良、體重下降,特別容易發(fā)生以支氣管黏膜水腫、炎癥、腺體分泌亢進為主要特征的肺部感染，嚴重影響其生活和生存質量[12]。本研究260例老年COPD急性加重患者中共發(fā)現30例肺部感染，感染率為11.5%；在感染組30例患者中，共檢出病原菌45株，其中革蘭陰性菌25株，革蘭陽性菌18株，念珠菌2株，排名前4位的病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌等。考慮其原因為COPD急性加重是一種慢性進展性疾病，患者機體抵抗力差，而其平均住院時間較長極易發(fā)生院內感染，故糞腸球菌等革蘭氏陰性菌檢出率高[13]。

肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌等為多重耐藥菌，已成為臨床上治療感染性疾病的難題；糞腸球菌、金黃色葡萄球菌的耐藥率也比較高[14]，且對于COPD急性加重患者來說，真菌感染率目前較低，但一旦并發(fā)真菌感染而難以控制，會嚴重危及患者生命。也表明在今后的治療中，應優(yōu)先選取二、三代頭孢菌素類等抗菌藥物，以取得較好的治療效果。當前臨床上COPD合并肺部真菌感染也比較常見，不過多為繼發(fā)或復合感染，因其診斷缺乏特異性，導致檢出率不高。真菌感染可導致患者的致死率增加，需要在正確選用抗真菌藥物基礎上，加強免疫支持治療。

表4 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染的多因素分析 (n)

Tab.4 Multivariate analysis of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary infection in elderly patients (n)

因素BSEWaldOR (95%CI)P糖尿病史-1.8620.52412.55610.593 (4.986-14.591)0.000吸煙-1.8110.6836.9826.194 (2.533-8.145)0.008長期使用抗菌藥物-1.4980.5616.0933.255 (2.093-4.781)0.014

本研究單因素回歸分析發(fā)現感染組與非感染患者的糖尿病史、吸煙、長期使用抗菌藥物、長期使用激素、長期臥床等比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)；多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示糖尿病史 (OR=10.593，P=0.000)、吸煙 (OR=6.194，P=0.008)、長期使用抗菌藥物 (OR=3.255，P=0.014)為導致肺部感染的高危因素 (P<0.05)。進一步闡述了老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染的危險因素，明確了長期使用抗菌藥物、吸煙對于預后的影響，這跟本地區(qū)群眾的生活行為習慣也有一定的相關性。從機制上分析，糖尿病史患者的血糖控制較差，而血糖的持續(xù)升高對單核細胞功能的影響較為明顯，使患者機體抵抗力下降甚至菌群失調，致使感染發(fā)生[15-16]。長期吸煙或吸入刺激性氣體可以刺激呼吸道的感覺神經末梢，導致呼吸道分泌物排除障礙，反射性引起腺體分泌黏液增多，使支氣管黏膜纖毛的凈化功能受損，使肺泡壁間隔的破壞和間質纖維化[17]；吸煙還能夠激活炎性細胞，引發(fā)氣道炎性反應，影響肺部的氣體交換[18]。長期使用抗菌藥物可導致患者腸道微生態(tài)平衡遭到破壞，逐漸出現一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，患者的易感程度迅速提高[19]。不過本研究對于具體的機制分析還有待深入，特別是患者的血液學檢測分析對于肺部感染的影響將在下一步研究中進行深入分析。

在預防肺部感染中，應嚴格遵守無菌原則，避免在各項侵入性治療中發(fā)生感染；加強營養(yǎng)支持，不過要避免飲食高糖食物；應用全面和高級別的抗菌藥物，并嚴格控制使用時間及劑量，避免相同抗菌藥物的長期預防性應用[20]；使用震動排痰等有效的排痰方法，促進呼吸功能的恢復，迅速改善患者通氣狀態(tài)。

綜上，老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺部感染比較常見，病原菌中主要為革蘭陰性菌，對多種抗菌藥物有耐藥性，發(fā)病高危因素主要為糖尿病、吸煙與長期使用抗菌藥物。