馬英超，劉津靈，王 巍

1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院超聲科，北京100144；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院超聲科，北京100048

淋巴結(jié)是體內(nèi)重要的周圍免疫器官之一，其中頸部淋巴結(jié)病變是臨床較為常見的疾病，主要在于頸部淋巴結(jié)引流較為豐富，占全身淋巴結(jié)的30%，炎性反應(yīng)、感染、結(jié)核及胸盆腹腔臟器的癌轉(zhuǎn)移與來自血液系統(tǒng)的淋巴瘤都可引起頸部淋巴結(jié)腫大，其中后兩者為惡性頸部淋巴結(jié)腫大的主要病因［1-3］。早期診斷與鑒別頸部淋巴結(jié)腫大有利于進(jìn)行疾病的早期診治，改善患者的預(yù)后［4］。與CT和MRI相比，超聲具有費(fèi)用低、無創(chuàng)及簡便等優(yōu)點(diǎn)，已成為頸部淋巴結(jié)腫大的常規(guī)檢查方法［5］。不過在常規(guī)超聲檢查中，淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均可表現(xiàn)為體積增大、淋巴門結(jié)構(gòu)消失及縱橫比＜2；彩色多普勒均可表現(xiàn)為正常淋巴門樣血流信號消失，為此鑒別診斷效果不佳［6］。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）為通過測量組織的楊氏模量值和彈性成像圖用以判斷疾病性質(zhì)的成像技術(shù)，其能獲得組織內(nèi)部的彈性分布的定量信息，以不同色彩反映組織的軟硬度［7-8］。當(dāng)前SWE已廣泛應(yīng)用于乳腺癌、肝纖維化及甲狀腺癌等疾病的診斷，也取得了比較好的效果［9-11］，但是在頸部淋巴結(jié)腫大中的應(yīng)用未見相關(guān)報(bào)道。本研究選擇2016年4月—2017年3月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院收治的頸部淋巴結(jié)腫大患者進(jìn)行SWE檢查，探討其對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與惡性淋巴瘤的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

采用回顧性、總結(jié)的研究方法，2016年4月—2017年3月，選擇在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院診治的疑似淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的頸部惡性淋巴結(jié)腫大的80例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床與影像學(xué)資料完整者；患者發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)后均未接受任何治療；能通過淋巴結(jié)活檢獲得病理組織學(xué)診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；臨床資料不全的患者；良性淋巴結(jié)腫大。入組患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 超聲方法

采用法國Supersonic公司的Aix Plorer實(shí)時(shí)SWE超聲診斷儀，線陣探頭頻率4～15 MHz?；颊呷?biāo)準(zhǔn)位，囑患者平靜呼吸以保證圖像質(zhì)量，顯露檢查部位，適當(dāng)施壓以獲取B型灰階超聲圖像，評估靶淋巴結(jié)的短徑、長徑等狀況，若為多發(fā)病灶處的腫大淋巴結(jié)，則評估最大淋巴結(jié)。激活SWE模式，將E成像取樣框放置在需要測量的淋巴結(jié)位置，觀察彩色編碼圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

SWE定量分析：應(yīng)用儀器自帶彈性模量Q-box測量，調(diào)節(jié)深度、聚焦，盡可能覆蓋病灶，將病灶最硬處囊括，獲得每幀圖像病灶的最大彈性模量值（E-max)、平均彈性模量值（E-mean），檢測3次取平均值為最終結(jié)果。

為了確保研究數(shù)據(jù)的真實(shí)性與可靠性，所有超聲檢查工作均由本科室兩名超聲醫(yī)師獨(dú)立完成與進(jìn)行判定，另由一名不知道超聲結(jié)果的病理科醫(yī)師進(jìn)行病理數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料對比

在80例患者中，病理診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者40例（轉(zhuǎn)移組，經(jīng)過臨床診斷，患者癥狀符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)），其中男性26例，女性14例；年齡最小32歲，最大77歲，平均年齡（48.93±4.46）歲。原發(fā)腫瘤：肺癌22例，乳腺癌15例，其他3例。病理診斷為惡性淋巴瘤患者40例（淋巴瘤組，經(jīng)超聲引導(dǎo)下腫大淋巴結(jié)穿刺活檢確診為惡性淋巴瘤），其中男性17例，女性23例；年齡最小20歲，最大78歲，平均年齡（48.84±4.51）歲。疾病類型包括非霍奇金淋巴瘤36例、霍奇金淋巴瘤4例。

2.2 常規(guī)超聲指標(biāo)對比

淋巴瘤組的淋巴結(jié)長徑、短徑顯著大于轉(zhuǎn)移組（P＜0.05），兩組長短徑比值對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.3 SWE指標(biāo)對比

轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)的彈性模量平均值與彈性模量最大值顯著高于淋巴瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2，圖1、2）。淋巴結(jié)的彈性模量平均值與彈性模量最大值越大，轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也越大。

表 1 兩組常規(guī)超聲指標(biāo)對比Tab. 1 Comparison of two conventional ultrasound indexes in the two groups(x±s)

表 2 兩組SWE指標(biāo)對比Tab. 2 Comparison of two groups of SWE indicators(kPa, x±s)

圖 1 乳腺癌淋巴結(jié)彈性模量值測量Fig. 1 Measurement of the modulus of elasticity of lymph nodes in breast cancer

圖 2 霍奇金淋巴瘤彈性模量值測量Fig. 2 Measurement of the modulus of elasticity of lymph nodes in Hodgkin's lymphoma

2.4 診斷效果

以彈性模量均值15.80 kPa為診斷界值時(shí)，靈敏度為95.3%，特異度為81.3%；以彈性模量最大值38.35 kPa為診斷界值時(shí)，靈敏度為85.0%，特異度為98.8%。ROC曲線分析顯示，應(yīng)用淋巴結(jié)彈性模量均值和最大值鑒別轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)和淋巴瘤淋巴結(jié)的AUC分別為0.945和0.952。

3 討 論

淋巴結(jié)由淋巴細(xì)胞集合而成，參與機(jī)體的免疫反應(yīng)，為體內(nèi)重要的免疫器官。臨床上有多種疾病均易導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，其中頸部淋巴結(jié)腫大的病變往往發(fā)生在疾病的早期，可以是其他疾病的局部改變，也可以是獨(dú)立性的淋巴結(jié)病變［12］。

惡性淋巴結(jié)腫大的常見病因包括淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，當(dāng)前我國惡性淋巴結(jié)腫大的發(fā)病率較高，且有逐年升高的趨勢［13］。由于病因的不同，淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在臨床上也具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，需要加強(qiáng)早期檢測與診斷。目前用于評價(jià)惡性淋巴結(jié)腫大的影像學(xué)技術(shù)有很多，其中超聲檢查具有快速、安全、高準(zhǔn)確性、易行性、無輻射危害、多功能顯像模式及高分辨率等多種優(yōu)點(diǎn)［14］。本研究顯示，淋巴瘤組的淋巴結(jié)長徑、短徑顯著大于轉(zhuǎn)移組（P＜0.05），兩組長短徑比值對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。也有研究表明，惡性淋巴結(jié)常表現(xiàn)為縱橫比＜2、淋巴門消失、組織回聲偏低且強(qiáng)弱不均及血流分布雜亂等，但做到鑒別淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)仍然比較困難。

彈性模量即楊氏模量，指的是組織受到外力作用進(jìn)行彈性變形的難易程度，當(dāng)其數(shù)值越大，即表明組織的硬度越大，不同組織間具有不同的彈性模量，淋巴結(jié)質(zhì)地越硬，彈性模量值越大。相反，淋巴結(jié)質(zhì)地越柔軟，彈性模量值越?。?5］。不同組織的彈性模量值差異顯著，利用這種顯著的差異可以對組織良惡性進(jìn)行更精確的鑒別診斷。不過傳統(tǒng)的超聲彈性成像是一種應(yīng)力式彈性成像，以紅黃藍(lán)等彩色差異顯示出不同的硬度分布。但是其在應(yīng)用中也存在某些不確定性，比如受人為主觀因素影響較大，應(yīng)用范圍局限，不能直觀、量化反映彈性值［16］。SWE技術(shù)是在二維圖像的基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)觀察組織彈性值的超聲技術(shù)，通過測定剪切波傳播速度直接計(jì)算組織的楊氏模量，組織硬度越大，楊氏模量值越大。SWE也可實(shí)時(shí)、定量、全面及客觀地反映病灶的病理狀態(tài)［17］。本研究顯示，轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)的彈性模量平均值與彈性模量最大值顯著高于淋巴瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的彈性模量值顯著高于淋巴瘤的彈性模量值。相關(guān)研究表明，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與惡性淋巴瘤的病理特點(diǎn)存在明顯差異，惡性淋巴瘤的病例特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞增生、浸潤，其幼稚細(xì)胞增生，這種腫瘤細(xì)胞大量破壞正常淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)，使淋巴結(jié)質(zhì)地柔軟，彈性模量值減??；而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的病理特點(diǎn)為腫瘤細(xì)胞浸潤淋巴管，進(jìn)入淋巴竇，進(jìn)而浸潤淋巴髓質(zhì)，新生血管大量產(chǎn)生，并可產(chǎn)生膠原化及鈣化等改變，使其質(zhì)地硬化，彈性模量值升高。也有研究認(rèn)為不同亞型的淋巴瘤內(nèi)部回聲無差異，淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)的稍高回聲為纖維組織帶，也是淋巴瘤間質(zhì)硬化的主要表現(xiàn)［18］。

臨床上淋巴瘤是淋巴造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)無痛性、進(jìn)行性腫大，孤立或散在于頸部、腋下及腹股溝等處，晚期可相互融合，引起局部壓迫癥狀［19］。在臨床超聲工作中，超聲鑒別淺表淋巴結(jié)的良惡性多相對容易，而對惡性淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別診斷有一定困難，而如何鑒別惡性淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有重要的臨床意義。SWE是近年最新的超聲彈性成像技術(shù)，它采用疊波成像技術(shù)，使得傳統(tǒng)超聲的縱波與剪切波的橫波實(shí)時(shí)同屏顯示，具有實(shí)時(shí)、全幅及全定量客觀地顯示組織的硬度信息等優(yōu)勢［20］。本研究中ROC曲線分析顯示，應(yīng)用淋巴結(jié)彈性模量均值和最大值鑒別轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)和淋巴瘤淋巴結(jié)的AUC分別為0.945和0.952，可見定量診斷技術(shù)對淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別優(yōu)勢明顯。

綜上所述，SWE在鑒別診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與淋巴瘤的準(zhǔn)確性較高，可給臨床醫(yī)師提供客觀、直觀的硬度信息，具有重要的臨床診斷價(jià)值。