岑 剛 欽丹萍 楊 強(qiáng) 汪 瑤 張春麗 余建法

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院1(310053) 浙江省中醫(yī)院消化內(nèi)科2 病理科3 胃腸外科4

病例：患者女，65歲，因“反復(fù)腹痛、腹脹2年余”于2016年6月1日收治入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹部隱痛不適，右上腹明顯，伴有腹脹、便秘，于外院行腹部CT檢查診斷為不全性腸梗阻，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，多次于多家醫(yī)院就診，但均未能明確病因。期間腫瘤指標(biāo)反復(fù)偏高，CEA 50～60 ng/mL，CA125 30～40 U/mL。此次因癥狀再發(fā)入院，患者既往于1997年因卵巢囊腫破裂行雙側(cè)卵巢摘除術(shù)，但具體病理診斷結(jié)果不詳。入院查體：體溫37 ℃，脈搏72次/min，呼吸19次/min，血壓106/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊吒共柯耘蚵?，腹壁不緊張，右側(cè)下腹部可促進(jìn)腫塊，有壓痛，無(wú)反跳痛，叩診濁音，濁音區(qū)不隨體位變化，其余查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：腫瘤標(biāo)記物CEA 51.5 ng/mL，CA125 39.60 U/mL。全腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查顯示第六組小腸聚集，腸壁略增厚伴異常強(qiáng)化，肝脾周圍積液，呈高張力，邊緣不規(guī)則(圖1)。小腸氣鋇造影提示第六組小腸梗阻?？紤]腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei, PMP)，為明確診治，行PET-CT檢查示右側(cè)盆底部分小腸聚集(第六組小腸)、部分腸壁增厚、鄰近囊實(shí)性灶伴放射性攝取增高，腹腔、盆腔積液，且腹膜上多發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)影。隨后行腹腔探查(圖2)，見(jiàn)回盲部和直腸后壁腫塊(6 cm×6 cm)，突破漿膜層；腹腔內(nèi)廣泛黏液樣腫瘤組織，術(shù)中冰凍切片病理診斷為PMP。予開腹手術(shù)治療，切除腫塊和相應(yīng)腹膜、周圍回腸，清掃根部脂肪淋巴組織。術(shù)后病理檢查示：①腹部腫塊：闌尾部分增粗，呈多囊狀，內(nèi)襯黏液柱狀上皮，可見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，已侵及漿膜外脂肪組織和周圍腸壁，形成黏液湖，大網(wǎng)膜、腸系膜脂肪組織可見(jiàn)假黏液瘤形成，腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移；②腹壁結(jié)節(jié)(圖3)：送檢組織大部分為黏液湖，由纖維結(jié)締組織分隔為分葉狀，內(nèi)見(jiàn)少量腺上皮漂浮于黏液中，上皮細(xì)胞分化良好，異型性小，免疫組化染色示CK7(-)和CK20(+)。術(shù)后病理診斷：①低級(jí)別PMP，結(jié)合臨床和免疫組化染色結(jié)果考慮來(lái)源于闌尾；②闌尾黏液性囊腺癌(低級(jí)別)?；颊哂谛g(shù)中和術(shù)后各予1次腹腔5-氟尿嘧啶溫?zé)峁嘧⒒?，恢?fù)良好。出院1年隨訪示患者癥狀穩(wěn)定，但最近一次復(fù)查見(jiàn)CEA 46.1 ng/mL。

A：第六組小腸聚集和異常強(qiáng)化，伴部分囊性變；B：肝臟周圍液體聚集，呈高張力，可見(jiàn)壓迫肝臟，肝臟表面不規(guī)則

圖1全腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查

討論：PMP是一種罕見(jiàn)的疾病，繼發(fā)于黏液上皮瘤的破裂，黏液性腫瘤細(xì)胞脫落后在腹腔內(nèi)增生并分泌黏蛋白，造成腹膜內(nèi)黏液性腫瘤和黏液的緩慢積累，積累的黏液促進(jìn)炎癥和纖維化的發(fā)生，繼而引發(fā)腸梗阻等致命并發(fā)癥。行腹部手術(shù)的患者中PMP發(fā)生率約為2/10 000[1]。PMP臨床無(wú)特異性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕，腹圍進(jìn)行性增大，無(wú)緩解性腹痛、腹脹以及腹部包塊的產(chǎn)生，體格檢查示腹部膨隆但缺乏“蛙腹”表現(xiàn)，叩診濁音區(qū)通常局限于病灶周圍，腹腔穿刺一般抽不出腹水。有研究指出，原發(fā)部位的腫瘤在破裂或穿孔后，腫瘤組織和黏蛋白可積累數(shù)月甚至數(shù)年后才引起癥狀[2]。疾病發(fā)展到后期往往會(huì)有腸梗阻表現(xiàn)，有統(tǒng)計(jì)表明女性PMP患者在常規(guī)婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊，而男性患者中約25%會(huì)出現(xiàn)腹股溝疝[3]。

PMP缺乏具體特異性表現(xiàn)，早期診斷相對(duì)困難，誤診率較高，絕大部分患者是在行腹腔探查時(shí)才明確診斷。CT是診斷PMP的主要影像學(xué)手段[2]，表現(xiàn)為部分腸段和腸系膜從周圍向原發(fā)灶位置聚集；肝臟和脾臟邊緣有液體積聚，但表現(xiàn)與腹水不同，具有高張力的特點(diǎn)，因此可見(jiàn)肝臟邊緣不規(guī)則的“扇形”特征。本例患者增強(qiáng)CT亦顯示腸段異常聚集，肝脾周圍積液伴肝脾邊緣不規(guī)則，反映了高張力液性區(qū)的特點(diǎn)。PET-CT檢查進(jìn)一步反映了腸段集聚的特點(diǎn)，同時(shí)顯示出了CT上不易顯示的腹膜結(jié)節(jié)。

PMP的實(shí)驗(yàn)室檢查亦缺乏相對(duì)特異的指標(biāo)，但CEA、CA19-9、CA125等腫瘤指標(biāo)的升高對(duì)其診斷具有較大的參考意義。目前相關(guān)研究[4]發(fā)現(xiàn)，近2/3的PMP患者會(huì)出現(xiàn)CEA、CA19-9、CA125等腫瘤指標(biāo)升高；同時(shí)術(shù)后CEA水平與患者預(yù)后密切相關(guān)[5]。本例PMP患者同時(shí)伴有低級(jí)別闌尾黏液腺癌，故CEA升高需考慮闌尾黏液腺癌的緣故，術(shù)后CEA降低但隨訪復(fù)查示CEA再次升高，說(shuō)明患者預(yù)后可能不佳。

PMP的明確診斷需通過(guò)腹部探查和病理檢查作出，腹部探查和術(shù)中可見(jiàn)大量膠凍樣黏液、被黏液包圍的原發(fā)腫塊，腹膜上散在多發(fā)結(jié)節(jié)或葡萄狀腫塊，其中大部分表面光滑有光澤。病理檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)充滿膠凍樣黏液物質(zhì)，黏液腺體結(jié)構(gòu)游離于大量黏液湖中，上皮細(xì)胞表現(xiàn)出不同的結(jié)構(gòu)、細(xì)胞非典型和有絲分裂活動(dòng)[6]。

PMP的發(fā)生始于原發(fā)部位黏液性上皮腫瘤的增殖并分泌黏液蛋白，擴(kuò)張最終破裂，隨后黏液性腫瘤在腹腔內(nèi)繼續(xù)增殖，并產(chǎn)生大量黏液，因此原發(fā)部位早期病變或既往黏液性腫瘤病史對(duì)于PMP的診斷具有重大意義。目前認(rèn)為PMP主要來(lái)源于闌尾，其次為卵巢和結(jié)腸，此外也可見(jiàn)畸胎瘤、臍尿管、子宮頸、胰腺等來(lái)源的PMP。約1/3～1/2的女性患者同時(shí)累及卵巢和闌尾，而通常卵巢病灶和闌尾病灶均來(lái)源于闌尾[7]。

PMP來(lái)源的確診手段主要包括手術(shù)對(duì)病灶部位的探查和免疫組化染色。一般卵巢來(lái)源的腫瘤免疫組化染色示CK7(+)和CK20(-)，而闌尾來(lái)源的腫瘤為CK7(-)和CK20(+)[8]。但據(jù)報(bào)道， 來(lái)自卵巢成熟囊性畸胎瘤破裂導(dǎo)致的PMP，其腹膜結(jié)節(jié)免疫組化染色可與闌尾來(lái)源相同[9]。本例患者腹膜結(jié)節(jié)的免疫組化染色示CK7(-)和CK20(+)，結(jié)合囊性擴(kuò)張的闌尾，符合PMP為闌尾起源。

回盲部腫塊被黏液包圍，腹膜內(nèi)散在假黏液瘤

鏡下表現(xiàn)為細(xì)胞外黏液湖，中間少量腺上皮，上皮細(xì)胞分化良好

回顧本例患者先前多次就診均未能及時(shí)獲得診斷，與臨床醫(yī)師對(duì)PMP臨床表現(xiàn)和CT表現(xiàn)形式的認(rèn)識(shí)不足相關(guān)。通過(guò)病例回顧并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕PMP的可能：長(zhǎng)期不明原因的腹痛，腹圍進(jìn)行性增大；CEA、CA125和CA19-9升高；CT檢查可見(jiàn)局部腸段異常聚集，肝脾周圍積液伴邊緣“扇形”樣改變，或在病灶周圍可見(jiàn)多發(fā)類似脂肪組織密度的結(jié)節(jié)；尤其有闌尾或卵巢囊腫病史。為避免漏診、誤診，PET-CT檢查對(duì)PMP的診斷尤其腹膜病灶是一種有效補(bǔ)充。