金 玉，王 非

((1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院 腦病科，湖北 武漢 430000)

腦卒中是威脅人類健康的主要疾病之一，而肩痛又是其常見的并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)是上肢活動(dòng)的中心關(guān)節(jié)，長(zhǎng)期肩痛導(dǎo)致的功能障礙會(huì)使肩胛骨周圍肌群發(fā)生萎縮，進(jìn)而給上肢功能恢復(fù)帶來進(jìn)一步障礙。大量研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針對(duì)各類疼痛都有較滿意的臨床治療效果[1]。筆者于2015年12月～2016年12月采用腕踝針治療腦卒中后肩痛30例，并將其與普通針刺30例比較，取得了較理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60名患者均為武漢市中醫(yī)醫(yī)院的門診或住院部病例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。腕踝針組30例，其中男20例，女10例；年齡50歲～75歲，平均(60±7.73)歲；病程最短14 d，最長(zhǎng)65 d，平均(36.67±14.92) d；腦梗死22歲，腦出血8例。常規(guī)針刺組30例，其中男23例，女7例；年齡45歲～78歲，平均(57.83±7.98)歲；病程最短13 d，最長(zhǎng)70 d，平均(42.83±17.83) d；腦梗死25歲，腦出血5例。兩組別之間性別、年齡、病程、發(fā)病形式等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議發(fā)布的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]，并經(jīng)顱腦影像學(xué)證實(shí)為腦出血或者腦梗死患者；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]中中風(fēng)病的診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以肩痛為主訴，但無其他相關(guān)診療經(jīng)過；③意識(shí)清楚，能清楚表達(dá)疾病情況；④年齡≤80歲，無其他臟器相關(guān)嚴(yán)重疾病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②因其他病因?qū)е录缤吹幕颊?；③不能按?guī)定接受并完成治療的患者；④合并其他臟器相關(guān)嚴(yán)重疾病，血壓、血糖控制不良者及有精神病病史的患者。

2 治療方法

兩組患者均接受基礎(chǔ)疾病的常規(guī)處理，控制血壓、血糖、血脂，并行患肢功能康復(fù)訓(xùn)練及心理教育。

2.1 觀察組

取患側(cè)腕部上3、上4、上5。參考陸壽康主編的《刺法灸法學(xué)》中有關(guān)腕踝針法的操作要求：患者取坐位或臥位，針刺皮膚常規(guī)消毒后，以左手的拇指固定在進(jìn)針的下部并拉緊皮膚，右手拇指在下，食指、中指在上夾持針柄，平刺法快速刺入皮下，沿真皮進(jìn)入約35 mm，以針下松軟度為宜，不行針，每次留針30 min。每日針刺1次，10 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后休息1 d～2 d。連續(xù)治療3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

2.2 對(duì)照組

以局部取穴為主，輔以遠(yuǎn)端配穴：取患側(cè)阿是穴、肩髃、肩髎、肩前、肩貞；同側(cè)條口透承山；以上各穴常規(guī)消毒后以毫針針刺，取平補(bǔ)平瀉手法，每次留針30 min，中間每隔5 min行針1次，每日針刺1次，療程同觀察組。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 目測(cè)類比疼痛分度量表(VAS)

兩組患者治療前和治療3個(gè)療程后分別采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)進(jìn)行患肢疼痛程度評(píng)估，以0分～10分為界，越接近10分表示疼痛程度越重[4]。

3.1.2 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

兩組患者治療前和治療3個(gè)療程后分別采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表進(jìn)行患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，將分別對(duì)屈、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、指鼻試驗(yàn)等10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，分為33個(gè)小項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分0分～2分，上肢共計(jì)66分。

3.1.3 日常生活能力評(píng)分[5]

兩組患者治療前和治療3個(gè)療程后分別采用ADL評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)食、洗澡、穿衣、大小便、如廁、上下樓梯等10項(xiàng)日?；顒?dòng)的獨(dú)立程度進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)最大評(píng)分5分～15分，100分為滿分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

目前臨床尚無評(píng)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因疼痛為該病的主要不適，遂將患肩疼痛的程度、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活能力作為主要評(píng)定參考要點(diǎn)。治愈：肩部疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)完全自理；顯效：肩部輕度疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)大部分自理；有效：肩部疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)中、小部分自理；無效：肩部疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)、日常生活能力均無相對(duì)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 例

由表1可見，觀察組總有效率96.67 %，對(duì)照組為86.67 %，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(見表2)

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

由表2可見，兩組患者治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療前后評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且觀察組治療后評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4.3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較(見表3)

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較

由表3可見，兩組患者治療前Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療前后評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組治療后評(píng)分與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4.4 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較(見表4)

表4 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較

由表4可見，兩組患者治療前Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療前后評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組治療后評(píng)分與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討 論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后引起肩痛的病因較為復(fù)雜，從解剖而言，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于周圍肌群和韌帶的支持，軟癱期或痙攣期對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的破壞勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致肩肱節(jié)律改變 ，這種骨與骨之間運(yùn)動(dòng)配合的失常對(duì)肩周肌肉、肌腱、滑囊等軟組織造成的損傷將會(huì)導(dǎo)致不同程度的肩痛，所以“糾正節(jié)律失?！笔强祻?fù)訓(xùn)練的核心問題[7]。從中醫(yī)角度而言，肩痛屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中風(fēng)患者氣血運(yùn)行本身逆亂，復(fù)感風(fēng)寒濕邪痹阻關(guān)節(jié)肌肉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)不同程度受限，久病必?fù)p其氣傷及血，致氣血、經(jīng)脈運(yùn)行失暢，“不通則痛”。針灸、理療，配合患肢功能訓(xùn)練是臨床常用的治療手段。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針對(duì)諸多內(nèi)、外科疾病均有較良好的效果[8]，尤其對(duì)各種痛癥鎮(zhèn)痛效果明顯，故被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。

目前與臨床療效相比，外踝針的鎮(zhèn)痛機(jī)理研究相對(duì)滯后，其理論大體基于十二皮部、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、生物力學(xué)改變等方面。根據(jù)在體表的分區(qū)規(guī)律，腕踝針與十二皮部極為相似[1]，而十二經(jīng)脈位于我們所謂的“皮部”，故腕踝針可以看作是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的十二皮部，再者根據(jù)針刺位置與十二絡(luò)穴的相似性，依據(jù)“久病入絡(luò)”的理論，我們可以認(rèn)為，這種針刺方法可以通過刺激皮部而達(dá)到激發(fā)皮部及絡(luò)脈經(jīng)氣的目的，進(jìn)而調(diào)整臟腑及經(jīng)絡(luò)的陰陽(yáng)，從而達(dá)到即刻乃至持久的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

研究者發(fā)現(xiàn)，腕踝針能啟動(dòng)并調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)源性痛覺調(diào)控系統(tǒng)，促進(jìn)體內(nèi)β-內(nèi)啡肽等阿片肽類物質(zhì)的釋放并抑制P物質(zhì)合成，從而抑制痛覺信號(hào)的傳遞，并能促進(jìn)5-羥色胺等單胺類遞質(zhì)的合成和釋放，提高機(jī)體的疼痛閾值，依照這一直接、客觀的依據(jù)，就不難理解腕踝針的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9]。另有研究發(fā)現(xiàn)，持久的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能與體液調(diào)節(jié)以及其他各種調(diào)控系統(tǒng)的綜合效應(yīng)密切相關(guān)，針刺皮下所帶來的物理刺激會(huì)打擾周圍組織液本身的平衡狀態(tài)，這種應(yīng)激變化所引起的機(jī)械波會(huì)沿著傳導(dǎo)通路到達(dá)病灶周圍，提高組織的滲透性，加快離子通道的變化[10]，進(jìn)而改善患處局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)及水腫的吸收，從而有效地達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

本次研究雖然樣本數(shù)不算太多，但也可有力說明腕踝針是治療腦卒中后肩痛的有效方法，雖然針刺治療多為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，療效未能標(biāo)準(zhǔn)化，機(jī)理尚不完全清楚，但該操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)安全，值得進(jìn)一步研究推廣。