尤建華 莊汝潔

摘 要 目的：了解社區(qū)糖尿病患者自我注射胰島素技術現狀，分析影響胰島素注射技術的影響因素，為開展針對性的社區(qū)護理干預提供依據。方法：用自行設計的問卷（總分17分）對240例使用胰島素的糖尿病患者進行調查，其中男性115例，女性125例。年齡27～98歲，平均年齡（70±11.68）歲。糖尿病患病平均時長（13.88±8.61）年。使用胰島素平均時長（7.55±5.69）年。結果：患者自行注射胰島素技術得分為（10.67±3.62）分。針頭的更換、廢用針頭的處理、胰島素的儲藏、注射部位的選擇是患者胰島素注射技術的薄弱環(huán)節(jié)。受教育水平和是否接受過相關培訓指導是胰島素注射技術的影響因素。結論：社區(qū)糖尿病患者自行胰島素注射的技術欠規(guī)范，應發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生助理的作用，開展針對性的指導。

關鍵詞 糖尿病患者；胰島素；自我注射技術；影響因素

中圖分類號：R473.5 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）14-0037-04

Current situation of the technique of self-injection of insulin in diabetic patients in a community in Shanghai

YOU Jianhua， ZHUANG Rujie

（Nursing Department of Jiaxing Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200086， China）

ABSTRACT Objective： To understand the current status of self-injecting insulin technology in community diabetic patients and analyze the influencing factors of insulin injection technology to provide the evidence for developing targeted community nursing interventions. Methods： A self-designed questionnaire （total score of 17 points） was used to investigate 240 cases of diabetic patients with insulin. Among them， 115 were males， 125 were females， and their age was from 27 to 98 years， with an average age of （70±11.68） years. The average duration of diabetes was （13.88±8.61） years. The average duration of insulin use was （7.55±5.69） years. Results： The patients self-injection insulin technique score was （10.67±3.62） points. Replacement of needles， disposal of spent needles， storage of insulin and selection of injection sites were weak points in patientsinsulin injection technique. The level of education and whether or not to receive training related to injections were the influencing factors of insulin injection technology. Conclusion： The technique of self-administration of insulin in the community diabetic patients is not standardized， and the roles of community family doctor assistants should be brought into play to carry out the targeted guidance.

KEY WORDS diabetic patient； insulin； self-injection technology； influencing factor

我國糖尿病流行病學調查顯示，20歲以上人群的糖尿病患病率高達9.7%[1]。隨著患病人數的逐年遞增，注射胰島素的人口也不斷增加。在中國有61.53%的糖尿病患者在使用胰島素治療[2]。胰島素注射治療是實現血糖控制的重要手段，但不規(guī)范的注射技術不但會影響治療效果，而且會引起注射部位一系列的并發(fā)癥，給患者的治療產生負面作用。本研究旨在調查社區(qū)糖尿病患者自我注射胰島素技術的現狀及其影響因素，為進一步提高社區(qū)糖尿病管理水平提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

基于便利抽樣原則，選取2017年4—6月在上海嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的糖尿病患者為調查對象。納入標準：（1）被確診為糖尿病，且使用胰島素筆注射胰島素；（2）自愿參與調查。排除標準：認知障礙和無語言表達能力者。共選取糖尿病患者240例，其中男性115例，女性125例。年齡27～98歲，平均年齡（70±11.68）歲。糖尿病患病平均時長（13.88±8.61）年，使用胰島素平均時長（7.55±5.69）年。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

參照2011年出版的《中國糖尿病藥物注射技術指南》[3]和有關糖尿病患者胰島素自我注射存在問題的文獻報道自行設計調查表。調查內容為：（1）一般資料內容包括患者性別、年齡、患病時長、注射時長、受教育水平、職業(yè)、醫(yī)療費用支付形式、家庭人均月收入，是否接受過胰島素注射指導。（2）胰島素注射技術調查內容包括胰島素筆注射前的準備工作、胰島素筆注射技術和胰島素筆注射針頭的處置等3個維度，每個維度的總分分別為6分、9分和2分，共17個條目，總得分滿分為17分，答對1題計1分，答錯不計分，最終得分以答題正確率計算。選取30名患者間隔兩周后進行再測信度檢驗，測得調查表再測信度為0.817。由2名三級甲等醫(yī)院的內分泌科主任醫(yī)師和2名護理專家對問卷內容進行評定，內容效度指數為0.81。

1.2.2 調查方法

由1名糖尿病?？谱o士負責對門診就診和來糖尿病健康小屋咨詢的糖尿病患者進行調查，建檔的糖尿病患者由15名經過培訓的家庭醫(yī)生助理負責上門調查，回答完畢后當場回收調查表，保證調查表的真實性和完整性。本調查共發(fā)放調查表271份，回收有效調查表240份，有效率88%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者胰島素注射技術得分情況

240例糖尿病患者胰島素注射技術總的平均得分為（10.6±3.62）分，其中胰島素筆注射前準備工作的平均得分（4.44±1.63）分；胰島素筆注射技術的平均得分（5.58±1.35）分；胰島素筆注射針頭處置的平均得分（0.58±0.64）分。

240例患者中胰島素有4項注射技術的正確率不滿50%：胰島素的儲存及復溫，正確率為48.75%；胰島素筆注射后取下針頭呈備用狀態(tài)，正確率為49.17%；已用針頭的正確處置，正確率為9.17%，選擇部位的正確注射，正確率為20%。見表1。

2.2 影響患者胰島素注射技術得分的因素

不同年齡、職業(yè)、家庭月收入的患者之間胰島素注射技術得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。不同文化程度和是否接受過胰島素注射指導的患者之間胰島素注射技術得分差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表2。患病平均時長和使用胰島素平均時長均與注射技術得分無關，（r=0.063和r=0.032，P均>0.05）。

3 討論

在本次研究使用胰島素的糖尿病患者中，僅有48.75%的患者知道正確的胰島素儲存和復溫方法，這與《2014-2015年全球注射技術調研報告》結果相近[4]。我國大陸患者在這方面的行為要差于全球平均水平[4]?！吨袊悄虿∷幬镒⑸浼夹g指南》[3]中明確規(guī)定對已開封的胰島素可在室溫下保存。正在使用的胰島素若反復高溫和低溫變化會影響胰島素的效能。若氣溫超過28℃，胰島素筆芯應放于冰箱冷藏層，并于注射前30～60分鐘前從冰箱中取出，接近室溫時注射。如果胰島素從冰箱取出復溫時間過短，過低溫度的胰島素液體注射入皮下會加重患者的疼痛感。造成患者錯誤儲存和復溫胰島素可能的原因有：（1）醫(yī)護人員的宣教不到位，在指導患者注射時往往注重技巧，而忽略了胰島素儲存和復溫的意義；（2）因復溫等待時間較長，患者無耐心等待或者是忘記復溫。結果提示醫(yī)護人員需加強對糖尿病患者胰島素注射的宣教和指導，在準備工作內容中設置提醒環(huán)節(jié)。

《中國糖尿病藥物注射技指南》[3]明確提出，廢棄胰島素針頭應將針頭套上針帽后放入廢棄容器內再丟棄，任何情況下都不能將未處理的胰島素針頭丟入公共垃圾桶和垃圾場。隨意處理注射針頭會造成環(huán)境污染，疾病傳播，損傷和感染等嚴重危害[5]。本次調查中僅有9.17%的患者將針頭套上針帽后放入專用廢棄容器內再丟棄，提示患者缺乏對廢用銳器處理的正確認識，普遍存在將針頭視為生活垃圾隨意亂丟的現象，這與袁靜云[6]和藍穎茹[7]等人的調查結果相似。這問題可能與以下因素有關：（1）醫(yī)護人員在對自行注射患者進行健康教育時，忽略了對廢用針頭處置的講解。（2）目前我國頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》[8]和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》[9]是針對醫(yī)療機構，而對于家庭所產生的醫(yī)療廢物，目前在管理上仍是空白。結果提示可在社區(qū)發(fā)放廢用針頭專用收集器或設立廢用針頭的回收筒，從硬件上為患者提供執(zhí)行的便利。

《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》[11]中明確規(guī)定，人體適合皮下注射胰島素的部位有腹部、手臂、大腿和臀部。腹部注射范圍為肚臍兩側一個手掌寬的距離內注射，避免臍周5cm內注射；大腿注射范圍為大腿前側或外側面，避免大腿內側注射損傷大腿血管及神經。本次調查發(fā)現，能夠準確在所選部位正確注射的患者僅為20%，這與文獻報道的結果也基本一致[11]。在錯誤的部位進行注射會影響胰島素的吸收，不利于控制血糖，且還可引起注射部位疼痛、皮下硬結和脂肪萎縮，引起患者對注射的抵抗和恐懼，降低注射依從性。社區(qū)中大多糖尿病胰島素注射患者為老年人，為幫助其記憶，可指導患者制作人體注射圖表，每天在圖表上記錄具體的注射部位，方便在下次注射時進行對照。許多患者知道有四個部位可以進行胰島素注射，但基于操作便利性而選擇腹部和腿部注射，卻不知道不同注射部位對胰島素吸收的快慢有著直接影響。應開展針對性的健康教育講座，促進患者知曉不同胰島素類型和不同注射部位對胰島素的吸收速度存在的差異。對理解有困難的患者，可評估患者的具體用藥情況和血糖水平，針對性地為患者選擇合適的注射部位，不僅能提高胰島素的療效，還能降低低血糖發(fā)生的風險。

本次研究結果顯示，文化程度和是否接受過相關指導是影響患者自行注射胰島素技術的因素。文化程度越高，可能接受醫(yī)生的建議或醫(yī)學新理念越快，注射行為也越規(guī)范，這與文獻報道結果相似[11]。提示應加強對低文化程度患者教育，包括增加培訓次數、教育形式多樣化、教育內容由淺入深，反復講解注射技巧細節(jié)直至患者掌握。對新被確診的糖尿病患者應進行專案培訓[12]，住院期間由責任護士負責對患者進行培訓指導，患者出院后的延續(xù)培訓指導工作可由電話隨訪完成。在社區(qū)應由家庭醫(yī)生進行定期上門隨訪，對于新被確診的糖尿病患者應由糖尿病?？谱o士負責進行指導，由家庭醫(yī)生對注射技巧進行階段性評估。

參考文獻

[1] Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med， 2010， 362： 1090-1101.

[2] Guo XH， Yuan L， Lou QQ， et al. A nationwide survey of diabetes education， self-management and glycemic control in patients with type 2 diabetes in China[J]. Chin Med J （Engl）， 2012， 125（23）： 4175-4180.

[3] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國糖尿病藥物注射技術指南2011版[J].中華全科醫(yī)師雜志， 2012， 11（5）： 319-321.

[4] 張來軍， 關紅， 韓婷婷， 等. 自行注射胰島素患者注射技術現狀及其影響因素[J].中國護理管理， 2017， 17（4）： 480-485.

[5] 劉雙， 邱雪琴， 劉佩文， 等. 胰島素筆用針頭使用現狀調查[J]. 醫(yī)藥導報， 2016， 35（增刊）： 55-57.

[6] 袁靜云， 陳燦華. “限制性配量”聯(lián)合健康教育對門診糖尿病患者胰島素筆用針頭處置的作用[J]. 護理與康復， 2014， 13（11）： 1075-1076.

[7] 藍穎茹， 余桂芳， 顧曉燕， 等. 門診護理干預對2型糖尿病患者居家廢棄胰島素針頭處置的影響[J]. 護理學報， 2016， 23（19）： 51-53.

[8] 國務院令第380號. 醫(yī)療廢物管理條例[EB/OL].（2003-06-16）[2014-09-24]. https：//wenku.baidu.com/ view/07be7ed328ea81c758f57844.html， 2003-06-16/2014-09-24.

[9] 中華人民共和國衛(wèi)生部令第36號.醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法[EB/OL]. （2003-10-15）[2015-12-07]. https：// wenku.baidu.com/view/114430593b3567ec102d8a11. html.

[10] 紀立農， 陳莉民， 郭曉蕙， 等. 中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊（糖尿病分冊）2015年版[J]. 中國糖尿病雜志， 2015， 23（8）： 673-701.

[11] 蔣巧巧， 曾雯君， 劉燕. 社區(qū)糖尿病患者家庭胰島素注射技術影響因素分析[J]. 社區(qū)衛(wèi)生工作研究， 2013， 16（1）： 339-343.

[12] 陳慶鈴， 周佩如， 黃潔微， 等. 糖尿病患者自我注射胰島素專案改善方案實施方法[J]. 護理學雜志， 2017， 32（11）： 35-36.