張 迅，常 才，王銘河，李佳偉

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，占結(jié)直腸癌的60%～75%［1］，直腸癌患者早期以手術(shù)治療為主，中晚期患者術(shù)前可采用新輔助放化療，提高手術(shù)切除率、降低局部復(fù)發(fā)率。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前分期是指導(dǎo)直腸癌外科治療的前提條件［2］，而腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N分期)是評(píng)估術(shù)前分期的重要因素。直腸腔內(nèi)三維超聲（3D-transrectal ultrasound，3D-TRUS）技術(shù)自20世紀(jì)90年代進(jìn)入臨床實(shí)用階段［3］，該技術(shù)在了解全部直腸與直腸周圍組織和器官的關(guān)系方面更有價(jià)值，而且三維超聲圖像采集系統(tǒng)在評(píng)價(jià)和測(cè)量直腸壁的5層結(jié)構(gòu)及診斷腫瘤浸潤(rùn)深度上更精確，因而受到各國(guó)學(xué)者的重視。目前3D-TRUS被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前分期較準(zhǔn)確的檢查方法之一。本研究對(duì)59例直腸癌患者術(shù)前行3D-TRUS檢查并進(jìn)行分期，與術(shù)后病理分期結(jié)果對(duì)照，探討其分期價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2014年10月—2016年5月經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科臨床診斷的59例直腸癌患者納入本研究，其中男性30例，女性29例；年齡18～79歲，平均年齡58歲。所有患者都未行新輔助放化療，于術(shù)前1周行3D-TRUS檢查并進(jìn)行分期，均有詳細(xì)的手術(shù)病理資料。

1.2 儀器和方法

采用丹麥BK公司的Flex Focus 1202超聲掃描儀，直腸三維探頭頻率為8～15 Hz，有效長(zhǎng)度10 cm，可通過(guò)腸腔。患者在檢查前1 h將60 mL甘油注入直腸內(nèi)，盡量排盡糞便。探頭表面套扎1層避孕套，表面涂藕荷劑，患者左側(cè)臥位，肛指了解病變基本情況，再將探頭緩慢插入直腸內(nèi)，并通過(guò)病變部位，調(diào)節(jié)探頭深度，尋找病變的主體部位，注入0.9%NaCl溶液50～100 mL，進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常直腸壁呈同心環(huán)回聲，壁層結(jié)構(gòu)分為高低回聲交替的5層結(jié)構(gòu)，從內(nèi)到外分別是水囊與黏膜層界面、黏膜肌層、黏膜下層、直腸壁固有肌層和直腸周圍組織。直腸癌多呈境界不甚清楚的圓形或半圓形中低回聲圖像，對(duì)其浸潤(rùn)深度的判斷基于相應(yīng)回聲帶的斷裂。正常淋巴結(jié)一般在超聲檢查時(shí)不顯像。診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要參照以下指標(biāo)：① 淋巴結(jié)短軸大于5.0 mm；② 回聲密度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈低回聲改變，且回聲不均勻；③ 淋巴結(jié)呈圓形或卵圓形。

3D-TRUS分期標(biāo)準(zhǔn)（u用來(lái)表示超聲分期）：uTis為非浸潤(rùn)性病灶，腫瘤局限于黏膜層和黏膜肌層；uT1為腫瘤侵犯黏膜下層；uT2為侵犯固有肌層；uT3為侵犯直腸周圍脂肪；uT4為侵犯相鄰臟器；uN0為不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；uN1為伴有1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；uN2為伴有2個(gè)及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)算3D-TRUS對(duì)直腸癌T分期和N分期診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度。對(duì)3D-TRUS與病理分期之間的比較，采用kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理分期結(jié)果

59例直腸癌患者的術(shù)后病理分期結(jié)果顯示，pTis期14例(圖1)，pT1期11例（圖2），pT2期20例（圖3），pT3期14例（圖4，表1）。

圖 1 pTis期直腸癌Fig. 1 pTis rectal cancer

圖 2 pT1期直腸癌Fig. 2 pT1 rectal cancer

圖 3 pT2期直腸癌Fig. 3 pT2 rectal cancer

圖 4 pT3直腸癌Fig. 4 pT3 rectal cancer

表 159 例直腸3D-TRUS與病理T分期比較Tab. 1 Comparison of 3D-TRUS T staging with pathologic T staging of 59 cases of rectal cancer

2.2 3D-TRUS對(duì)直腸癌T分期診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度

59例直腸癌中，3D-TRUS診斷uTis期13例，uT1期7例，uT2期24例，uT3期15例。3D-TRUS對(duì)直腸癌T分期診斷的總準(zhǔn)確率為93.2%，對(duì)Tis期、T1期、T2期和T3期診斷的準(zhǔn)確率分別為94.9%、89.8%、89.8%和98.3%；對(duì)Tis期、T1期、T2期和T3期診斷的靈敏度分別為92.3%、85.7%、79.1%和93.3%；對(duì)Tis期、T1期、T2期和T3期診斷的特異度分別為95.7%、90.3%、97.1%和100.0%，與病理T分期的一致性較好（kappa=0.814，P＜0.005，表2）。

2.3 3D-TRUS對(duì)直腸癌N分期診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度

59例直腸癌患者3D-TRUS診斷uN0期47例，uNl-2期12例。3D-TRUS對(duì)直腸癌N分期診斷的總準(zhǔn)確率為76.3%，對(duì)N0期和N1-2期診斷的準(zhǔn)確率為均為76.3%；對(duì)N分期診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為40%、83.7%、33.3%和87.2%，與病理N分期的一致性較差（kappa=0.219，P＞0.05，表3）。

表 2 各期直腸癌診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值Tab. 2 Accuracy, sensitivity, speci fi city, positive predictive value and negative predictive value of 3D-TRUS T staging in rectal cancer(%)

表 359 例直腸3D超聲與病理N分期比較Tab. 3 Comparison of 3D-TRUS N staging with pathology N staging of 59 rectal cancers

3 討 論

近年來(lái)，中國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年升高，已經(jīng)逐漸躍居消化道腫瘤的第1位。直腸癌占結(jié)直腸癌的60%～75%［1］。直腸壁的浸潤(rùn)深度和直腸系膜淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移是判斷臨床分期及評(píng)估預(yù)后的重要內(nèi)容，同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)師決定治療方案也有一定的指導(dǎo)意義。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前分期，對(duì)手術(shù)方式的選擇及是否需要新輔助放化療有著重要的臨床價(jià)值。

3D-TRUS技術(shù)自20世紀(jì)90年代進(jìn)入臨床實(shí)用階段。該技術(shù)與二維超聲相比，具有更高的頻率，可以清晰地顯示直腸相鄰組織臟器之間的關(guān)系，還可取任意剖面，實(shí)時(shí)觀察，提供的信息更加客觀，重復(fù)性更好［4］。在直腸癌術(shù)前分期中，相比較傳統(tǒng)的二維超聲，直腸3D-TRUS在判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方面準(zhǔn)確率更高，為72%～95%［5-10］。本研究中，3D-TRUS對(duì)直腸癌浸潤(rùn)深度診斷的準(zhǔn)確率為93.2%，與之前的文獻(xiàn)報(bào)道一致。本組數(shù)據(jù)中，3D-TRUS判斷Tis期13個(gè)，最終病理12個(gè)是Tis期，1個(gè)是T1期，診斷的準(zhǔn)確率相對(duì)較高，達(dá)94.9%。這也是腔內(nèi)超聲的優(yōu)勢(shì)，尤其是3D超聲，具有較高的分辨率，可以清晰地看到增厚的第2層低回聲黏膜層及第3層黏膜下層的強(qiáng)回聲帶完整，另外Tis在超聲圖像上比較典型，大部分圖像呈低回聲伴無(wú)回聲的蜂窩狀結(jié)構(gòu)；有1例T1期的患者診斷為Tis原因在于腫瘤過(guò)大，壓迫到第3層的高回聲，從而造成第3層高回聲層斷裂的假象。當(dāng)出現(xiàn)第3層強(qiáng)回聲黏膜下層斷裂，而無(wú)固有肌層的改變，可診斷黏膜下浸潤(rùn)，本研究中3D-TRUS共診斷出7個(gè)pT1期，6個(gè)診斷正確，診斷準(zhǔn)確率較高。在直腸癌術(shù)前分期中，第4層低回聲肌層在直腸壁分層中具有重要作用，因?yàn)樵搶邮氰b別腫瘤是否浸潤(rùn)腸壁外的關(guān)鍵［11］，直接決定治療策略。一般認(rèn)為超過(guò)T2期的患者應(yīng)先進(jìn)行新輔助放化療，之后再進(jìn)行手術(shù)。這樣可以提高手術(shù)切除率，降低患者的局部復(fù)發(fā)率。肌層是靠近強(qiáng)回聲的黏膜下層的一薄層低回聲區(qū)，由于腫瘤也是低回聲，所以早期肌層受侵不易察覺(jué)［12］，判斷肌層是否受侵也是腔內(nèi)超聲診斷的一個(gè)難點(diǎn)，準(zhǔn)確率相對(duì)較低［13-15］。本研究中，3D-TRUS診斷T2期的準(zhǔn)確率為89.8%，在所有T分期中準(zhǔn)確率是最低的，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。如果最外層高回聲層出現(xiàn)斷裂，可判斷腫瘤侵犯直腸周圍脂肪，也就是T3期，該期也比較好判斷，本研究中，3D-TRUS診斷T3期的準(zhǔn)確率達(dá)98.3%。因?yàn)門3期的腫瘤一般比較大，而且很不規(guī)則，高回聲的斷裂也很明顯，但這些腫瘤中，有1例因?yàn)榘橛心c腔狹窄和腸管內(nèi)角度形成，使得超聲探頭很難接近腫瘤，從而看不到腫瘤的全貌，造成分期過(guò)低。

3D-TRUS對(duì)直腸腫瘤腸周轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確率比T分期低，為64.0%～87.3%［6，9-10，13，16-18］，目前尚無(wú)一項(xiàng)指標(biāo)可以用來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，從而影響3D-TRUS對(duì)淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確率。一般認(rèn)為，若淋巴結(jié)短軸＞5.0 mm，淋巴結(jié)呈低回聲改變且回聲不均勻，淋巴結(jié)呈圓形或卵圓形都應(yīng)考慮為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)［19］。本研究中，3D-TRUS診斷腫瘤周邊區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖然較為準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率達(dá)76.3%，但其靈敏度卻很低，只有40%，分析原因在于本組59例患者中，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的有49例，數(shù)據(jù)的偏移使得超聲在判斷腸周轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率仍然較高，達(dá)76.3%。3D-TRUS評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不及評(píng)估浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確，原因可能在于淋巴結(jié)的大小不能夠單獨(dú)判斷淋巴結(jié)是否受累，有研究發(fā)現(xiàn)，直徑≤5 mm的淋巴結(jié)45.4%～78.0%有轉(zhuǎn)移，這就使得依據(jù)淋巴結(jié)大小來(lái)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移更加困難［19-22］；另外當(dāng)淋巴結(jié)很小時(shí)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的外形和內(nèi)部回聲與正常淋巴結(jié)基本一致，很難區(qū)分。

總之，3D-TRUS因其可進(jìn)行三維掃描，分辨率高，在術(shù)前可對(duì)直腸癌浸潤(rùn)腸壁深度和侵及周圍組織臟器做出比較正確的診斷，有助于臨床醫(yī)師決定治療方案，而且具有操作簡(jiǎn)單、圖像清晰、準(zhǔn)確率高、安全經(jīng)濟(jì)和重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，因此用于術(shù)前直腸癌分期是一種很有價(jià)值的檢查方法，但由于本研究樣本量偏少，如何進(jìn)一步提高3D-TRUS對(duì)直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步研究。